第十七章 腦栓塞的成因及預防
一、概述
腦栓塞是指因異常的固態、液態、氣態物體（被稱作栓子）沿血循環進入腦動脈係統，引起動脈管腔閉塞，導致該動脈供血區局部腦組織的壞死，臨**表現為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發生的局源性神經功能缺損症狀。該病占腦血管病的15-20％。最常見的栓子來源於心髒，約14-48％的風濕性心髒病病人發生腦栓塞；心肌梗塞、心內膜炎、心房纖顫、心髒手術時易誘發本病；非心源性栓子見於頸部動脈粥樣硬化斑脫落、外傷骨折或氣胸、潛水或高空飛行減壓不當、孕婦生產等。
臨床表現
1.起病極急，常在數秒鍾或很短時間症狀達高峰，少數呈階梯式進行性惡化。
2.部分病人有短暫意識模糊、頭痛、抽搐，較大動脈閉塞後數日內發生的繼發性腦水腫可使症狀惡化並導致意識障礙，嚴重腦水腫還可引起致命性的顱內結構移位元（腦疝）的危險。
3.神經係統局源症狀和體征發生突然。
4.大腦中動脈及其深穿支：最易受累，出現對側偏癱（程度嚴重）、偏側麻木（感覺喪失）、同向偏盲，主側半球（通常為左側）受累時可表現失語，非優勢半球受累時則發生失用症。
5.頸內動脈：可引起同側眼失明，其他症狀常常與大腦中動脈及其深穿支閉塞後出現的症狀體征難於鑒別。
6.大腦前動脈：不常見，一側可引起對側偏癱，（下肢重上肢輕）、強握反射及尿失禁。雙側受累時可引起情感淡漠、意識模糊，偶可出現緘默狀態及**性截癱。
7.大腦後動脈：可有同側偏盲、對側偏身感覺喪失、自發的丘腦性疼痛、或突然發生不自主的偏身抽搐症；優勢半球受累時可見失讀症。 8.椎－基底動脈：眩暈、複視、眼球運動麻痹、共濟失調、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進食吞咽困難、意識障礙甚至死亡。
二、診斷依據
主要依據
1.起病急；
2.有風濕性心髒病或頸部動脈重度粥樣硬化等栓子來源或/及身體其他部位（視網膜、腎、脾）栓塞的證據；
3.突然出現、很快達高峰的對側偏癱（程度嚴重）、偏側麻木（感覺喪失）、同向偏盲、失語、失用症、眩暈、複視、眼球運動麻痹、共濟失調、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進食吞咽困難、意識障礙等腦動脈閉塞性綜合症。
4.顱腦CT檢查陽性或符合血管分布的單或多部位腦組織低密度或顱腦核磁共振檢查見符合血管分布的缺血或水腫性病灶。
病史及症狀：多有心髒病史，或以往可有腦栓塞史，突然發病，無先兆，常見症狀為偏癱或單癱、癲癇發作、感覺障礙和失語，有時可迅速昏迷和出現急性顱內壓增高症狀。病史詢問應注意起病的急緩，主要症狀，有無類似發作病史及其它係統疾病史。
體檢發現：常有失語、偏癱或單癱、感覺障礙、昏迷等局灶性神經體征。依栓塞血管的不同，可出現其它局灶性神經係統體征和身體其它部位血管栓塞以及原發病的體征。
輔助檢查
1.體格檢查時要注意確定有無心髒疾病、高血壓、紅細胞增多症、感染等引起腦血管閉塞性疾病；詳細的神經係統檢查有助於閉塞血管的定位； 2.顱腦CT檢查以便確診並對梗塞部位、範圍作出準確判斷；於起病在24-48小時以內、CT檢查正常的病人可選擇顱腦核磁共振成像（MRI）檢查，其可較早地、更為準確的顯示腦梗塞及腦水腫的部位、範圍，並有助於腦梗塞的病因診斷； 3.正電子發射電子腦X線斷層掃描（ECT）、腦血管多普勒超聲波檢查以t解不同腦血管的血流情況及局部血管壁變化情況。顱腦核磁共振血管造影（MRA）和數位減影血管造影（DSA）有助於阻塞血管的定位診斷及病因診斷； 4.三大常規、肝腎功能檢查以便t解患者其他髒器的功能情況； 5.心電圖、超聲心動圖、血脂、血細菌培養、血液學檢查等以便病因診斷和治療。
鑒別：應注意與腦出血鑒別；昏迷者須排除可引起昏迷的其它全身性或顱內疾病；與其它原因所致的症狀性癲癇鑒別。
三、治療措施
治療原則
1.對心髒病、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等原發病的治療。 2.抗凝治療。 3.血管擴張劑。 4.降血脂、降低血粘度。 5.血管手術，切除血管內膜和硬化斑或血管擴張或支架成形術。 6.對症治療（腦水腫等）及合並症（感染等）的治療。
用藥原則：1.對心髒病、高血壓、動脈硬化要及時予以治療； 2.肝素靜脈滴注或新近報道應用的低分子肝素等抗凝可穩定進行性中風，對急性完全性中風無效，對高血壓病人因抗凝劑（尤其是肝素）引起出血的副作用應禁用。 3.對未用抗凝劑者，可使用阿司匹林、潘生丁、苯磺唑酮、力抗栓等藥物。 4.低分子右旋糖酐可幫助降低血粘度；血管擴張劑（硝苯比啶、煙酸等）及中藥根據具體病人慎用。可適當采用血液稀釋療法，防治腦水腫可選用速尿等對心功能影響較小的脫水劑。顱腦CT及腰穿排除出血性梗塞及感染性栓塞後,可采用抗凝治療法華令4-6mg/d首劑,維持量2-4mg/d及血小板聚集抑製劑潘生丁50mg 3次/d,。
原發病治療
1.糾正心衰，改善心功能；由心肌梗塞引起者，治療心肌梗塞； 2.感染性栓塞者應給予強有力的抗生素控製感染。
療效評價
1.治愈：意識清，血壓平穩，肢體運動、感覺及語言功能恢複好，能自理生活，可遺留輕度神經損害體征。 2.好轉：意識清，肢體及語言功能有不同程度改善。 3.未愈：意識及神經功能無改善。
四、預防常識
綜述
大多數病人、病人親友及部分醫務人員在對待該病的治療中，更多想到或期望的是有更好的藥物（實際上目前用於腦栓塞治療藥物的作用是十分有限的）使病人早日康複，而忽視了其他治療方麵，如：病人的飲食，由於相當數量的腦栓塞病人出現生活不能自理，甚至飲食不能（因吞咽困難），若不給予鼻飼（經鼻插一管到胃，經此管將食物直接注入胃內），病人的營養、身體內新陳代謝都會很快出現新的問題，如此，即使對腦栓塞本身的治療用藥再好，也難以收到好的治療效果。因此，應當把病人的生活護理、飲食、其他合並症的處理擺在首要的位置。腦栓塞本身的治療原則是要改善腦循環、防止再栓塞、消除腦水腫、保護腦功能。抗凝、溶栓等治療多僅在發病的早期有作用，因此更強調早期治療。皮下注射低分子肝素（副作用較小）等抗凝劑對早期的腦栓塞具有一定治療作用，因抗凝劑（尤其是肝素）引起出血的副作用，應用時應排除腦出血，並注意對患者血凝狀態進行監測。溶栓類藥物（如尿激酶、鏈激酶等）亦可能僅在早期發揮作用。用血管擴張劑及降血壓的藥物時，一定注意病人的血壓，此類藥物所致的血壓過低將會導致腦缺血的進一步加重，應十分注意。低分子右旋糖酐可幫助降低血粘度、甘露醇等高滲脫水劑可緩解腦水腫，但應用時要注意病人的心髒功能、腎功能情況，以免顧此失彼。對於已明確診斷為風濕性心瓣膜病、人工換瓣術後、冠心病伴心房纖顫、頸動脈等大動脈粥樣硬化等疾病者，應選擇性給予華法令、阿司匹林、潘生丁、苯磺唑酮、藻酸雙酯鈉、塞氯匹啶（ticlopidine）活血素等藥物長期服用可較有效地預防腦栓塞的發生和再發。有條件的心髒瓣膜病患者應盡早合適的心髒手術；初發心房纖顫患者應予及時治療；外傷骨折病人的搬運轉送應符合急救轉送要求。病情穩定後，在醫生的指導下盡早適度進行癱瘓肢體等神經功能缺損的康複鍛煉，樹立恢複生活自理的信心，配合醫療和康複工作，爭取早日恢複，由於神經功能損害後的恢複有其自然規律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢複快慢依腦損害的嚴重程度不同而異，大多數在病後兩周至半年內逐漸恢複，病人、家屬必須t解這些知識，從而樹立起戰勝疾病、恢複自我的耐心、信心和毅力。社會及家庭給予患者精神及生活的支持，更有利於患者的恢複及生活質量的提高。
多吃水果
腦栓塞吃什麽水果好
木瓜：含十七種以上氨基酸及多種營養元素，能軟化血管。
草莓： 富含維生素和果膠物質，防治動脈粥樣硬化，冠心病，腦溢血有很高臨床價值，對高血壓有一定功效。
獼猴桃：含十七種以上氨基酸、果膠、鞣酸、檸檬酸、黃酮類物質，含多種微量元素、維生素，尤其Vc和硒含量豐富，長期食用，可降血壓、血脂等症。
獼猴桃汁治療高血壓、心絞痛、心律不齊，預防缺血性腦血管病，腦動脈硬化。
杏： 食用杏仁對心髒有保護作用。
西瓜： 西瓜汁富含VA、B、C和蛋白質、葡萄糖、果糖、蔗糖酶、穀氨酸、瓜氨酸、精氨酸、蘋果酸、番茄色素、磷酸及鈣、鐵、粗纖維等，對高血壓有很好作用。
柿子： 柿葉含大量VC，具有降壓、保護心血管作用。
柿子中含維生素較一般水果高，對於心髒病、心梗、中風都大有益處。其含有一種酚類化合物，有預防動脈硬化，降低心血管疾病發生率。
柑橘： 在水果中，柑橘含抗氧化成分最高，可預防血栓形成。經常食用，可預防心血管疾病。
核桃： 生吃核桃與桂圓肉、山楂，能改善心髒功能。
石榴： 軟化血管。
棗： 輔助治療心髒病、高血壓，緩和動脈硬化。
蘋果： 每天食300g，血液中膽固醇水平即可下降，血管也不會硬化。
日常護理
1.飲食調節。低鹽 (日食不過5克 )、低動物脂肪、節製食量，忌食辛辣 ,多食蔬菜水果及豆製品等。
2.飲水充足。每日正常飲水量應達 2000- 2500毫升 ,對老年人來說 ,更要多飲水。
3.戒煙酒。做到不吸煙、少飲酒 ,勞逸結合 ,生活規律 ,忌飯後就睡 ,控製體重。
五、病症分類
腦血管被血流中所帶的栓子阻塞，而引起的急性腦血管病，叫做腦栓塞。由於栓子阻塞了腦血管造成血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，而出現相應的神經症狀。這種病可發生於任何年齡，但以40歲以下的青壯年多見。起病急驟，常於數秒鍾至2-3分鍾達到高峰。
腦栓塞的栓子種類很多，可有多種疾病所產生的栓子進入血液，阻塞血管而誘發。而心髒病是腦栓塞的最常見原因。風濕性心髒病二尖瓣狹窄，左心房擴大，心髒血流緩慢、淤滯，易使血液凝固和血栓形成。當血流不規則或心房纖顫時，這種附壁血栓容易脫落形成栓子，發生腦栓塞。細菌性心內膜炎由於內膜或內膜下病變，細菌常附著在內膜上繁殖，與血小板、紅細胞、血紅蛋白等集結成細菌性贅生物，脫落後隨血液進入顱內，也可發生腦栓塞。心肌梗塞時，心房和心室內膜可受到損傷，而受傷的內膜易發生附壁血栓，在心房纖顫等因素的作用下，血栓脫落形成栓子，也常造成腦栓塞。
另外，先天性心髒病、心髒粘液瘤、心髒手術等，也是造成心源性腦栓塞的原因。非心源性的栓子，較常見的是脂肪栓子和空氣栓子。當長骨骨折時，或因骨折手術，骨髓中的脂肪球進入血液，容易形成脂肪栓塞；而氣體栓子則常見於胸部、頸部開放性外傷及外科手術、人工氣胸、氣腹以及潛水員、飛行員不適當減壓，形成氮氣栓塞；另外，肺靜脈栓塞，腦靜脈栓塞也是造成非心源性腦栓塞的原因。有的腦栓塞查不到栓子來源，稱為來源不明性的腦栓塞.。常有失語、偏癱或單癱、感覺障礙、昏迷等局灶性神經體征。依栓塞血管的不同，可出現其它局灶性神經係統體征和身體其它部位血管栓塞以及原發病的體征。
六、治療方法
積極治療原發疾病，如遇心衰時應及時糾正。氣栓時取頭低臥位和高壓氧療法。對脂肪栓子可緩慢注射20%去氧膽酸納5－10毫升，每2小時1次。若為細菌性栓子可選用抗生素治療。其它療法如擴張血管、脫水、鎮靜、止痙、降壓等同胞血栓形成。
1、腸溶阿司匹林片50-100mg口服，1/日，
2、如患者診斷為房顫，需在凝血功能及血小板功能正常情況下給予抗凝治療，皮下注射低分子肝素或口服華法令，需定期監測凝血功能，
3、活血化瘀
4、腦保護治療
5、控製血壓，降壓需平穩，宜用長效製劑，降壓不宜過快，不宜忽高忽低，
6、加強功能鍛煉
7、理療
8、如血糖、血脂情況異常，可給予控製飲食及相應治療
嚴密觀察生命體征，如意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化。患者應平臥或頭低位，保證腦部供血充足。飲食富於營養，易於消化，以低鹽、低脂肪、低膽固醇為宜。保持大便通暢。做好皮膚護理，預防褥瘡，鼓勵並指導功能鍛煉。
腦栓塞與水蛭素
由於水蛭素不與Ⅱ型肝素相關血小板減少症抗體形成複合物，故與肝素不同，不會誘發血小板減少症。水蛭素不使其它凝血因子及血小板失活，便於腦血栓治療過程的監控。
其作用機製主要有：
①與凝血酶結合後，使凝血酶的蛋白酶解作用和與內皮細胞血栓調理素的結合作用受到抑製；
②使凝血酶誘導的血小板聚集和釋放功能受抑；
③使凝血酶刺激成纖維細胞增生和平滑肌細胞收縮等作用受抑製；
④使血栓形成中凝血酶作用於受損血管的收縮功能受到抑製,從而發揮良好的抗凝效果。水蛭素在體內無降解，以活性成分經腎髒排泄。水蛭素機體易接受，免疫性弱，不影響血小板、纖維蛋白原水平和血紅蛋白含量，不易通過血腦脊液屏障。通常條件下，水蛭素十分穩定，單純的溫度升高（100 ℃水浴）和pH值的改變不影響其活性，因此水蛭素治腦血栓的效果是公認的。