第一章 發燒的認識及治療
一、簡介
醫學術語,又稱發燒。由於致熱原的作用使體溫調定點上移而引起的調節性體溫升高（超過0.5℃）,稱為發熱。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素（時間、季節、環境、月經等）的影響。因此判定是否發熱，最好是和自己平時同樣條件下的體溫相比較。如不知自己原來的體溫，則腋窩體溫（檢測10分鍾）超過37.4℃可定為發熱。
引起發熱的原因很多，最常見的是感染（包括各種傳染病），其次是結締組織病（膠原病）、惡性腫瘤等。發熱對人體有利也有害。發熱時人體免疫功能明顯增強，這有利於清除病原體和促進疾病的痊愈?而且發熱也是疾病的一個標誌，因此，體溫不太高時不必用退熱藥。但如體溫超過40℃（小兒超過39℃）則可能引起驚厥、昏迷，甚至嚴重後遺症，故應及時應用退熱藥及鎮靜藥（特別是小兒）。
二、臨床意義
【熱型及臨床意義】發熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫數值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(形狀)稱為熱型(fever-type)。不同的病因所致發熱的熱型也常不同。臨**常見的熱型有以下幾種。
1．稽留熱(contimledfever) 是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數天或數周，24h內體溫波動範圍不超過1℃。常見於大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。
2．弛張熱(remittentfever) 又稱敗血症熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內波動範圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見於敗血症、風濕熱、重症肺結核及化膿性炎等。
3．間歇熱(intermittentfever) 體溫驟升達高峰後持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反複交替出現。常見於瘧疾、急性。腎盂腎炎等。
4．波狀熱(undulant fever) 體溫逐漸上升達39℃或以上，數天後又逐漸下降至正常水平，持續數天後又逐漸升高，如此反複多次。常見於布氏杆菌病。
5．回歸熱(recurrentfever’) 體溫急劇上升至39DC或以上，持續數天後又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續若幹天後規律**替一次。可見於回歸熱、霍奇金(Hodgk斷)病等。
6．不規則熱(irregularfever) 發熱的體溫曲線無一定規律，可見於結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。
不同的發熱性疾病各具有相應的熱型，根據熱型的不同有助於發熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由於抗生素的廣泛應用，及時控製了感染，或因解熱藥或糖皮質激素的
應用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規則熱型；②熱型也與個體反應的強弱
有關，如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發熱，而不具備肺炎的典型熱型。
證名。體溫高出正常標準，或自有身熱不適的感覺。發熱原因，分為外感、內傷兩類。外感發熱，因感受六**之邪及疫癘之氣所致；內傷發熱，多由飲食勞倦或七情變化，導致陰陽失調，氣血虛衰所致。外感發熱多實，見於感冒、傷寒、溫病、瘟疫等病證；內傷多虛，有陰虛發熱、陽虛發熱、血虛發熱、氣虛發熱、虛勞發熱、陽浮發熱、失血發熱等。發熱類型，有壯熱、微熱、惡熱、發熱惡寒、往來寒熱、潮熱、五心煩熱、暴熱等。以發熱時間分，有平旦熱、晝熱、日晡發熱、夜熱等。以發熱部位分，有肌熱、腠理熱、肩上熱、背熱、肘熱、尺膚熱、手心熱、手背熱、足熱、四肢熱等。又有瘀積發熱、食積發熱、飲酒發熱、瘀血發熱、病後遺熱等。
發熱是指致熱原直接作用於體溫調節中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常範圍的情形。
正常人體溫一般為36～37℃，成年人清晨安靜狀態下的口腔體溫在36．3～37．2℃；肛門內體溫36．5～37．7℃；腋窩體溫36～37℃。
按體溫狀況，發熱分為：低熱：37．4～38℃；中等度熱：38．1～39℃：高熱：39．1～41℃；超高熱：41℃以上。
三、原因
發熱是由於發熱激活物作用於機體，進而導致內生致熱原（EP）的產生並入腦作用於體溫調節中樞，更進而導致發熱中樞介質的釋放繼而引起調定點的改變，最終引起發熱。常見的發熱激活物有來自體外的外致熱原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體內的：抗原抗體複合物、類固醇等。內生致熱原（EP）來自體內的產EP細胞，其種類主要有：白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、幹擾素（IFN）、白細胞介素-6（IL-6）等。EP作用於位於POAH的體溫調節中樞，致使正、負調節介質的產生。後者可引起調定點的改變並最終導致發熱的產生。
發熱本身不是疾病，而是一種症狀。其實，它是體內抵抗感染的機製之一。發燒甚至可能有它的用途：縮短疾病時間、增強抗生素的效果、使感染較不具傳染性。這些能力應可以抵消發燒時所經曆的不舒服。
不明原因發熱(Fever of Unknown Origin,FUO)的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。發熱本身可由多類疾病,如感染、腫瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,無法明確歸類。過去這類患者通常由內科醫師診治,在大多數分科較細的醫院則主要由呼吸內科醫師接診。目前很多醫院開設了感染科,並把FUO歸於感染科診治,這種專科化管理是一種進步,可以提高診治水平。FUO有準確的定義,其包含3個要點:①發熱時間持續≥3周;②體溫多次38.3℃;③經≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查後仍不能確診。可見,雖然FUO本身是症狀診斷,不是疾病診斷,但診斷要求卻十分嚴格。
四、發生機製
在正常情況下，人體的產熱和散熱保持動態平衡。由於各種原因導致產熱增加或散熱減少，則出現發熱。
發熱的機製：是下丘腦前部對炎症介質所產生的反應。刺激體溫調定點升高的介質有白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和幹擾訴-γ （IFN-γ ）。當各種病原體入侵和其他炎症刺激時，單核細胞和巨噬細胞釋放上述細胞因子。它們作用於視交叉附近的視周器，激活磷脂酶A2（PLA2），通過環氧酶（COX）途徑，產生高水平的前列腺素E2（PGE2）。PGE2是一種小分子，能透過血腦屏障，刺激下丘腦前部和腦幹負責體溫調節的神經元。
1．致熱源性發熱致熱源包括外源性和內源性兩大類。
(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生物病原體及其產物，如細菌、病毒、真菌及支原體等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體複合物；④某些類固醇物質，特別是腎上腺皮質激素的代謝產物原膽烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質，特別是細菌內毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用於體溫調節中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞係統，使其產生並釋放內源性致熱源，通過下述機製引起發熱。
(2)內源性致熱源(endogenouspyrogen)：又稱白細胞致熱源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1)、腫瘤壞死因子(TNF)和幹擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用於體溫調節中樞的體溫調定點(setpoint)，使調定點(溫閾)上升，體溫調節中樞必須對體溫加以重新調節發出衝動，並通過垂體內分泌因素使代謝增加或通過運動神經使骨骼肌陣縮(臨床表現為寒戰)，使產熱增多；另一方麵可通過交感神經使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調節作用使產熱大於散熱，體溫升高引起發熱。
2．非致熱源性發熱 常見於以下幾種情況：
(1)體溫調節中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎症等。
(2)引起產熱過多的疾病：如癲癇持續狀態、甲狀腺功能亢進症等。
(3)引起散熱減少的疾病：如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。
五、臨床分類
急性發熱
（一）感染性發熱
1呼吸道病毒性感染 本組疾病占急性呼吸道疾病的70%－80%。由鼻病毒、流感病毒後流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點為多種表現。上呼吸道感染症狀大多較輕而細支氣管炎和肺炎的症狀較重。診斷主要依據臨床表現、白細胞計數和X線檢查及對抗生素的治療反應等近年由於診斷技術的進展，可用免疫熒光法和酶聯免疫吸附試驗（ELISA）快速診斷方法可確定病原。常見有流行性感冒；普通感冒；腺咽結膜熱；皰疹性咽峽炎；細支氣管炎；肺炎等。須與呼吸道細菌性感染鑒別。
2嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS）該病於2002年11月首發在我國廣東省，是一種由冠狀病毒引起的以發熱呼吸道症狀為主要表現的具有明顯傳染性的肺炎，重症患者易迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡。對於有SARS流行病學依據有發熱、呼吸道症狀和肺部體征，並有肺部X線CT等異常影像改變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS冠狀病毒RNA（SARS COV RNA）檢測陽性，或血清 SARS COV抗體陽轉或抗體滴度4倍及以上增高，則可確定診斷。SARS COV分離是確立病原學診斷的“金標準”但其分離隻允許在防護嚴密的p3實驗室進行，且體外細胞培養分離方法複雜且煩瑣，不適合臨床實驗室作為診斷的手段具備以下三項中的任何一項，均可診斷為重症SARS：①呼吸困難，成人休息狀態下呼吸頻率≥30次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或病灶總麵積在正位胸片上占雙肺總麵積的1/3以上；48h內病灶麵積增大50%且在正位胸片上占雙肺總麵積的1/4以上。②出現明顯的低氧血症，氧合指數10%）嗜異性凝集試驗1：64陽性，抗EBV IgM陽性，可明確診斷
5流行性乙型腦炎 有嚴格季節性，絕大多數病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，近年成人和老年人發病率較前增高可能與兒童普遍接受預防接種有關。特點為起病急、高熱意識障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結合流行季節，一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進行診斷
6急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現畏寒發熱，伴有上呼吸道感染症狀，類似流行性感冒易於誤診。但特點是具有明顯消化道症狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、厭油腹脹。肝區痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。
7斑疹傷寒 輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發熱疾病鑒別。主要表現是起病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病後3－5 d出現皮疹等。變形杆菌OX凝集試驗汝斐試驗）歹D1@或恢複期較早期滴度上升4倍以上可確診。
8急性局灶性細菌性感染 此類疾病共同特點是高熱、畏寒或寒戰，伴有定位性症狀o）急性腎孟腎炎：常見於生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立診斷，病原學診斷有待細菌培養證實症狀嚴重者，應注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時進行B型超聲或CT檢查。必要時腎區診斷性穿刺可明確診斷。⑤）急性膽道感染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區有明顯壓痛有助診斷。o）細菌性肝膿腫。k）腳下膿腫：通常並發於腹腔手術後或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術後。當出現寒戰、高熱白細胞增高，又未找到其他感染灶時，應想到此病以右側多見，患側上腹部有顯著的搏動性疼痛，在深呼吸或轉位時加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發現患側隔肌上升且活動受限，反應性胸膜炎等及時進行B超、CT或核磁共振（]ytl）等檢查可早期明確診斷。腹腔內膿腫可位於隔下結腸旁、闌尾周圍、腹膜後等部位形成包裹性膿腫。
9敗血症 在患有原發性感染灶，出現全身性膿毒血症症狀，並有多發性遷徙性膿腫時有助於診斷應警惕的是原發感染灶可很輕微或已愈合。故當遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒或寒戰出汗，全身中毒症狀重，白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發現，無特殊症狀體征，應考慮到本病及時做血培養，找感染灶與遷徙性病灶（肺、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見，次為大腸杆菌及其他腸道革蘭陰性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌。
（1）金黃色葡萄球菌敗血症：有原發皮膚感染（如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫），後出現毒血症症狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發現感染灶或以某一髒器受損症狀為主，診斷較難。及時做血培養及骨髓培養可明確診斷既往認為以凝固酶陽性為判斷葡萄球菌致病性的依據，血培養表皮葡萄球菌陽性（凝固酶陰性）多為汙染。近年報告該菌可引起免疫缺陷者院內感染（如傷口感染，插管感染及敗血症）。考慮本病的條件是：必須血培養2次以上陽性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床症狀在用適當抗生素治療後病情好轉
（2）大腸杆菌敗血症：常見於肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術後、尿道手術後（包括導尿）特點為雙峰熱、高熱伴相對緩脈，早期出現休克（約l/4－1/2患者）且持續時間較長大多數白細胞增高，少數可正常或減少（但中性粒細胞高）。遷徙性病灶少見。
（3）厭氧菌敗血症：致病菌主為脆弱樣杆菌次為厭氧鏈球菌產氣莢膜杆菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點是黃疽發生率較高（10%－40%）可能與其內毒素直接損害肝髒，和（或）產氣莢膜杆菌a毒素的溶血作用有關；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以產氣莢膜杆菌顯著）；分泌物有特殊腐敗臭味；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內膜骨關節等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭。
（4）真菌性敗血症：常見有白色念珠菌（占大多數）曲菌、毛黴菌等。一般發生於原有嚴重疾病後期長期用皮質激素或廣譜抗生素的過程中。床表現較細菌性敗血症輕。無發熱或低熱常為原發病症狀掩蓋進展較慢。血培養可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養可獲相同真菌生長
（5）少見的敗血症：如摩拉菌敗血症常見於免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關鍵是對摩拉菌的鑒定。不動杆菌敗血症多見於老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌症者最易發生院內感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫護人員的手。紫色杆菌敗血症，致病菌為革蘭陰性杆菌為唯一產生紫色素的杆菌。可通過皮膚破損、胃腸道呼吸道進入體內。局部可出現淋巴結炎、蜂窩組織炎迅速發展為敗血症，可伴有遷徙性膿腫，主靠細菌學檢查確診
長期高熱
（一）感染性疾病
1結核病 以發熱起病者有急性血行播散型肺結核、結核性腦膜炎、浸潤型肺結核等原因不明的長期發熱，如白細胞計數正常或輕度增高，甚至減少者應考慮到結核病。原發病變大多在肺部，及時做X線檢查以助診斷
急性血行播散型肺結核（急性粟粒型結核）多見青少年兒童，尤其未接種過卡介苗者發生機會更多。近年也見到老年患者及患過原發感染後的成人特點是起病急，高熱呈稽留熱或弛張熱，持續數周數月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發紺等。嬰幼兒及老年人症狀常不典型。患者多表現衰弱有些病例有皮疹（結核疹），胸部檢查常無陽性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周內）難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常，結核菌素試驗也可陰性（約50%），尤其老年及體質差者多為陰性痰結核杆菌（聚合酶鏈反應，PCR）及血結核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發現脈絡膜上栗粒結節或結節性脈絡膜炎有利於早期診斷。
2傷寒副傷寒 以夏秋季多見，遇持續性發熱1周以上者，應注意傷寒的可能近年傷寒不斷發生變化，由輕症化、非典型化轉變為病情重熱程長、並發症多、耐氯黴素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養或骨髓培養陽性是確診的依據。肥達反應可供參考。
3細菌性心內膜炎 凡敗血症（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過程中突然出現心髒器質性雜音或原有雜音改變，或不斷出現瘀斑或栓塞現象，應考慮到本病可能大多數原有先天性心髒病（室間隔缺損、動脈導管未閉等）或風濕性心髒瓣膜病史，少數偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴重齒齦感染、泌尿道手術史出現持續發熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點、心髒雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養有致病菌生長，超聲心動圖可發現贅生物所在的部位。
4肝腺腫 ①細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見於左右兩葉，以左葉較多見感染來自門靜脈係統者，右葉多見。特點是寒戰高熱，肝區疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長期發熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝髒B超檢查，診斷符合率達96%。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要並發症。表現為間歇性或持續性發熱，肝區疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米巴滋養體；免疫血清學檢查陽性，抗阿米巴治療有效可確診。
（二）非感染性疾病
1原發性肝癌 國內原發性肝癌80%以上合並肝硬化。臨床特點是起病隱襲，早期缺乏特異症狀一旦出現典型症狀則多屬晚期。近年由於診斷方法的進展，可早期診斷小肝癌（5cm）主要表現為肝區痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進行性肝腫大（質硬表麵不平）黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當以發熱為主訴者診斷較難，表現為持續性發熱或弛張熱，或不規則低熱少數可有高熱（如炎症型或彌漫性肝癌）易誤為肝髒腫或感染性疾病。及時檢測甲胎蛋白（AFP），其靈敏性特異性均有利於早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續3周，或AFP200ng/ml持續2月即可確診。若AFP升高而周ALT下降動態曲線分離者肝癌可能性大。此外，r-穀氨酸轉肽酶（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷價值B超、CT、放射性核素顯像均有助於定位診斷選擇性肝動脈造影（或數字減影肝動脈造影）可發現1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。
2惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見於20－40歲，以男性多見臨床無症狀或有進行性淋巴結腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚瘙癢等。凡遇到未明原因的淋巴結腫大按炎症或結核治療1個月無效者；不明原因的發熱，均應考慮本病的可能，確診主要依靠病理。可以做淋巴結活檢、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等檢查並與傳染性單核細胞增多症、淋巴結結核、慢性淋巴結炎轉移癌、風濕病及結締組織病等鑒別。
3惡性組織細胞病 本病臨床表現複雜，發熱是常見的症狀。有的病例似敗血症傷寒。結核病、膽道感染等但經過臨床係統檢查治療均無效，至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點是：①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學與血清學檢查均為陰性；②進行性貧血、全血細胞減少顯著；③肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著；④隨病程進展進行性惡病質；⑤抗生素治療無效。對有長期發熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結腫大，而流行病學資料、症狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓塗片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現象並排除其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓塗片檢查是診斷本病的重要依據由於骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查。淺表淋巴結因病變不明顯，故陰性也不能除外
本病須與反應性組織細胞增多症鑒別如傷寒、粟粒型結核、病毒性肝炎風濕病、SLE。傳染性單核細胞增多症等其骨髓中可出現較多組織細胞，甚至血細胞被吞噬現象。應注意：①有原發病；②所見組織細胞形態較正常無多核巨型組織細胞；③隨原發病治愈，組織細胞反應也隨之消失。
4急性白血病 可有發熱，經血塗片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現為原因不明的貧血與白細胞減少，易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓塗片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細胞減少者，及時進行骨髓塗片檢查。
5血管一結締組織病書
（1）SLE：長期發熱伴有兩個以上器官損害血象白細胞減少者應考慮到本病。多見於青年女性。臨床特點是首先以不規則發熱伴關節痛，多形性皮疹（典型者為對稱性麵頰鼻梁部蝶形紅斑，60%－80%）多見伴日光過敏、雷諾現象、漿膜炎等血沉增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽性血狼瘡細胞陽性，抗核抗體（ANA）陽性，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗ds－DNA）抗體陽性抗Sm（Smith抗原）抗體陽性。應注意SLE在病程中可始終無典型皮疹，僅以高熱表現的特點
（2）結節性多動脈炎：表現為長期發熱伴肌痛、關節痛、皮下結節（下肢多沿血管走向分布，或成條索狀）、腎損害血壓高，胃腸症狀等。診斷主要依據皮下結節與肌肉（三角肌或胖腸肌）活檢
（3）類風濕性關節炎：典型病例較易診斷少年型類風濕性關節炎（Still病）,可有畏寒、發熱、一過性皮疹關節痛不明顯，淋巴結腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細胞增高血沉增快但類風濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細胞均陰性。
（4）混合性結締組織病（MCTD）:多見於女性特點是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床表現腎髒受累較少，以發熱症狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。
長期低熱
腋窩溫度達37.5－38℃持續4周以上為長期低熱，常見病因為：
1結核病 為低熱的常見病因，以肺結核多見，早期無症狀體征及時進行胸部X線檢查。其次為肺外結核，如肝腎、腸、腸係膜淋巴結、盆腔、骨關節結核等除局部症狀外，常有結核病的中毒症狀，血沉增快結核菌素試驗強陽性，抗結核治療有確切療效，有助於診斷老年肺結核起病症狀不明顯，其肺部並發症多，結核菌素試驗陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘。故遇老年人長期持續咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無效，低熱乏力及納差者，應及時查痰結核菌（塗片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結核易合並肺外結核如結核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結結核等
2慢性腎孟腎炎 為女性患者常見低熱原因。可無明顯症狀、體征甚至尿檢查無異常，以低熱為唯一表現。及時檢測尿Addi細胞計數清晨第一次中段尿培養及菌落計數，如尿白細胞5/HP,細菌培養陽性，菌落計數105可以確定診斷。
3慢性病灶感染 如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規則低熱多見常伴有局部症狀體征，當病灶清除後症狀消失。
4艾滋病（AIDS）是由人免疫缺陷病毒（HlV）侵犯和破壞人體免疫係統，損害多個器官的全身性疾病。可通過血液和體液傳播性傳播。臨床表現複雜，其基本特征是HlV造成人體細胞免疫受損使機體處於嚴重的、進行性的免疫缺陷狀態，從而並發各種機會性感染和惡性腫瘤表現為長期不規則發熱，慢性腹瀉超過1個月，對一般抗生素治療無效消瘦，原因不明全身淋巴結腫大，反複細菌真菌、原蟲等感染，結合流行病學資料及時進行抗HlVP24抖抗原檢測。
5巨細胞病毒感染 可持續低熱，類似傳染性單核細胞增多症、病毒性肝炎依據抗CMV IgM檢測診斷。
6甲狀腺功能亢進 表現早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食欲亢進、消瘦、手顫甲狀腺腫大，局部雜音等。檢測T3T4、rT3等。對無突眼的甲狀腺功能亢進需進行131I攝取試驗以除外甲狀腺炎時激素外溢引起血中T3、T4水平升高。
7惡性腫瘤 中年以上者有不明原因低熱，血沉增快，應注意腫瘤檢查如原發性肝癌。肺癌、腎癌及結腸癌等
8神經功能性低熱 多見於青年女性，夏季明顯。一日間體溫相差41℃）。
人體最高的耐受溫度為40.6~41.4℃（100.4~102.0F），直腸溫度持續升高超過41℃，可引起永久性的腦損傷；高熱持續在42℃以上2~4H常導致休克以嚴重並發症。體溫高達43℃則很少存活。
病情診斷
發熱很少是單一病理過程腫瘤與結締組織病在發熱過程中可夾雜感染因素，致使臨床表現複雜，但絕大多數根據臨床特點與全麵檢查後仍可明確診斷了解原因不明發熱病因分布的頻率，有助於提供臨床診斷的邏輯思維。根據熱程熱型與臨床特點，可分為急性發熱（熱程小於2周）、長期發熱（熱程超過2周且多次體溫在38℃以上）、和反複發熱（周期熱）。一般認為急性發熱病因中感染占首位其次為腫瘤、血管-結締組織病。這三類病因概括了90%原因不明發熱的病因診斷感染性疾病在原因不明發熱中占多數，以細菌引起的全身性感染、局限性膿腫泌尿係感染、膽道感染為多見，結核病居第二位其中肺外結核遠多於肺結核。惡性腫瘤以發熱為主要表現者，依次為淋巴瘤惡性組織細胞瘤和各種實質性腫瘤，在原因不明發熱中所占比例較既往增高。
原因不明發熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷熱程長短對診斷具有較大的參考價值。感染性疾病熱程相對為最短。如熱程短呈漸進性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。熱程長無中毒症狀，發作與緩解交替出現者，則有利於血管-結締組織病的診斷在原因不明發熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現的症狀和體征並據此做進一步檢查，對明確診斷很有意義。
診斷步驟
病史與體格檢查
詳細詢問病史（包括流行病學資料）認真係統地體格檢查非常重要。如起病緩急，發熱期限與體溫的高度和變化有認為畏寒多數提示感染，然而淋巴瘤、惡性組織細胞瘤等約2/3也有畏寒說明畏寒並非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰則常見於嚴重的細菌感染（肺炎雙球菌性肺炎、敗血症急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等）、瘧疾輸血或輸液反應等。在結核病、傷寒立克次體病與病毒感染則少見。一般不見於風濕熱。發熱同時常伴有頭昏頭暈、頭痛、乏力食欲減退等非特異症狀，無鑒別診斷意義。但是定位的局部症狀有重要參考價值。如發熱伴有神經係統症狀，如劇烈頭痛嘔吐。意識障礙及驚厥、腦膜刺激征等則提示病變在中樞神經係統，應考慮腦炎、腦膜炎老年患者有嚴重感染時，常有神誌變化，而體溫不一定很高值得注意
詢問流行病學史如發病地區、季節、年齡職業、生活習慣、旅遊史與同樣病者密切接觸史、手術史、輸血及血製品史外傷史、牛羊接觸史等，在診斷上均有重要意義有時一點的發現即可提供重要的診斷線索。
分析熱型
臨**各種感染性疾病具有不同的熱型在病程進展過程中，熱型也會發生變化。因此了解熱型對於診斷、判斷病情、評價療效和預後均有一定的參考意義。
（一）按溫度高低（腋窩溫度）
分為低熱型（40℃）。
（二）按體溫曲線形態分型
如稽留熱弛張熱、間歇熱、雙峰熱消耗熱、波狀熱、不規則熱等熱型的形成機理尚未完全闡明。大多認為熱型與病變性質有關。決定病變性質的因素為內生致熱原產生的速度量和釋放人血的速度，這些均影響體溫調定點上移的高度和速度。
臨床分期
1．體溫上升期 體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰等現象。皮膚蒼白是因體溫調節中樞發出的衝動經交感神經而引起皮膚血管收縮，淺層血流減少所致，甚至伴有皮膚溫度下降。由於皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺感受器並傳至中樞引起畏寒。中樞發出的衝動再經運動神經傳至運動終板，引起骨骼肌不隨意的周期性收縮，發生寒戰及豎毛肌收縮，使產熱增加。該期產熱大於散熱使體溫上升。
體溫上升有兩種方式：
(1)驟升型：體溫在幾小時內達39～40℃或以上，常伴有寒戰。小兒易發生驚厥。見於瘧疾、大葉性肺炎、敗血症、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應等。
(2)緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰，多不伴寒戰。如傷寒、結核病、布氏杆菌病(brtlcell()sis)等所致的發熱。
2．高熱期 是指體溫上升達高峰之後保持一定時間，持續時間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續數小時，大葉性肺炎、流行性感冒可持續數天，傷寒則可為數周。在此期中體溫已達到或略高於上移的體溫調定點水平，體溫調節中樞不再發出寒戰衝動，故寒戰消失；皮膚血管由收縮轉為舒張，使皮膚發紅並有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗並逐漸增多。使產熱與散熱過程在較高水平保持相對平衡。
3．體溫下降期 由於病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調定點逐漸降至正常水平，產熱相對減少，散熱大於產熱，使體溫降至正常水平。此期表現為出汗多，皮膚潮濕。
體溫下降有兩種方式：
(1)驟降(crisis)：指體溫於數小時內迅速下降至正常，有時可略低於正常，常伴有
大汗淋漓。常見於瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應等。
(2)漸降(1ysis)：指體溫在數天內逐漸降至正常，如傷寒、風濕熱等。
八、區別診斷
（一）感染性發熱
感染性發熱多具有以下特點：
1起病急伴有或無寒戰的發熱。
2全身及定位症狀和體征。
3血象：白細胞計數高於1.2x109/L，或低於0.5X109/L。
4四唑氮藍試驗（NBT）：如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助於與病毒感染及非感染性發熱的鑒別（正常值