《傷寒論》中陽明病諸虛證之探討

屬白虎之經證和屬承氣之腑證，隻是陽明病的二個常見證型。“‘陽明之為病，胃家實是也。’這一條是陽明病之提綱。"——這一說法，針對以上二個常見證型言，是可以的，但如果因之而認為陽明病全屬實證，沒有虛證，這就大失仲景之心法。因為陽明病不獨內傷雜病有虛證，即外感熱病亦是同樣。《傷寒論》中論陽明病虛證的條文很多，一一可以複核，筆者鑒於《傷寒論》中陽明病渚虛證罕見專文論述，故不揣淺陋，對此作一探討。

一、陽明病諸虛證之成因

1·陽虛中寒197條說：“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃小虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。”這是胃陽虛虧：寒邪直中所引起，一般稱之為陽明中寒證。對此證，仲景在195、196、228、229等條中作了反複討論。因為這是屬虛寒的陽明病，故諄諄告誡：既不可誤攻其熱，亦不能重發其汗，否則，“亡其陽，詀語，脈短者死”(216條)。

2·胃熱傷津248條說：“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。”《傷寒論講義》說，這一條是“陽明胃熱津虧的脈證。”此時已見芤脈，陽明氣津之傷已成為矛盾之主要方麵，故雖與白虎湯證幾乎相似，但彼係陽熱亢盛為主，屬實；此則津虧陽絕，屬虛，二者不同。若與下述誤治轉屬一證相比較，則彼有燥結之標實，此有胃熱而無腑實，亦宜區別，但屬虛則一。此為陽明虛熱證。

3·誤治轉屬186條說：“太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中幹燥，因轉屬陽明。”184條說：“少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥實煩，大便難是也。”這二條是太陽病與少陽病誤治轉屬之陽明病。之所以轉屬陽明，是因為誤治耗損津液，陽明裏虛，邪得以內傳，所以，是屬於胃朋虛虧，津液內竭，病從燥化的一種虛證。但這種虛證往往因虛致實，因燥致結，成為一種本虛標實之證，但此時陰虧津竭，即有便難，亦不可攻下，否則愈耗其津，病必不去，且虛虛之禍，勢所難免。這是陽明虛中央實證。

4·陽虛不攝247條說：“脈陽浮而汗出少者，為自和也。汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裏，亡津液，大便因鞭也。”這一條因虛致實的病理與上同。但陽脈微，汗出多，是陽虛不攝致津傷，其成因與上述異。若陽脈實，發之太過，是陽以汗而外泄，亦屬誤治之轉屬，這也是虛中有實的陽明病。

5·病後正虛235條說，“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞭不可攻之。”陽明病最易損耗津液，在病後有正虛津損現象是很自然的，從仲景立通導之法而禁用汗、攻，亦不用清熱諸法為治來看，這一條作病後熱退正虛、液幹便閉之陽明虛證看甚合。從臨床來說，熱病後期，邪退正虛、腸枯液燥之“胃家實"證，殊不少見，此種病機，與誤治轉屬者相比較，則前者仍多兼外邪未解，此則純屬津枯燥結。

二、陽明病諸虛證之證治

陽明經病之屬虛者有三：

1·氣津兩虛證201條說：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”這是胃氣久虛而無燥結之陽明病，因胃為營衛生化之源，胃虛則營衛亦虛，營衛俱虛則汗乏化源，故這時無汗身癢既有津液不足一麵，亦與胃陽虛失其溫化之力有關。此時可用桂枝加黃芪湯治療。如反誤用麻黃劑，發汗多，或重發汗，就會亡其陽，甚至可能如216條所論，出現詁語，脈短等證而死亡。

2·陰虛而熱證如248條所述為胃陰虛而兼熱之經證，如陰津已虛而陽邪尚盛，見有脈芤而大，大煩渴不解，汗出惡寒，身熱等證，則宜用白虎加人參湯，如虛象明顯，脈象散大，宜倍參用之。如病在後期，元氣雖傷，津液不足。但餘熱也不太盛，則宜竹葉石膏湯，如胃陰虛虧而餘熱已退，則《溫病條辨》之益胃湯，可以取用。

3·陽虛而寒證196條說：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。”這是胃陽虛而兼寒之證，此時如以食穀欲嘔為主證，則按245條所示：“吳茱萸湯主之”。如寒邪盛，有下利、格陽之證，則按228所雲：“四逆湯主之”。

陽明腑病之屬虛者亦有三：

1·液幹兼熱之燥結證上述太陽、少陽誤冶轉屬之燥結證，不但因虛致實，因實致虛，虛實互為因果，且仍多兼有邪熱未解，此時虛實症狀錯見，治法最難。仲景在217、219等條中，對此作了討論，認為：“脈弦者生，澀者死”，如用小承氣湯之後，“明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。"這是正確的，但脈澀裏虛者，虛不可不補，實不可不去，《傷寒論》中諸承氣湯均不合適，似以參考後世溫熱學派著作，酌用護胃承氣，增液承氣，新加黃龍諸方為宜，而不應局限地隻在《傷寒論》中尋治方。

2·液幹夾淤之燥結征因液幹可致燥結，亦有因燥結而致淤熱者。或在胃中幹屎不下，食難用飽的情況下，飲食不慎，強食飽食，食複生熱，則除了脈遲，腹滿諸證之外，還可引起發煩頭眩，發黃等證，即屬燥淤黃疸，此時宜豬膏發煎潤導行淤，此法與《金匱要略》互參，不難窺知。因本證極易誤作實證攻下，故200條說：“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則發煩頭眩，必小便難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。"然注家多將此條作太陰病看，眾說紛紜，致仲景之奧旨未得昌明，故餘有“傷寒論第200條解疑”一文之所作，《冉注傷寒論》之見解與餘大體同。

3·液幹邪退之燥結證病後正虛的便閉，亦係腸枯液燥而致，但已刁二兼邪熱，此時雖有便難腹滿，食難用飽等陽明腑病的部分症狀，但隻能潤導，不可攻下廣。208條說：“陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病己差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中幹燥，故令大便鞭，當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故其大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。”這就是說，仲景認為陽明病恢複期的小便漸少，是津液來複，胃中津液不偏滲於**的表現，憑此可以判斷“大便不久出"，這是仲師經驗，所以，可以不予治療。當然，也可予服一些涼潤之品。但如“小便自利者，此為津液內竭，”因胃中津液偏滲於**，自行恢複排便還有困難，此時則當用蜜煎導，土瓜根及豬膽汁之類導之，可促其除舊布新，加速康複。

三、陽明病諸虛證之討論

總的來說，陽明病多實證，不可否定，陽明病有虛證，不可不講。這在傷寒雜病，都是同樣的，現對此作進一步的說明：1·從“陽道實，**虛”的陰陽學說原理來說，六經病以三陽為實，以三陰為虛，但六經中的八綱概念，含有相對性原理。所以，若就三陽來說，太陽為虛，陽明為實，因太陽為虛，故仲景在太陽篇先出桂枝湯，且列述許多條忌汗之文，反複審不可汗之戒，說明太陽為三陽之虛，故治法重視和營衛而不主強發其汗。因陽明為實，故仲景治陽明病先出承氣湯，且論下之文獨多，攻下之法最詳，說明陽明病為三陽之實，故治法重攻腑結而不主姑息養奸。如再進一步講，太陽病亦可以經證為虛，以腑證為實，而經證可以麻黃湯證為實，以桂枝湯證為虛；腑證可以五苓散證為虛，以抵當湯證為實。陽明病亦可作如是觀。故筆者認為：以陽明經腑證言虛實，則經證為虛，腑證為實。以經證言，則白虎湯證為實，竹葉石膏湯證為虛。以腑證言，則諸承氣湯證為實，豬膏發煎、蜜煎導類為虛。

2，從“六經為百病立法”的角度來看，陽明病有虛證，更不足為怪了。因六經聯係著五髒六腑，陽明內絡屆胃腸，外維係肢節，故胃腸肢節的病變，即為陽明病之實質，並非是除掉胃腸肢節之實體，還另有獨立存在的陽明病。同時，六經分證本是《傷寒雜病論》的辨證論治方法，並不僅僅是《傷寒論》的辨證論治方法，雖“六經辨證用於外感，髒腑辨證用於雜病”的論點曾為許多中醫所接受，但是否仲景本意，實很難說明。柯琴說：“仲景傷寒已兼六氣，六經主病已賅雜證，非專指傷寒立言。”曆來共此觀點者，亦素不乏人，筆者曾將《金匱》中的一些雜病，如嘔吐等，按六經歸納了其方證，亦均發現陽明病有虛實二證，此可參閱“傷寒論六經與嘔吐方證的探討”(見《遼寧中醫雜誌》1981年第1期)等文。

3·單就外感所致的陽明病來說，也有虛實二證，《溫病條辨》中焦篇，對此論述頗詳。如腑證，吳鞠通說：“溫病之不大便，不出熱結液幹二者之外。”因此，他對邪盛之證，宗法仲景，主用承氣，所以攻下其實；對正虛之證，仿效葉氏，“則用增液，所以迥護其虛。”因此，治外感所致的陽明病，辨證也要以虛實為綱，方不致誤。後人認為外感之陽明病全是實證，沒有虛證，這實在是一種誤解。從《傷寒論》來看，對陽明病諸虛證之論述並不少，但有些人把“實則陽明，虛則太陰”這本是相對而說的二句話，理解為陽明病沒有虛證，虛證都屬於太陰，這是不正確的。

結語

1，根據以上分析，筆者認為：謂“胃的功能減弱或胃的陰液被邪熱耗傷為主要臨床表現”的虛證，如胃陰虛、胃陽虛諸證，隻見於髒腑辨證中，而不存在於六經辨證內，從而提出：“就六經辨證來說，是實則陽明，就髒腑辨證來說，是實則未必陽明”的說法，實際上是不妥當的。

2·論陽明病諸虛證之文，《傷寒論》中很多，但治法後世有很大發展，因此，研究陽明病諸虛證之證治，尚須結合溫熱學派之著作，方才完善。但本文著重就《傷寒論》一書而言，故其他書中的內容論述從簡。