第二十五章 膽汁返流性胃炎

一、膽汁返流性胃炎簡介

膽汁返流性胃炎,也稱鹼性返流性胃炎，係指由於膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁,腹脹、體重減輕等一係列表現的綜合征，常見於胃切除,胃腸吻合術後，總發病率約5％左右，其中BillrothⅡ式胃切除術後的發病率為BillrothⅠ術式的2～3倍,鑒於其症狀、病理變化以及治療反應與其他胃切除後綜合征有所不同，Roberts等將本病從胃切除後並發症中分出,列為一種獨立的病症。

二、膽汁返流性胃炎是由什麽原因引起的？

本綜合征的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術後，膽汁可直接返流入胃；某些病人並無手術史，十二指腸內容物可通過關閉不全的幽門返流入胃，引起返流性胃炎。膽囊切除後，儲存膽汁的功能喪失，膽汁持續流入十二指腸，如通過關閉不全的幽門而返流入胃，同樣可以引起返流性胃炎。

單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害，但可通過其刺激胃酸分泌的作用，膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用，H+逆向彌散增加，進入粘膜和粘膜下層，可刺激肥大細胞而釋放組胺，後者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導致胃粘膜炎症、糜爛、出血。膽汁與胰液混合後，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化為溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏障的損害。

胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術後胃泌素分泌減少約50～75%，這可能是本綜合征的重要發病原因之一。

胃切除術後膽汁返流入胃是常見現象，但並不是每個人都發生症狀，其發病原因還可能與下列因素有關：①胃排空障礙　返流液在胃內滯留時間長，pH升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長，這些細菌可使膽鹽遊離而引起胃粘膜炎症，從而出現症狀。②膽酸成分改變Gadacz發現膽酸成分正常者不發生症狀，而去氧膽酸明顯增高者常有症狀。③胃液中存有細菌　有症狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性杆菌或假單胞菌，使用強力黴素可減輕症狀；而無症狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度　鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎，而鈉濃度低於15mmol/L者無胃炎。

三、膽汁返流性胃炎有哪些症狀？

大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛，餐後疼痛加重，服鹼性藥物後不能緩解，或反見增劇。少數病人可表現為胸骨後痛，或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特征性表現，由於胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因為害怕進食後症狀加重，病人減少食量，可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現。

胃手術後發現上述特征性症狀者，應進行下列檢查：

(一)內窺鏡檢查　可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以確診。

(二)胃吸出物測定　插胃管後，抽吸空腹和餐後胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)