第八章·傷寒兼證 第十八節·發傷寒
屬性：【因】凡傷寒當汗不汗。當下不下。熱毒蘊於胃中。血熱氣盛。從肌透膚而外潰。
乃發 。即溫毒、熱病、發 者。亦由於血熱毒盛而發。此皆謂之陽證發 。有 疹並發者。甚有 瘡並發者。鮮紅者為胃熱。紫紅者為熱甚。紫黑者為胃爛。先發於胸背兩脅脘腹。續發於頭麵項頸四肢。若先由房勞太過。內傷腎陰。及涼遏太過。（如多服涼藥恣食生冷等）內傷脾陽。一經新感寒氣。逼其無根失守之火。上熏肺經。浮遊於皮膚而發點者。此皆謂之陰證發 。亦謂之虛 。其形如蚊蚤虱咬痕。稀少而色多淡紅。或淡白微紅。亦有淡黑色而僅發於兩腰小腹之間者。故發 必察其虛實寒熱四端。為臨病求源之首要。
【證】陽證發 。新感傷寒為輕。伏氣熱病較重。時行溫毒尤重。傷寒應汗失汗。其當欲出未出之際。證尚頭疼體痛。壯熱無汗。微惡風寒。胸悶不舒。舌苔黃白相兼。
或白薄微燥。邊尖已紅。應下失下。其 當欲出未透之時。證必熱壯脘悶。躁擾不安。
頭疼鼻幹。咽幹口燥。呻吟不寐。便閉溺澀。舌苔由白轉黃。輕則嫩黃薄膩。重則深黃帶灰。熱病發 。急則發熱一二日便出。緩亦發熱四五日而出。淺則鮮紅起發。鬆浮皮麵。深則紫赤稠密。堅束有根。證必胸膈煩悶。熱壯神昏。嘔惡不納。咽痛喉腫。渴喜冷凍飲料。口穢噴人。舌苔正黃。輕淺者。黃而糙澀。舌質鮮紅。深重者。黃夾灰點。舌本紫紅。溫毒發 。當 毒內伏之際。證反身熱不揚。神識不清。糊言妄笑。甚或昏厥如屍。舌苔灰黑。中心黑暈。在 毒暴出之時。每多 疹並發。或 夾 瘡。劇則皮膚統紅。 如針頭稠密。紫黑成片。或雜爛 黑爛。證必麵紅咽痛。喉疼赤腫。甚則起腐。
目赤唇焦。脘悶煩灼。大渴引飲。口開吹氣。臭穢噴人。耳聾足冷。便閉溺赤。神昏譫語。甚或不語如屍厥。舌紫苔黃。或黃膩帶灰。甚則焦紫起瓣。或見黑暈。此皆發 淺深輕重之陽證。有實無虛。若陰證發 。皆屬內傷夾外感。內傷脾陽者。 點隱隱而稀。色多淡紅。或夾淡灰。或夾 白。多則六七點。少則三五點。形如蚊跡。隻見於手足。或略見於腹部。似 而實為細疹。證多四肢厥冷。神倦嗜臥。喜向裏睡。神識似寐非寐。乍清乍昧。聲低息短。少氣懶言。大便多溏。溺色清白。或淡黃。舌苔白而嫩滑。
或胖嫩而黑潤。內傷腎陰者。 多淡黑而枯。或淡白而嫩。多者十餘點。少者八九點。
多發於兩腰及少腹部。證多頭暈目眩。或頭重難舉。或目閉畏光。耳鳴似聾。兩顴嫩紅。腰酸足冷。精神衰弱。五液幹枯。甚則筋惕肉 。手足微微螈 。男多精滑夢遺。
女多帶下腰重。舌形圓嫩胖大。苔色淡黑而少津。或舌紅而苔如煙煤隱隱。或舌紫絳而圓。雖幹無刺。或紫而
鮮潤。間有微白苔。此皆似 非 之陰證。多虛少實。總之發 形狀。並無點粒高起。以手摸之。皆平貼於皮肉之間。不拘或大或小。總無礙手之質。但有觸目之形。紅色成片。稠如錦紋者。屬胃熱血毒。毒盛者色紅而紫。毒重者色黑而青。色淡不鮮稀如蚊跡者。
屬虛多邪少。氣虛者色淡微紅。陰虛者色淡微黑。必先辨其病狀之寒熱虛實。以定病勢之輕重吉凶。（榮齋按。後段的總結。是辨證要訣）。
【脈】左浮弦而急。右浮洪而滑者。此客寒包火。當汗不汗。熱毒乘隙而發 也。
右洪盛滑數。數大過於左手者。此胃熱大盛。當下不下。火毒外潰而發 也。右長大滑數。左亦浮弦搏數者。此胃中血熱大盛。毒邪傳遍三焦而發 也。脈伏而 亦伏。 現而脈亦現者。此胃中血毒壅結。瘀熱凝塞營衛而伏 。 出必夾丹疹。甚則夾發豌豆瘡也。右浮濡而虛。左沉澀欲絕者。此陽為陰逼。不走即飛。故淡紅 微發於四肢大腹。
陶節庵所謂內傷寒發 也。左細數而急。右浮大而空者。此陰被陽銷。非枯則槁。故淡黑點微發於兩腰少腹。陳念義所謂腎陰虛發 也。總之凡 既出。脈洪滑有力。手足溫而神識清爽者。病勢順而多吉。脈沉弱無神。四肢厥而神識昏沉者。病勢逆而多凶。
（榮齋按。後段總結是察脈辨證要訣。）【治】傷寒應汗失汗者。宜與透 解毒湯（方載疫瘧治法中）加生葛根（一錢至錢半）、辛涼解肌以發表。速使 與汗並達。應下失下者。宜與柴芩清膈煎。去柴胡、加生葛根（一錢）、炒牛蒡（三錢）、活水蘆筍（二兩）、鮮茅根（一兩、上二味煎湯代水）、開上達下以清中。務使 與便並出。熱病發 。便通者。新加白虎湯。加青連翹、炒牛蒡（各三錢）。辛涼透 以泄熱。便閉者。白虎承氣湯。加連翹牛蒡（各三錢）。
活水蘆筍、
鮮野菰根尖（各二兩、煎湯代水），表裏雙解以逐熱。溫毒發 。便通者。宜與犀羚竹石湯。（方載赤膈治法中）加活水蘆筍（二兩）、大青葉（五錢）、清涼解毒以透 。
便閉者。解毒承氣湯加紫雪。直攻三焦以逐毒。陰證發 。內傷脾陽。陽為陰逼者。緩則參附三白湯。（老東參、生白術、白茯苓、炒白芍各錢半、黑附塊一錢、清炙草八分、生薑兩片、大紅棗二枚）。補中益氣以扶陽。急則回陽急救湯。益氣固脫以追陽。
陶氏引用調中湯。辛散之品太多。反速虛陽外越。未免方不對證。慎勿妄投。內傷腎陰。陰被陽消者。龜柏地黃湯。滋腎益陰煎。酌用二方以清滋之。若因房勞及陰陽易。熱入精室者。則以陶氏逍遙湯加減之。此二者。皆虛 證。均不必見 治 。總而言之。
凡見 不可專以 治。必須察脈之浮大滑數。沉弱澀微。病患之氣血虛實。病狀之寒熱濕燥。而分別用藥。隨證製方。此治 之要訣也。
【秀按】傷寒證汗下適宜。溫熱病清解得法。邪不壅塞。並不發 。即有隱隱見點者。亦惟疹子居多。孫絡血熱者多發紅疹。膜留濕熱者多發白疹。（白疹後人改曰白、其實 是疹之俗稱。）今世俗通稱發 傷寒者。實因發疹誤作發 耳。或有發 。大率由溫熱兼寒。初起不敢用辛涼開達。仍拘守傷寒成法。恣用辛溫燥烈之藥。強逼邪熱走入營中而發。故凡傷寒發 。多由於汗下失當。溫熱發 。多由於應清失清。皆由邪遏於胃而熱蒸成 。如果初治不誤。何致成 。惟溫毒熱疫兩證。必發 疹。若已成。當其將發未發之際。首必辨其症候。凡若汗若清若下後。邪仍不解。其人壯熱無汗。胸膈煩悶。喘嗽嘔惡。起臥不安。呻吟不寐。耳聾足冷。兩寸關脈躁盛。甚或沉伏。
便是 點欲出之候。及其既出。先將紅紙蘸香油燃著。照看病患麵部、背心、胸膛、四肢。有大紅點平鋪於皮膚之上。謂之 。若小紅點突起於皮膚之上。謂之疹。 大而疹小。 平而疹突。 重而疹輕。 夾丹疹並發者重。 夾豌瘡並發者尤重。黑 如果實靨。藍 如爛青果。極重而必死不
治。至其治法。總以涼血宣氣。解毒透 為首要。涼血如犀角、羚角、大青葉、鮮生地、鮮茅根、青蒿腦、紫草、丹皮、山梔、元參之類。宣氣如蔥白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水蘆筍、菰根尖、青箬葉、鮮竹葉卷心、鮮石菖蒲葉之類。解毒如淨銀花、鮮菊葉、鮮蒲公英、紫花地丁、生綠豆汁、瑩白金汁、人中黃、尿浸石膏。大黑木耳、紫金錠片之類。透 如牛蒡、連翹、蟬衣、僵蠶、角刺、鉤藤鉤、刺蒺藜、鮮西河柳葉之類。（蒺藜河柳二味、配入於清涼藥中、善能循經速達、提 最捷、切勿嫌其性溫透、棄而不用。）如 伏而不出。嵌於肉裏。非略佐以升麻細辛之升竄。 毒終不得速透。若毒蘊便閉。又當以解毒承氣、犀連承氣等湯速下之。必裏氣通而伏 隨出。如果內傷脾陽。氣虛下陷。脈虛大無力者。則以補中益氣湯、人參三白湯等。升補中氣以提透之。內傷腎陽。陽被陰遏。脈沉細或沉微者。則以真武湯加高麗參、鹿角尖。通脈四逆湯加人參、鹿茸。溫化陰凝以補托之。二者必陽氣通而虛 乃出。蓋溫毒證內邪壅結。
得涼瀉藥。疏通其裏而 出。與虛寒證陰氣寒凝。得溫補藥。鼓舞其陽而 出。其法雖殊。其理則一。若脾腎陰虛。衝任陰虛。則以張氏補陰益氣煎。陶氏逍遙湯二方為主。
隨證加減。一則峻補其下。疏啟其中。一則清補其陰。疏啟其氣。得屢次補托滋墊。而虛始出。又與陰證發 。得溫補以鼓舞而出。同一理也。故凡治 。必察病患元氣虛實。陰陽盛衰。先其所因。辨其現證。察其色脈。庶免草率誤人之弊。俞君治 方法。
大致已備。學人由此而推展之。足以盡治 之精微矣。
【廉勘】前清光緒時名醫陸九芝。著《丹痧 疹》辯。獨操己見。爰節述其說曰。
丹痧 疹四者。丹與 類。痧與疹類。痧輕而丹重。疹輕而 重。丹與 皆出於膚。
平而成片。痧與疹皆高出於膚而成點。痧自痧。丹自丹也。渾言之則通曰痧。亦疹自疹。自 也。渾言之則通曰疹。而痧之原出於肺。因先有痧邪而始發表熱。治痧者當治肺。以升達為主。而稍佐以清涼。疹之原出於胃。因表熱不解。已成裏熱。而蘊為疹邪。治疹者當治
胃。以清涼為主。而稍佐以升達。痧於當主表散時。不可早用寒瀉。疹於當主苦泄時。不可更從辛散。大旨升達、主升葛柴之屬。清涼、主芩梔桑丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法。出入增減。（方用升、葛、翹、蒡、柴、芩、桅、草、銀花、赤芍、元參、或加蠶、蟬、河柳、升散清涼合法。）則於此際之細微層折。皆能曲中而無差忒。此治痧疹之要道也。自來治此證者。主辛散則禁寒泄。主寒泄則禁辛散。故兩失之。至不僅為痧與疹而為丹為 。則皆裏熱之甚。惟大劑寒藥。（須用石膏、切忌犀角）。乃克勝任。
非第痧疹之比矣。有是四者脘必悶。四者之齊與不齊。以脘悶之解與未解為辨。有是四者熱必壯。四者之解與不解。以汗出之透與未透為辨。故當正治痧疹時。必兼行升清兩法。表裏交治。務使痧疹與汗並達。惟痧疹當發出之際。病患每悶極不可耐。稍一輾轉反側。其點即隱。病邪反從內陷。此正不必有外來之風也。即袖端被角間略有疏忽。其汗便縮。一縮之後。旋即周身皆幹。此時厥有二弊。一則汗方出時。毛孔盡開。新風易入。一則汗已大出。不可再汗。非特痧疹之隱。且津液既泄。熱必益熾。後此變端。皆從此起。病家隻道未愈。醫家亦但說變病。孰知皆汗不如法之故耶。凡病之宜從汗解者。無不皆然。而兼痧疹者尤甚。故特於此發之。其言如此。竊思痧即麻疹之俗稱。故邵仙根前哲。謂疹即痧 一類。實時毒入肺經而發。邪盛者。點子稠密。肌膚微腫而稍癢。有紅白二種。邪入營者紅疹。邪入衛者白疹。大忌冒風涼遏。犯則肺閉內陷。發喘而死。治法不外辛涼清透。宣肺化邪。觀此。則痧與疹二而一。均當橫開以輕宣肺氣。肺氣宣。則痧疹自從皮膚外出。且其證每兼咽喉腫痛。咳嗽氣逆。豈可用升柴葛一意直升。獨不慮其肺痹氣喘而死耶。方中宜去升、柴、黃芩、三味。加蘆筍、通草、燈心。
斯合輕揚清透之法矣。至其所謂丹與 。皆由裏熱之甚。法當大劑寒瀉。其說甚善。但謂須用石膏。切忌犀角。將古來犀角大青湯（犀角二錢半、大青五錢、梔子十枚、香豉一撮。）之治 毒熱甚。心煩咽痛。犀角元參湯（犀角、元參、大青、升麻、射幹、黃芩、人參、生甘草、加連柏山梔、去射幹人參、亦名犀角大青湯。）之治發 毒盛。心煩狂言。消毒犀角飲（犀角、牛蒡、荊芥、防風、薄荷、大青、連翹、桔梗、生甘、內熱加芩連。）之治發 癮疹。咽喉腫痛。一概抹煞。未免執一偏之見矣。惟餘師愚《疫疹一得》。詳辯 疹。確有見地。足為近今猩紅熱疫之標準。今特節述其說曰。古人言熱未入胃。早下之。熱乘虛入胃。故發 。熱已入胃。不即下之。胃熱不得泄。亦發 。此指傷寒化熱。誤下失下而言。若疫證未經表下。不一二日而即發 疹者。若遲至四五日而仍不透者。非胃虛受毒愈深。即發表攻裏過當。至論赤者胃熱極。五死一生。紫黑者胃爛。九死一生。餘斷生死。則又不在 之大小紫黑。總以其形之鬆浮緊束為憑。如 一出。鬆活浮於皮麵。紅如朱點紙。黑如墨塗膚。此毒之鬆活外見者。雖紫黑成片可生。一出雖小如粟。緊束有根。如履透針。如矢貫的。
此毒之有根錮結者。縱不紫黑亦死。其色紅而活。榮而潤。或淡而潤。皆 疹之佳境也。若淡而不榮。或嬌而豔。或幹而滯。其血最熱。若色深紅。較淡紅稍重。色紫豔如胭脂。較深紅更惡。色紫赤類雞冠花。較豔紅毒火更盛。色青紫如浮萍之背。多見於胸背。乃胃熱將爛之候。其治法。總宜大清胃熱。兼涼血解毒。以清瘟敗毒飲為主。（生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘、鮮竹葉、重加大青、少佐升麻、或加紫草、紅花、或加桃仁、歸尾。）此治溫毒、熱疫、疹並發。及時行爛喉丹疹。出死入生之正法眼藏也。凡溫熱病發 疹。予每用俞氏透 解毒湯加葛根石膏。若溫毒熱疫及爛喉痧。或發 疹。或發丹痧。皆主清瘟敗毒飲加減。
二方皆屢投輒驗。較之秦皇士透化 疹之升麻清胃湯。（升麻、鮮生地、丹皮、川連、木通、生甘草、誤食葷腥者、加山楂、砂仁。）奏功尤捷。獨內 一證。最難診察。特述趙晴初《存存齋醫》話一則。（榮齋按∶內 一則出自吳坤安傷寒指掌第三卷。趙氏也是轉載而來的。）時毒溫疫。口鼻吸受。直行中道。邪伏募原。毒凝氣滯。發為內 。
猶內癰之類。其證似躁非躁。耳熱麵紅。目赤口幹。手足指冷。或作寒噤。心煩氣急。
不欲見火。惡聞人聲。甚則昏不知人。鄭聲作笑。其脈短滑。其舌苔多黃濁。中見黑點。或純黑中見紅點。或黑苔聚於中心。治宜宣通氣血。解毒化 為主。
（銀花、連翹、僵蠶、鉤藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、楂肉、人中黃等。）得脈和神清。方為毒化 解。但其 發於腸胃嗌膈之間。肌膚間不得而見。往往不知為證。而誤治者多矣。此則俞氏所未備。節錄之。以為臨證之一助。
【榮齋按】本節俞氏所說，大致可分為陽證發 、陰證發 兩類，何氏補出“內”一則，是需要的。但尚有“伏 ”一證，也是傷寒發 中的一個重要證候，臨床時也常有看到，俞氏隻在論脈條內講起“脈伏而 亦伏”一語，對於症狀和治法，卻沒有提及；這是罅漏，應予補充，茲從吳坤安傷寒指掌錄入，庶幾比較完備。吳坤安說∶“凡傷寒邪入太陰，脈靜神呆，舌心灰黑，防有“伏 ”。或時感之症。過經不解，舌苔灰黑，或舌心黑暈，肌表不甚發熱，脈象亦似沉緩，但神識不清，或鄭聲作笑，此陽邪陷入太陰，防有“伏 內發”；其脈靜身涼，非邪退正複也，乃陽邪陷於陰分也。法宜宣通氣血，透提 毒，以實證治之；如連翹、赤芍、銀花、紫草、生楂肉、檳榔、天蟲、刺蒺藜、犀角尖、角刺之類；透之提之， 疹外達，自然毒透神清。”廉臣先生對“透”方法，另有一種經驗，特介紹如下∶“溫病發 之際，用清營透絡，解毒化 而仍不透，往往用攻下逐毒，腑氣一通，而 始大透，伏邪從 而解者，亦常見之。”這方法雖從吳又可書中得來，但通過經驗家的實驗，更值得我們珍視了。