第二十九章 闌尾的認知

一、結構：

闌尾（ lán wěi 英文名：vermiform appendix）又稱蚓突，是細長彎曲的盲管，在腹部的右下方，位於盲腸與回腸之間，它的根部連於盲腸的後內側壁，遠端遊離並閉鎖，活動範圍位置因人而異，變化很大，受係膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位

闌尾(appendix)

觀察標本 闌尾橫切片(H.E染色)

肉眼觀察 闌尾的橫切麵為管狀,腔較小,並可見內容物填充.管壁由內向外分為粘膜層,粘膜下層,肌層及外膜.腔麵無絨毛,無皺襞. 低倍和高倍觀察

(1)粘膜:分為三層.

① 上皮:單層柱狀上皮,含杯狀細胞較多,上皮常脫落不完整.

② 固有層:結締組織中含腸腺較少,淋巴小結和彌散淋巴組織發達,常突破粘膜肌與粘膜下層的淋巴組織相連.

③ 粘膜肌層:較薄,粘膜肌層常常不完整.

(2)粘膜下層:有豐富的淋巴組織.

(3)肌層:較薄,為內環形和外縱行兩層平滑肌.

(4)外膜:為漿膜.

二、闌尾簡介

闌尾尖端可指向各個方向，一般以回腸前位最多，其次為盆位、盲腸後位、盲腸下位、盲腸外側位、回腸後位。闌尾的長度平均7～9厘米，也可變動於2～20厘米之間，上端開口於盲腸，開口處也有不太明顯的半月形粘膜皺襞。闌尾外徑介於0.5～1.0厘米，管腔的內徑狹小，靜止時僅有0.2厘米。

闌尾在腹腔內的位置決定於盲腸的位置，附於其後內側壁，隨盲腸位置而變異，通常位於右下腹。其基底部位置一般固定於盲腸三條結腸帶的匯合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點）。有時也以左、右骼前上棘連線的中、右1／3交點（Lanz點）表示。

闌尾的血運來自闌尾動脈，它是一個無側支的終末動脈，是腸係膜上動脈所屬回結腸動脈的分支。因此，一旦發生血液循環障礙，易使闌尾發生壞死。闌尾靜脈回流是經闌尾靜脈、回結腸靜脈、腸係膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當闌尾發生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。

闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達回結腸淋巴結。闌尾的淋巴組織在出生後就開始出現，12～20歲達高峰，以後漸減少，60歲後漸消失，因此成人切除闌尾，無損於機體的免疫功能。

闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內髒小神經傳入，因其傳入的脊髓節段在第10、11胸節，所以急性闌尾炎發病開始時，常有第10脊神經所分布的臍周圍牽涉痛。

三、功能：

一般認為兒童和青年時期闌尾具有發達的淋巴組織，能轉輸有免疫活性的淋巴細胞，故闌尾可稱為免疫器官之一，到成年人後，這種免疫功能已被全身淋巴結和脾髒所代替。

此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動功能。

由此看來,闌尾的功能似乎是使白細胞接觸胃腸道裏的大量抗原,即外來物質.因此,闌尾可以幫助抑製具有潛在破壞作用的體液性抗體反應,同時能夠提供局部的免疫作用.闌尾吸收腸道內的抗原並對其作出反應.這種局部的免疫係統在生理免疫反應以及對食物,藥物,細菌或病毒性抗原的控製中發揮了重要的作用.目前,科學家正在對這些局部免疫反應與炎症性腸疾病以及自體免疫反應之間的關係進行研究......

美國學者：闌尾並非無作用 切莫輕易切除

闌尾是回腸與盲腸交界處的一條蚯蚓狀突起，有時會發炎，稱為闌尾炎，老百姓稱作“盲腸炎”。過去認為闌尾是人類進化過程中留下的一段沒有生理作用的腸子，還要發炎，招來疾病，所以一發炎就手術切來甩了。美國俄克拉荷馬州立大學生理學教授勞倫?馬丁通過研究最近指出，闌尾在胎兒和青少年時期起有重要的作用。人類胚胎在發育到第11周左右，在闌尾中就已出現了內分泌細胞。胎兒闌尾的這些內分泌細胞，已經產生了種種生物氨和肽激素，以及有助於生物學控製(自我平衡)機製的化合物。

胎兒出生後，淋巴組織開始少量積聚在闌尾中，在20-30歲時達到最高峰，以後迅速下降，到了60歲後完全消失。在人類的發育早期，闌尾作為一種淋巴器官，有助於B淋巴細胞的成熟。B淋巴細胞是一種白細胞，並產生一種稱為免疫球蛋白(I-gA)的抗體。研究人員還發現，闌尾還參與產生一種分子，這種分子能直接幫助淋巴細胞移 動至身體的其他部位。

闌尾的功能還包括使白細胞對各種抗原或存在於胃腸道的異物產生影響，這樣闌尾就有可能抑製破壞血液和淋巴產生的體液抗體反應，促進了局部的免疫功能。闌尾又像胃腸道其它部位很薄的派爾淋巴集合小結構———從腸道內容物中吸收抗原並對這些內容物產生反應。這個局部免疫係統在生物及控製食物、藥品、微生物和病毒抗原方麵均起了至關重要的作用。這些局部免疫係統和腸道炎症，以及附屬於全身免疫係統的自體免疫反應的關係，目前還在研究之中。

鑒於闌尾尚具的這些生理作用，科學家呼籲人們善待闌尾，不要動不動就將它切來甩了。

四、闌尾炎知多少

闌尾炎是腹部的常見病、多發病。大多數闌尾炎病人能及時就醫，獲得良好治療。但是，有時沒有引起足夠的重視或處理不當，則會出現一些嚴重的並發症。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1%-0.5%的死亡率。闌尾炎可發生在任何年齡，但以青壯年為多見，20-30歲為發病高峰。

典型闌尾炎有下列一些症狀：

l.右下腹疼痛；

2.惡心、嘔吐；

3.便秘或腹瀉；

4.低燒；

5.食欲不振和腹脹等。

闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經6-8小時後，腹痛部位逐漸下移，最後固定於右下腹部。咳嗽、打噴嚏或按壓時，右下腹都會疼痛。有上述症狀，應該立即就近看醫生，不要掉以輕心。

細菌感染和闌尾腔的阻塞是闌尾炎發病的二個主要因素。闌尾是一條細長的盲管，管腔狹小，易瀦留來自腸腔的糞便及細菌。闌尾壁富於神經裝置（如肌神經叢等），闌尾根部並有類似括約肌的結構，故受刺激時易於收縮使管腔更為狹窄。闌尾動脈為回結腸動脈的終末分支，是一條終動脈，故因刺激發生攣縮或有阻塞時，常招致闌尾的缺血甚至壞死。 闌尾炎因細菌感染引起，但無特定的病原菌。通常在闌尾腔內能找到大腸杆菌、腸球菌及鏈球菌等，但必須在闌尾粘膜發生損害之後，這些細菌才能侵入引起闌尾炎。闌尾腔可因糞石、寄生蟲等造成機械性阻塞，也可因各種刺激引起闌尾**，引起闌尾壁的血液循環障礙造成粘膜損害，有利於細菌感染而引起闌尾炎。

五、特殊人群的闌尾炎

1、小兒急性闌尾炎：

小兒急性闌尾炎發展快，病情重，穿孔率高，並發症多。一歲以內嬰兒的急性闌尾炎幾乎100%發生穿孔，兩歲以內為70%-80%，五歲時為50％。小兒急性闌尾炎死亡率為2％—3％，較成年人高10倍。而且，小兒檢查時常不合作，腹部是否有壓痛的範圍，程度都不易確定。確診後應立即手術切除闌尾，加強術前準備和術後的綜合治療，以減少並發症。

2、老年急性闌尾炎：

隨著我國人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發病數有所增加。老年人常患有各種主要髒器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低，闌尾壁薄，血管硬化，大約1/3的病人就診時闌尾已穿孔。另外，老年人反應能力低，腹部壓痛不明顯，臨床表現不典型，由於腹肌已萎縮，即使闌尾炎已穿孔，腹部壓痛也不明顯，很容易誤診。

3、妊娠期急性闌尾炎：

由於孕婦生理方麵的變化，一旦發生闌尾炎，其危險性較一般成人大。據統計，妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2％，比一般人高10倍，胎兒的死亡率約為20％。

妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應從孕婦安全出發，妊娠三個月內發病者，治療原則與非妊娠期患者相同，急診切除闌尾最佳；妊娠中期的急性闌尾炎，症狀嚴重者仍以手術治療為好；妊娠晚期闌尾炎，約50％孕婦可能早產，胎兒的死亡率較高，手術時應盡量減少對子宮的刺激。

闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經6-8小時後，腹痛部位逐漸下移，最後固定於右下腹部。咳嗽、打噴嚏或按壓時，右下腹都會疼痛。有上述症狀，應該立即就近看醫生，不要掉以輕心。

六、闌尾的認識誤區

有關闌尾的傳統的錯誤觀念應該徹底糾正:1.闌尾炎就是盲腸炎。由於闌尾緊緊挨著盲腸，所以許多人把闌尾炎與盲腸炎混為一談，實際上它們是兩種不同的疾病；2.認為闌尾是人類進化過程中退化的器官，無重要生理功能，切除闌尾對機體無不良影響。現代醫學研究對闌尾功能有許多新的認識，特別是免疫學和移植外科的發展，給臨床外科醫生提示：應嚴格掌握闌尾切除術的適應症，對附帶的闌尾切除更要持慎重態度。闌尾具有豐富的淋巴組織，參與機體的免疫功能，應歸於中樞免疫器官，它擔負著機體的細胞免疫和體液免疫兩大功能。最新研究成果證實，闌尾還具有分泌細胞，能分泌多種物質和各種消化酶，以及促使腸管蠕動的激素和與生長有關的激素等。

七、闌尾穴

為中醫針灸中的一個穴位。

[位置]

體表定位：足三裏穴下2寸，脛骨前肌上，當脛腓兩骨之間。

取穴方法：於膝下5寸，脛骨外側陷中取之。

[解剖]

肌肉：在脛骨前肌中。

血管：有脛前動、靜脈。

神經：為腓腸外側皮神經分布處，深層為腓深神經。

[主治]

闌尾炎，腸癰腹暴痛。

[配伍]

近人處方：配曲池、合穀，治闌尾炎高熱。配大巨、水道，治闌尾炎腹痛。配內關，治胸悶泛惡。

[操作]

角度：直刺，從前向後刺入。

深度：針1寸～1寸5分，久留針。

[歸經] 足陽明胃經

[出處] 《針灸學》之《腧穴學》

八、正確及時地對待闌尾炎

闌尾炎屬於誘因多而且較頑固的疾病，一定要及早發現治療。

發現右下腹不適、經常感覺疲乏、吃刺激性食物時導致右下腹至右上腹有不適感、吃火鍋燒烤之類食物之後腹瀉、情緒波動時下腹疼痛感等，都應該懷疑是闌尾炎，應該及時去看中醫。中醫的湯藥對闌尾炎的療效很明顯，也可同時配以針灸療法。

九、清醒地認識手術

手術不可輕做，闌尾手術更不可輕做。原因如下：

首先，手術有風險，不要迷信所謂的“小手術”。求知欲比較強的朋友可以看一下89年版的《實用外科手術學》，書中在闌尾切除術一章開篇便明確說明“不要把闌尾手術當做小手術，它帶來的問題很多”。

其次，術後並發症和醫療水平的原因。術後並發症有腸粘連、腸梗阻、神經損傷、傷口感染、闌尾殘端炎、疤痕增生等。這些並發症大都與醫生的水平和責任心有關。說明一點，疤痕增生帶來的痛苦遠比手術的其他痛苦要大。所以，疤痕體質者對手術一定要慎重。

第三，手術並發症的說明和手術誤切。

1.腸粘連：腸粘膜與腹膜、腹壁不必要的粘連，會引起腹痛便秘等症狀。

2.腸梗阻：由腸粘連引發，就是嚴重的便秘，嚴重的還需要手術。

3.神經損傷：不需過多解釋，手術的必然後果。

4.傷口感染：闌尾炎本身即為感染性疾病，含有大量的大腸杆菌、腸球菌等細菌，手術切口為II類或III類切口，為可疑汙染傷口或汙染傷口（視化膿程度及是否穿孔而定）。感染嚴重者傷口長期不愈合，甚至形成竇道。

5.闌尾殘端炎：闌尾沒有切除幹淨，留下了超過1cm的殘端，繼續發炎，需二次手術。

6.疤痕增生：疤痕體質者專屬後遺症，一般體質者3個月即可痊愈，疤痕體質者則可影響半年至數年。疤痕增生疼痛可影響全身，長期疼痛可導致心情抑鬱、神經功能紊亂等其他疾病，造成二次後遺症。情緒波動、天氣變化、刺激性食物均可以引起疤痕疼痛。

手術誤切

醫療實踐中出現過將子宮、卵巢當做闌尾誤切的實例。

十、闌尾的變異與畸形

闌尾是盲腸內後壁附著的一個細長盲管，長約5-8cm，直徑約0.5-0.8cm，其基底部在盲腸內後側，回盲瓣下方約2.5cm處，由於腹膜包繞闌尾所形成的闌尾係膜短於闌尾本身，故闌尾形態彎曲，狀似蚯蚓，亦名“蚓突”。闌尾基底相對固定，而體及尖部則較遊離(有時闌尾體、尖部可部分固定於腹膜後)，可指向各個方向。

(一)位置的變異。闌尾比任何其他器官的位置變化都要大。

闌尾的位置變化很大，其在腹腔內的位置，取決於盲腸的位置和形態。Collins(1955)收集了5萬例闌尾資料，位於右下腹部95.48%，右上腹部0.58%，左下腹部0.03%。在右下腹，闌尾對於盲腸的相對位置，各家統計不一，這是由於闌尾根部雖較恒定在位於盲腸內後壁三條結腸帶匯集處，但大多數人的闌尾有其獨立的係膜而極易遊移之故，這就使得闌尾的尖部可指向任何方向，不僅在個體之間有差異，而且在同一個體的不同狀態下也可不同，而在發炎時其體部位置或尖端指向的不同則可能因累及鄰近組織髒器的不同而表現出不同的症狀或體征。徐金木(1991)統計6077例國人闌尾，回腸前位27.2%，盲腸後位23.4%，盲腸內位18.7%，回腸後位12.0%，盲腸外位8.2%，盲腸前位4.5%，盲腸下位3.8%，回腸下位1.7%。其中盲腸後位包括三種情況：(1)盲腸後腹膜內位;(2)盲腸後腹膜外位;(3)盲腸為腹膜內位，闌尾貼於盲腸後漿膜下。無論是盲腸前位，還是盲腸後位的闌尾，都以腹膜內位者占絕大多數，腹膜外位者極少，盲腸漿膜下位者罕見。但是，長的闌尾能伸到升結腸之後，接近右腎或十二指腸降部，這時闌尾遠端可位於腹膜外。

一般臨床所謂“闌尾異位”包括八種情況：(1)左位闌尾，闌尾在腹正中線左側任何位置;(2)高位闌尾，闌尾在臍水平線以上的位置;(3)低位闌尾，闌尾在髂前上棘水平線以下的盆腔內;(4)疝內闌尾，闌尾位於腹外疝囊內;(5)腹膜外闌尾，闌尾在腹膜壁層外位;(6)壁內闌尾，闌尾位於回盲腸壁內的組織中;(7)腔內闌尾，闌尾位於盲腸腸腔內;(8)錯位闌尾，闌尾根部在盲腸下極結腸帶匯集點以外任一腸袢位置。

(二)闌尾發育異常

1、節段性闌尾，實為多發性闌尾閉鎖;

2、闌尾憩室;

3、闌尾過長，20cm;

4、闌尾過粗，直徑2cm，可達5cm;

5、短小闌尾，