陰寒浮腫煩喘

王××，女，七十歲。患全身浮腫，發熱，身痛，喘息，煩躁，胸悶脹，大便秘結。病已多日，經治未效，延餘往診。症見：麵青無神，舌白滑，脈弦滑。詢其起病之因，係由風寒侵襲，兼有積滯。前醫不分表裏，以致表邪未除，積滯已成，阻遏氣機，陰霾滿布。當今施治，應分三步：先解表宣肺，兼調營衛；繼而表裏兩解，兼消積滯，後予溫壯陽氣而治本。一診先用麻桂各半湯加味。處方：

麻絨6克 杏仁9克 桂枝9克 杭芍9克 蘇葉6克

防風9克 獨活6克 甘草6克 生薑3片 大棗3個

二診：服一劑，發熱身痛即見減輕，表邪漸解。但胸悶張如故，此裏氣未和，積滯未消。宜表裏兩解，兼消積化滯。用自擬方藿香桂枝湯加減。處方：

藿香6克 神曲9克 枳實6克 法夏9克 焦楂15克

蘇葉6克 吳白芷6克 桂枝6克 杭芍9克 甘草6克

生薑3片 大棗2個

三診：上方服一劑，胸悶脹減輕，喘息亦減，惟大便多日不通。以麵青無神、舌白滑觀之，此因年高，陽氣不足，陰寒凝結。宜溫壯陽氣，單刀直入，交通上下，使陷者得升，濁者自降。方用《傷寒論》幹薑附子湯。處方：

黑附片60克 幹薑15克

服後大便通，煩喘止，惟吐酸頻作。是由於陰邪太甚，服陽藥而離照當空，堅冰見融之佳象。今大便雖通，而腫勢未消。此脾腎陽虛，陰寒尚盛。宜溫陽祛寒，健脾利水。繼用白通湯、真武湯各三劑後，濁陰化而水歸壑，腫脹消而身輕健。

[按]：“先表後裏”，是《傷寒論》重要治則之一，臨證時必須牢記。本案既有脾腎陽虛，又有風寒外束，且有腸胃積滯。根據《傷寒論》“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”，及“太陽與陽明合病．喘而胸滿者。不可下，宜麻黃湯。”後者所雲陽明，係指裏證。記明表裏並見時，不可用下，應以解表為主。故首先用麻桂各半湯加味，使病邪得以外出。第二步用藿香桂枝湯表裏兩解，兼化積滯。使表邪解，積滯消，為第三步的用藥創造了條件。孰先孰後，應做到胸有成竹。隻有這並，用藥才有準則，能收到預期的效果。