第二章 白喉
一、病因
(一)發病原因
白喉棒狀杆菌(corynebacterium diphtheria)，簡稱白喉杆菌，革蘭染色陽性菌，長約2～3μm，寬0.5～1μm。在塗片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，菌體內有濃染顆粒，稱異染顆粒。用Neisser染色時，菌體呈黃褐色，異染顆粒為藍黑色;用Albert染色時，菌體呈綠色，異染顆粒為藍黑色;用Ponder染色時，菌體呈淡藍色，異染顆粒為深藍色。白喉杆菌在亞碲酸鉀培養基上生長良好，能使碲鹽還原，菌落變黑，按其在培養基上的菌落形態及生化反應，白喉杆菌可分輕型、中間型及重型。以往認為輕型多產生咽白喉，中間型和重型多為流行株，引起的病情重。目前則認為3型菌可產生相同的毒素，患者病情的輕重與分型無明確的關係。近年來國內外均有輕型菌增多的報道。采用噬菌體裂解法、菌體DNA限製性內切酶法以及毒力試驗等對分離到的白喉杆菌進行研究，有助於對本病進一步的了解。白喉杆菌侵襲力弱，僅在局部黏膜或皮膚生長繁殖。白喉杆菌產生的外毒素是致病的主要因素，外毒素是一種不耐熱的多肽，有較強的毒性，人的致死量為130ng/kg體重，主要侵犯神經、心肌和腎上腺。白喉杆菌隻有感染了攜帶產毒基因(Tox)的β噬菌體，才具有分泌外毒素的能力，並使人致病，若將無毒株與噬菌體處理後可變為有毒株，將有毒株置於含抗白喉杆菌噬菌體血清培養基中反複轉種，可失去產毒能力變為無毒株。細菌的產毒能力由噬菌體基因控製，侵襲能力則由細菌基因控製。臨**用豚鼠或埃勒克(Elek)平板法進行毒力檢測。近年來有些臨床報道，從白喉患者的病變處分離出的白喉杆菌無毒力，無毒力菌株如何引起臨床症狀，尚不清楚，須進一步研究。白喉外毒素有兩個特點，一是具有高度的抗原性，可刺激人體產生高效價的抗毒素;二是很不穩定，經貯存、日光照射、化學藥品處理或加熱到75℃，均可減少或完全喪失其毒性。因此，若以0.3%～0.5%的甲醛溶液處理，經過1個月，可使其毒性喪失，而抗原性仍保存，成為類毒素，可作為預防注射及製備抗毒血清之用。白喉杆菌對外界環境的抵抗力較強，耐冷凍、幹燥，在玩具、衣物上可存在數天，造成間接傳播，對濕熱和化學消毒劑敏感，0.1%升汞及5%苯酚溶液1min即可殺滅該菌，加熱58℃ 10min即可死亡。
(二)發病機製
白喉杆菌侵襲力弱，侵入上呼吸道黏膜後，僅在表層上皮細胞內繁殖，一般不引起菌血症。當局部黏膜有損傷時，如患麻疹、猩紅熱、百日咳或上呼吸道感染時，白喉杆菌的侵襲力增強。在白喉杆菌的繁殖過程中產生的外毒素不但可引起局部病變，還可引起全身性中毒性病變，是致病的主要因素。此毒素有A和B兩個亞單位組成，兩者通過二硫鍵連接，B亞單位無直接的毒性，但它有一個受體結合區和一個轉位區。B亞單位可以與細胞表麵特異性受體(膜受體pro-hHB-EGF)結合，結合後通過轉位區的介導，可輸送A亞單位進入宿主胞質內(圖1)。
A亞單位有毒性，可使細胞內延伸因子-2(elongation factor-2，EF-2)滅活。EF-2是肽鏈合成轉位反應所必需的酶，因其失活後使核糖體“受位”上正在合成的肽鏈不能轉位至核糖體“給位”,使氨基酰-tRNA無法與核糖體結合，肽鏈延伸反應停止，靶細胞因不能合成蛋白質而死亡，因而白喉毒素對哺乳動物的細胞有直接致死作用。細菌造成局部組織的黏膜上皮細胞壞死，血管擴張，大量纖維蛋白滲出及白細胞浸潤。外毒素對細胞的強烈毒性作用更加重了局部的炎症、壞死，大量滲出的纖維蛋白與壞死細胞及白細胞、細菌等凝結在一起覆蓋在破壞的黏膜表麵形成本病的特殊病變，即假膜。假膜一般為灰白色，有混合感染時可呈黃色或汙穢色，伴有出血時可呈黑色。開始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時可見出血點。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。喉、氣管和支氣管被覆柱狀上皮的部位形成的假膜與黏膜粘連不緊，易於脫落造成窒息。外毒素由局部吸收，引起全身毒血症症狀。毒素吸收量可因假膜部位及範圍不同而異。咽部毒素吸收量最大，扁桃體次之，喉和氣管較少。假膜愈廣泛，毒素吸收量也愈大，病情也愈重。毒素吸附於細胞表麵時，尚可為抗毒素所中和，若已進人細胞內，則不能被抗毒素中和，故臨**強調早期足量應用抗毒素。外毒素與各組織細胞結合後可引起全身性病理變化。其中以心肌、末梢神經較著。心髒早期常擴大，心肌常有混濁腫脹及脂肪變性，以後可有多發性灶性玻璃樣變，心肌壞死及單核細胞浸潤,傳導束也可被累及，最後可有結締組織增生，偶見心內血栓形成。神經病變多見於周圍神經，髓鞘常呈脂肪變性，神經軸亦斷裂。感覺神經和運動神經均可受累，但主要為運動神經，第九和第十腦神經最易受累。受損神經很少壞死，因此白喉性麻痹幾乎均可恢複。腎髒可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落。腎上腺可有充血：退行性變或出血。肝細胞可脂肪變性，肝小葉可有中央壞死。
二、早期症狀
臨床表現
潛伏期1～7天，一般為2～4天。根據病變部位，可分為咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位白喉。成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見於幼兒。
1.咽白喉 最常見，占發病人數的80%左右。根據病變範圍及症狀輕重又可分為：
(1)無假膜的咽白喉：多見於白喉流行時，部分患者可僅有上呼吸道症狀，如咽痛，全身中毒症狀較輕，無發熱或輕微發熱，查咽部僅有輕度炎症，扁桃體可腫大，但無假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細菌培養陽性，此類患者易被誤診和漏診。
(2)局限型咽白喉：①扁桃體白喉：假膜局限於一側或雙側扁桃體。②咽白喉：假膜局限於齶弓、齶垂(懸雍垂)等處。多見於成年人及已有部分免疫力的年長兒童。起病緩，可有微熱，或中等度發熱，患者有全身不適，疲乏，食欲缺乏等全身症狀，同時，咽痛、扁桃體充血、局部稍腫脹，假膜呈點狀或小片狀，1～2天內擴大融合成片，假膜呈灰白色，邊界清楚，不易剝離，若強行剝離可使基底裸麵出血，頜下淋巴結常可腫大，微痛，但其周圍組織無水腫。
(3)播散型咽白喉：局限型患者，如未得到及時有效的治療，假膜可以擴散到齶垂、軟齶、咽後壁、鼻咽部及喉部，甚至於口腔黏膜而成為播散型。此型多見於年幼兒童。假膜大而厚，可為灰白色，也可為黃色、汙穢灰色或黑色。假膜周圍黏膜紅腫較重，扁桃體腫大明顯，頜下淋巴結及頸淋巴結腫大，有壓痛，淋巴結周圍可有水腫。此型患者全身中毒症狀明顯，患者可高熱40℃，頭暈、頭痛、衰弱無力、惡心、嘔吐，進而可出現循環衰竭現象，患者麵色蒼白，脈細速。
(4)中毒型咽白喉：此型可由局限型及播散型轉變而成，也可為原發性。多有混合感染，特別是鏈球菌感染。假膜範圍廣，多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹，咽門可為之堵塞。或有壞死，形成潰瘍，散發出特殊腐敗臭味。頸淋巴結腫大，周圍組織有水腫，致使頸部甚至鎖骨附近組織腫脹，狀似“牛頸”。患者高熱、煩躁不安、呼吸急促、麵色蒼白、唇發紺、脈細而快、血壓下降，有的可出現心髒擴大，心律失常如奔馬律等。如不及時治療，多在2周之內死亡。
2.喉白喉 喉白喉約見於20%的患者。其中1/4為原發性，患者咽部無病變。3/4為咽白喉向下蔓延而成。原發性咽白喉多見於1～3歲的幼兒，表現為“犬吠”咳嗽，聲音嘶啞甚至失聲，由於喉部、氣管等處假膜的存在，造成程度不等的呼吸困難，主要表現為吸氣性呼吸困難，若假膜延及氣管、支氣管，則呼吸困難更為嚴重，若不及時作氣管插管或氣管切開放置氣管套管，患者往往於一兩天死亡。由於喉部與氣管假膜與黏膜粘連不很牢固，有時可以咳出或吸出管型假膜，則呼吸困難可以緩解。由於毒素吸收較少，故全身中毒症狀並不嚴重。
3.鼻白喉 此型較為罕見。多見於嬰幼兒。主要表現為鼻塞，流出血性、漿液性分泌物，經久不愈，鼻孔外周及上唇常因分泌物的腐蝕而成淺表潰瘍，覆以結痂，單純的鼻前庭白喉，假膜可位於一側或兩側。患兒無熱或微熱，常出現哺乳障礙、張口呼吸、睡眠不安、體重減輕等。繼發者多來自咽白喉。
4.其他部位的白喉 白喉杆菌可以侵入眼結合膜、耳、女孩外**、新生兒臍部及皮膚損傷處，在不同部位出現假膜及化膿性分泌物。眼、耳及外**白喉多為繼發性。皮膚白喉常見於皮膚創傷之後，往往伴有混合感染，假膜呈黃色或灰色，可有壞死和潰瘍形成，附近淋巴結可腫大。皮損往往經久不愈，愈合後可有黑色素沉著。患者很少有全身中毒症狀，但可發生末梢神經麻痹。皮膚白喉發病率不高，但某些地區皮膚白喉發病率有明顯的增高，熱帶地區較為多見。
應特別強調早期診斷，這不但有利於預防，而且直接與患者的預後有關，治療愈早，預後愈好。
1.流行病學資料 應了解當地白喉流行情況，預防接種情況，是否接受過足量的預防注射，周圍有無白喉患者、是否為流行季節等。
2.臨床特點 發熱、咽痛、聲音嘶啞，鼻、咽、喉部有不易剝脫的假膜，強行剝脫有出血者應考慮本病。咽白喉最常見，強烈的幹咳為咽白喉最多見的症狀，嬰幼兒可有鼻白喉，有經久不愈的潰瘍，應考慮到皮膚白喉的可能。
3.細菌學檢查 塗片可用Neisser或Ponder染色。凡有典型臨床表現，同時找到革蘭陽性棒狀杆菌，有異染顆粒者，可臨床診斷。臨床表現典型但未找到細菌也可臨床診斷。如臨床很不典型，但找到了細菌，應視為可疑病例。如培養白喉杆菌陽性，毒力試驗陽性，則可確診。
三、飲食保健
白喉食療方：下麵資料僅供參考，詳細需要谘詢醫生
餘甘子(油甘子)飲：油甘子、玄參、甘草等，每日約10克，開水泡，代茶飲。
青果蘿卜飲：青果3～5個劈開，鮮蘿卜(紅皮、白皮均可)半至1個切開，煮水代茶飲，連服數天。
蘆根蘿卜飲：蘆根30克，鮮蘿卜120克，蔥白7個，青橄欖7個，煮湯代茶，預防白喉。
馬蘭頭飲：馬蘭頭、金銀茶、甘草適量，煎汁代茶飲。
玉米麥冬飲：玉竹、麥冬、百合、石斛各15克，煎水連服1周。
用於白喉初愈，預防心肌炎及末梢神經麻痹。
白喉吃什麽食物對身體好?
1.流行季節可飲蘿卜汁、青果汁、鮮蘆根湯等，有預防作用。
2.發病期間，可細嚼醬茄子咽汁，飲絲瓜汁，化飲柿霜(3克)汁，均有治療作用。
白喉最好不要吃什麽食物?
忌辛辣刺激性和不易消化、下咽的生硬的油炸食品。
四、疾病預防
(一)傳染源
白喉杆菌是嚴格寄生於人的細菌，傳染原為病人和帶菌者。白喉病人在潛伏期末即有傳染性。不典型及輕症患者對白喉傳播更具危險性，健康帶菌者一般在總人口1%以下，流行時可達10～20%。由於抗生素的應用，恢複期帶菌者帶菌時間大大縮短，約90%的病人在4天內細菌消失。
(二)傳播途徑
主要通過呼吸道飛沫傳播。亦可通過被汙染的手、玩具、文具、食具及手帕等傳播。偶有通過汙染牛奶而引起流行的報道。亦可通過破損的皮膚和粘膜受染。
(三)人群易感性
普遍易感，易感性的高低取決於體內抗毒素的量。兒童易感性最高;新生兒通過胎盤及母乳獲得免疫力，到1歲時幾乎全消失。以後隨著年齡的增長易感性逐漸增高。由於白喉預防接種的廣泛開展，兒童免疫力普遍增強，疾病高發年齡後移。患病後可獲得持久性免疫，偶有數次發病者。
人體對白喉的免疫力，決定於血中抗毒素水平。血清中含有0.01mg/L即有保護作用。既往采用錫克試驗來判定人體對白喉有無免疫性。錫克氏試驗陰性，表示機體對白喉感染有免疫性，如為陽性，表示對白喉感染無免疫力。由於該法煩瑣，已被靈敏、簡便的間接血凝試驗及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平，有助於預測白喉流行之可能程度，亦可測知預防的效果。
預後：白喉預後好壞與病人年齡、病型、有無並發症和治療的早晚有關。嬰幼兒的病死率較年長兒童和成人為高。重型咽白喉可產生嚴重中毒性症狀，多在病後第2～3周出現中毒性心肌炎，是白喉的主要死因。喉白喉可引起窒息。
五、治療用藥
白喉中醫治療方法中藥治療： 中醫學對白喉的診治有豐富的經驗。辨證施治以養陰清肺湯為主方(生地、玄參、麥冬、白芍、丹皮、川貝母、甘草等)。國內各地報告了不少單方、驗方治療白喉的經驗，如抗白喉合劑、土牛膝、馬鞭草、鹵地菊等都取得了一定的療效。
白喉西醫治療方法
1.藥物治療：中毒症狀嚴重者，應給予恰當的對症處理。如煩躁時可給鎮靜劑，或注射硫酸鎂，除鎮靜外，還能作用於神經細胞的類脂質，從而減低神經細胞與白喉毒素的結合力。激素類藥物可減輕症狀，如潑尼鬆龍、地塞米鬆、氫化可的鬆等，一般采用中等劑量。並發心肌炎者，可給三磷腺苷40～80mg。大劑量維生素B1和維生素C也有必要。軟齶麻痹可給予鼻飼，呼吸機麻痹可給呼吸機呼吸。
(1)白喉抗毒素：抗毒素為治療白喉的特效藥，可以中和局部病灶和血循環中的遊離毒素，但不能中和已進入細胞的毒素，因此應盡早、足量應用。對高度可疑或臨床病例，不必等待化驗結果，應及時給予。抗毒素的劑量應根據假膜的範圍、部位、中毒症狀的輕重和治療早晚而定，假膜侵及範圍，輕、中型患者用3萬～5萬U，重型患者用6萬～10萬U，咽白喉應減量，治療晚者應加量。
用法：注射前必須先作皮膚試驗。皮試陰性者應采取一次足量給予。目前認為靜脈注射優於肌內注射。可將10000U的抗毒素溶於5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，15滴/min，無反應則可增快到2ml/min、3ml/min，最大可達到4ml/min。靜脈注射抗毒素血清量，成人不得超過40ml(10000U的抗毒素為5ml血清)，小兒不超過0.8ml/kg體重。也可在皮試陰性後，先肌內注射1/3～1/2抗毒素量，觀察30min，如無反應，再將餘量稀釋於葡萄糖注射液中靜脈滴注。如皮試陽性，則須用脫敏注射法。抗毒血清注射可引起血清過敏反應，其臨床表現及處理措施如下：
①血清過敏性休克屬：第I型變態反應，雖很少見，但可引起死亡，注射後幾分鍾內即可發生過敏性休克。應立即靜脈注射腎上腺素0.5～1ml，繼以皮下注射1ml，同時肌內注射抗組胺類藥物，如異丙嗪，病情嚴重者應盡快靜脈滴注氫化可的鬆或地塞米鬆。
②即刻發熱反應：注射抗毒血清後24h內，可出現發冷、發熱反應，給予對症處理即可。如出現過高熱反應，可危及患者生命，須迅速采取有效的退熱措施並給肌注異丙嗪之類藥物。
③血清病：屬第Ⅲ型變態反應，多發生於注射後7～14天。係由抗原抗體複合物引起。臨床表現有發熱、皮疹、血管神經性水腫、淋巴結腫大和關節疼痛等。皮疹最多見，以蕁麻疹多見，也可見到麻疹樣、猩紅熱樣皮疹，以及紅斑及紫癜等。多從注射部位開始，然後遍及全身，患者可感奇癢。近年來由於製品較純，血清病已很少見。治療可給苯海拉明或異丙嗪等，連服數天至皮疹消退。重症者亦可用皮質激素類藥物。
抗生素：首選青黴素，它能殺滅白喉杆菌。與抗毒素合用，可提高療效，縮短病程，使病原菌更快地陰轉，減少帶菌率。劑量為80萬～160萬U/次，2次/d肌內注射，連用5～10天。對青黴素過敏者可用紅黴素。40～50mg/(kg·d)，分4次口服，用7～10天。
白喉帶菌者的處理 先作白喉杆菌毒力試驗，陽性者隔離，並用青黴素或紅黴素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養連續3次陰性後解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢複期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊愈後3個月，心髒完全正常時進行。
2.其他治療 咽白喉伴呼吸道梗阻時，可采用直接喉鏡抽取假膜和分泌物;或喉部插管法，可解除喉頭部位的梗阻，如假膜已蔓延到氣管、支氣管，須行氣管切開，切開後須嚴密觀察患者，及時抽取分泌物，預防窒息及肺炎的發生。病情好轉後及時拔管，以免喉頭或氣管狹窄。如無條件做氣管切開，又須緊急處理時，可用粗針頭在頸前中線上，相當於甲狀軟骨下緣與氣管第一環狀軟骨之間刺入氣管，以協助通氣。
六、檢查化驗
1.血象 白細胞增多，一般為(10～20)×109/L，中性粒細胞比例增加。重者可出現中毒顆粒。
2.細菌學檢查 在假膜與黏膜交界處塗抹，進行塗片檢查和培養(呂氏培養基)，常可找到革蘭陽性杆菌或白喉杆菌。必要時可作白喉杆菌毒力試驗。試驗方法較多，可用豚鼠皮內注射法：取豚鼠兩隻，其中一隻於試驗前注射250U抗毒素，然後兩隻豚鼠均皮內注射0.1ml待測菌液(培養於呂氏培養基18～24h後用5ml肉湯洗下來的菌液)，24～72h後，如未注射抗毒素之動物注射部位發生紅腫與壞死，而注射者無變化，則證明試驗菌種有毒力。
3.血清學檢查 采用熒光抗體法，在熒光顯微鏡下檢測白喉杆菌，可早期診斷。
4.亞碲酸鉀快速診斷法。
5.其他檢查 心電圖有助於發現中毒性心肌炎，尿素氮、肌酸酐、肝功能在肝、腎損傷時，出現變化。
6.中毒性心肌炎心電圖示P-R間期延長ST-T波改變。
七、鑒別診斷
(一)咽白喉需和下列疾病鑒別
1.急性扁桃體炎 起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯;分泌物較薄，色較淡，僅限於扁桃體，拭之容易剝落。
2.鵝口瘡 熱度不高，有白色片狀塊物附著於口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜鬆，易剝離。病變範圍雖可很廣泛，但中毒症狀不顯著。
3.潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭。咽拭子塗片可找到梭形杆菌和螺旋體。
4.傳染性單核細胞增多症 扁桃體上有白膜，消退慢。塗片和培養無白喉杆菌，白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。
(二)喉白喉需和下列疾病鑒別
1.急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由於急性喉炎、麻疹並發喉炎和喉白喉所引起。麻疹並發喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急，突然呼吸困難。由於原發性喉炎患者的咽部無假膜，故出現喉梗阻時不易確認;如有白膜自氣管切口處噴出，則應考慮白喉的診斷。
2.氣管內異物 有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以後咳嗽呈陣發性。無假膜發現，胸透時常可見局限性肺氣腫或肺不張。
(三)鼻白喉需和下列疾病鑒別
1.鼻腔內異物 常為一側性，檢查時可發現鼻腔內有異物而無假膜。
2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒症狀，鼻腔內有潰瘍而無白膜。血清華康氏反應陽性。
3.慢性鼻炎
八、常用藥品
1．嘎日迪五味丸
2．那如三味丸