第四十二章 咽部創傷

一、病因

口腔、咽的外部傷。有異物傷（如魚刺、骨片）、醫源性損傷（如內鏡檢查、氣管插管、鼻飼管、增殖體手術）、化學腐蝕傷、燙傷。臨**常見於小兒，口銜筷子、鉛筆、玩具柄等不慎跌跤而損傷口腔和咽部，這類損傷以單純軟組織傷為多見。

二、早期症狀

鼻咽部的創傷多因槍彈，彈片經鼻腔、鼻竇、眼眶或頸側等徑路進入；也可因車禍、工傷引起麵頜、顱底骨折而波及。這類傷的傷情較嚴重，出血量大，若流入呼吸道可引起嗆咳、窒息，流血過多可致休克。有的傷員可能伴腦脊液鼻漏。

口腔和口咽部的創傷多以兒童口銜硬物跌跤所致。刺傷部位多在軟齶、硬齶、咽後壁、咽側壁及頰部等處。可發生粘膜下淤血、血腫、肌層不規則撕裂或穿孔。如處理不當可引起咽後或咽側感染，發生膿腫。

食管鏡檢查造成的外傷，常發生在梨狀窩或環咽肌下緣，無論是粘膜的嚴重擦傷或頸段食管穿孔都有可能引起上縱隔障炎或膿腫，則表現為高熱、胸骨後疼痛並放射至兩側肩胛、呼吸困難及胸內壓增高、吞咽困難和皮下氣腫。

咽部燙傷、燒傷或化學腐蝕傷的粘膜反應於傷後2h內出現，4～6h達高峰，12h後開始消退，但隨之而來的是感染問題。粘膜反應程度可分為3度：

Ⅰ度：粘膜彌漫性充血水腫3～5d內自動消退。

Ⅱ度：粘膜顯著出血水腫，有時形成漿液性水泡，粘膜表麵有糜爛及纖維素性假膜，鄰近淋巴結腫大，約7～14d消退。

Ⅲ度：常為化學傷，有粘膜下層與周圍肌層組織的損傷，粘膜潰瘍，深度壞死，炎症持續，持續3～4周。在脫痂和肉芽形成後，產生瘢痕結締組織，使局部狹窄甚至閉鎖，妨礙吞咽和呼吸。

三、疾病預防

應注意應用抗生素防止感染，預防瘢痕性狹窄，處治並發症等。

四、治療用藥

一.急救處理

1.止血，鼻咽部出血者，必要時用後鼻孔堵塞法。口咽部或頸部出血可行血管結紮止血。

2.保持呼吸道通暢，吸出堵塞局部的血液和分泌物，必要時作氣管插管或氣管切開術。激素應用可預防和減輕水腫。

3.治療休克，輸液，輸血和吸氧。

4.靜脈或鼻飼營養。

5.中和治療，對強酸灼傷，在傷後2～4h內可先用水稀釋，再用鎂乳劑、氫氧化鋁凝膠、肥皂水等洗胃，但忌用小蘇打，以免產生大量氣體，衝擊上消化道。服強堿者可用食醋、2%醋酸、橘子汁、檸檬汁等洗胃，中和治療後再給予牛奶、蛋清或其他食用油內服。

二.手術治療

1.取除異物。

2.清創縫合

因口腔血運豐富，抗感染力強，故傷後24～48h仍能作一期清創縫合。盡可能將撕裂的粘膜、肌肉和皮膚分層縫合。一般采用局麻，兒童全麻。若局部組織缺損過多需要修補，亦可考慮利用舌側20%～40%作成轉移舌瓣縫補缺損區。舌前1/3活動部分予以縫合，其餘的舌創麵植以薄皮片，以免與舌瓣粘連而牽製舌部運動。

三.全身治療

注射破傷風抗毒素1500～3000IU，並用抗生素控製感染。疑有食管損傷或穿孔者，更應給予大量抗生素和嚴禁吞咽。

五、檢查化驗

檢查首先要注意病人一般情況，如呼吸、脈搏、血壓等。咽內部的刺傷，常傷及口咽後壁或軟齶，咽部有出血及血腫、粘膜破裂，懸雍垂粘膜下瘀血，呈藍紫色腫脹。頸部挫傷常見頸部腫脹或出現瘀斑，如伴有頸部軟組織內出血及氣腫，則頸部粗大；如伴有喉挫傷可有喉軟骨骨折及脫位。銳器傷傷口雖小，但損傷較深，大多並發皮下氣腫及咯血。切傷多見於刎頸者，以橫切口多見，大多位於甲狀舌骨膜及甲狀軟骨，切傷後常因頸闊肌及頸前縱肌收縮而使傷口擴大。嚴重的咽喉開放性外傷患者，常可通過傷口見到咽壁及喉內組織。槍傷、炸傷等外傷的範圍廣泛，常伴有頸部大血管、頸椎、頸段氣管或食管外傷。傷口位於頸部大血管部位者，檢查應慎重，準備良好的照明設備及搶救止血器械，否則不能貿然取出傷口內的凝血塊或異物，也不宜用探針探查傷口，以免引起大出血。

六、鑒別診斷

根據病史和臨床表現即可診斷，無需鑒別。?