第25章胸腔積液

我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3～15ml**，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量並非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500～1000ml的**形成與吸收。胸膜腔內**自毛細血管的靜脈端再吸收，其餘的**由淋巴係統回收至血液，濾過與吸收處於動態平衡。若由於全身或局部病變破壞了此種動態平衡，致使胸膜腔內**形成過快或吸收過緩，臨床產生胸腔積液（Pleuraleffusion，簡稱胸液）。

症狀詳細描述年齡、病史、症狀及體征對診斷均有參考價值。結核性胸膜炎多見於青年人，常有發熱；中年以上患者應警惕由肺癌所致胸膜轉移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發熱。由心力衰竭所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側胸腔積液可為反應性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少於0.3L時症狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多後，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；大量積液時縱膈髒器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。

治療

胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因後可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。

一、結核性胸膜炎

多數患者抗結核藥物治療效果滿意，少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助於診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液後可減輕毒性症狀，體溫下降，有助於使被壓迫的肺迅速複張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發生肺水腫或循環障礙。此種由抽胸液後迅速產生的肺複張後肺水腫，表現為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕囉音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應立即吸氧，酌情應用糖皮質激素及利尿劑，控製入水量，嚴密監測病情與酸堿平衡。抽液時若發生表現為頭暈、冷汗、心悸、麵色蒼白、脈細、四肢發涼的“胸膜反應”時，應立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液後，沒必要向胸腔內注入藥物。

糖皮質激素可減少機體的變態反應及炎症反應，改善毒性症狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等後遺症。但亦有一定不良反應或導致結核播散，故應慎重掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性症狀嚴重、胸液較多者，在抗結核藥物治療的同時，可加用糖皮質激素，通常用潑尼鬆或潑尼鬆龍25～30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性症狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應逐漸關量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現反跳現象，一般療程約4～6周。

預防措施

1.積極防治原發病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發病是預防本病的關鍵。

2.增強體質，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質，提高抗病能力。

3.注意生活調攝。居住地要保持幹燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病後，及時治療，避風寒，慎起居，怡情誌，以臻早日康複。

預防常識

胸腔積液，可由多種疾病引起，治療上主要針對原發病，漏出液常在病因糾正後自行吸收，滲出性胸膜炎中以結核性多見，其次為炎症性和癌性胸膜炎，應針對其病因，進行抗結核、抗炎等治療，並可行胸腔穿刺抽液。其預後與原發病有關，腫瘤所致者預後較差。