太陽轉陽明其四
王左初診二十四年三月五日起病於浴後當風，惡寒而咳，一身盡痛，當背尤甚，脈弦，法當先解其表。得汗後，再行攻裏。大便七日不行，從緩治。
生麻黃三錢川桂枝三錢光杏仁三錢北細辛二錢幹薑三錢五味子二錢生甘草一錢製半夏三錢白前四錢
【按】本案病者王君平素有疾必就師診，每診一二次，疾必良已。者番又來，自謂病重甚，不知能如前速愈否？師笑謂無妨，汗出續診一次可矣。君欣然告辭。
二診三月六日發汗已，而大便未行，食入口甜，咽腫脘脹，右脈滑大，下之可愈。
生川軍三錢枳實四錢厚樸一錢芒硝三錢衝
【按】診後病者問明日尚須覆診否，察其神清，蓋已非昨日病象矣。師笑曰，無須再勞駕矣，後如師言。
學者當知疾病之傳變，絕無一定之成規。若我前所謂桂枝湯證一變而為白虎湯證，麻黃湯證一變而為麻杏甘石湯證，葛根湯證一變而為葛根芩連湯證，此皆言其至常者也。若以上太陽轉陽明諸案，或由桂枝證傳為承氣證或麻子仁丸證，或由麻黃湯證或由小青龍湯證傳為承氣證，又皆不失其常者也。若其他種種傳變，或由葛根湯證傳為承氣證，或由大青龍湯證傳為承氣證，又悉在可能之中，何必一一贅列？是故醫者但求能辨證用方，初不必慮其病變多端，但求能大膽細心，初不必泥於溫熱傷寒也。
邪之著人，如飲酒然。凡人醉酒，脈必洪而數，氣高身熱，麵目俱赤，乃其常也。及言其變，各有不同。有醉後妄言妄動，醒後全然不知者，有雖沈醉，而神思終不亂者，醉後應麵赤而反刮白者，應委頓而反剛強者，應壯熱而反惡寒戰栗者，有易醉而易醒者，有難醉而難醒者，有發呼欠及噴嚏者，有頭眩眼花及頭痛者。因其氣血虛實之不同，髒腑稟斌之各異，更兼過飲少飲之別。考其情狀，各自不同。至論醉酒一也，及醒，一時諸態如失。此吳氏又可借飲酒以喻邪之傳變無定者也。因其言通俗易曉，故借錄之。
暑天陽明
病血熱壯盛之人，遇天時酷蒸，往往以多汗而胃中化燥。始則大便不行，繼則口燥飲冷。夏令伏陰之體，飲冷太暴，或且轉為下利。究之利者自利，胃中燥實依然不去，故仍宜用大承氣湯以下之。予子湘人辛未六月在紅卍字會治一山東人，親見之。一劑後，不再來診，蓋已瘥矣。壬申六月，複見此人來診。診其脈，洪大而滑疾，已疏大承氣湯方治矣。其人曰，去歲之病承先生用大黃而愈，湘人告以亦用大黃，其人欣然持方去，不複來，蓋又瘥矣。又江陰街煙紙店主嚴姓男子，每年七月上旬，大便閉而腹痛，予每用調胃承氣湯，無不應手奏效。
【按】此又天時之關係於疾病者也，吾人但知其理足矣。至疏方用藥，仍當一以脈證為依歸，設在盛夏遇真寒之霍亂證，脈伏肢冷，吾知四逆又為必用之方矣。
曹穎甫曰：以上所列二證不過欲證明至其年月日時複發之理由，而病之變化，要必視其人之本體為斷。其人血熱過重，則易於化燥，水分過多，則易於化濕，燥熱當瀉，寒濕當溫，誠當如佐景所雲矣。
產後陽明病
同鄉姻親高長順之女嫁王鹿萍長子，住西門路，產後六七日，體健能食，無病，忽覺胃納反佳，食肉甚多。數日後，日晡所，覺身熱煩躁，中夜略瘥，次日又如是。延惲醫診，斷為陰虧陽越。投藥五六劑，不效。改請同鄉朱醫，謂此乃桂枝湯證，如何可用養陰藥？即予輕劑桂枝湯，內有桂枝五分，白芍一錢。二十日許，病益劇。長順之弟長利與餘善，乃延餘診。知其產後惡露不多，腹脹，予桃核承氣湯，次日稍愈。但仍發熱，脈大，乃疑《金匱》有產後大承氣湯條，得毋指此證乎？即予之，方用：生大黃五錢枳實三錢芒硝三錢厚樸二錢方成，病家不敢服，請示於惲醫。惲曰：不可服。病家遲疑，取決於長順。長順主與服，並願負責。服後，當夜不下，次早，方下一次，幹燥而黑。午時又來請診，謂熱已退，但覺腹中脹，脈仍洪大，囑仍服原方。實則依餘意，當加重大黃，以病家膽小，姑從輕。次日，大下五六次，得溏薄之黑糞，糞後得水，能起坐，調理而愈。獨怪近世醫家遇虛羸之體，雖大實之證，不敢竟用攻劑。不知胃實不去，熱勢日增，及其危篤而始議攻下，惜其見機不早耳！
【按】王季寅先生作《產後之宜承氣湯者》篇曰：產後虛證固多，實證間亦有之，獨怪世醫動引丹溪之說，謂產後氣血雙虛，惟宜大補，雖有他證，均從末治，執此以診，鮮不貽誤。餘友王百安君於月前治一郭姓婦人。該婦於雙產後，發狂見鬼，多言罵詈，不認親疏。其嫂曾被其掐頸，幾至驚斃。家人因使強有力者羅守之。遂延王君往診，車至中途，病家喘急汗流奔告曰，病者角弓反張，口吐涎沫，現已垂危，後事均已備妥，特詢還可醫否？如不可醫，毋徒勞先生往返也。王君答以果係實症，不妨背城借一，或可挽回，然未敢必也。及至病所，見病人反張抽搐，痰涎如湧，診其脈，數而疾，因病者躁動，未得細診。詢以惡露所見多寡，腹中曾否脹痛，二便若何，該家驚嚇之餘，視病者如虎狼，此等細事全無人知。王君以無碻鑿左證，力辭欲去。病家苦求立方，堅不放行。王君默念重陽則狂，經有明文，加以脈象疾數無倫，遍體灼熱，神昏流涎，在在均露熱征。
其角弓反張當係熱極成痙。綜合以上各點，勉擬下方。生石膏四錢，知母三錢，寸冬三錢，川連三錢，條芩三談，阿膠三錢，白薇三錢，生地三錢，半夏三錢，木通三錢，隻殼三錢，生軍三錢，粉草一錢，竹葉三錢。一劑，痙愈，躁動略安。
複延往診，病者固拒不令診脈，詢以大便情形，據雲水泄挾有燥糞，遂為立大承氣湯加桃仁丹皮，囑其分三次灌之。如初次服後矢氣，便為對證，可將餘藥服下。
次日，病家來雲，躁動若失，已能進食，惟仍狂言不寐。遂處下方：川連、炒梔子、條芩、杭芍、阿膠、雲苓、茯神、遠誌、柏子仁、琥珀、丹皮、當歸、生地、雞子黃。據稱服後熟睡竟夜，此後可以無慮。其母因其灌藥艱難，擬令靜養，不複服藥矣。似此病症，若仍以產後多虛，妄用十全八珍，或生化湯加減，豈不促其命期耶？（錄《醫界春秋》）按本證初起，似屬桃核承氣湯證，或竟抵當湯證。
仲聖曰：其人如狂，但少腹急結者，乃可攻之。又曰：其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿是也。此二條，如狂與發狂異，急結與鞕滿異，是其辨也，迨後角弓反張，當為大承氣湯證。仲聖曰：臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯是也。最後，狂言不寐，亦如仲聖所謂心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之之證。故用藥近似，即可以起死回生。嗚呼，此仲聖之所以為萬世法也！此證甚劇，亦屬產後，引之可與吾師原案互證。
曹穎甫曰：產後宜溫之說，舉世相傳，牢不可破。而生化湯一方，幾視為金科玉律，何怪遇大實大熱之證，而束手無策也。大凡治一病，必有一病之主藥，要當隨時酌定，不可有先入之見。甚有同一病證，而壯實虛羸之體不當同治者，此尤不可不慎也。
陽明大實
陳左住馬浪路十四歲初診八月十七日發熱有汗，闕上痛，右髀牽掣，膝外廉痛，時欲嘔，大便不行，渴飲，舌苔黃燥，腹滿，脈滑，陽明證備，於法當下，宜大承氣湯加黃連。
生錦紋軍四錢後入枳實四錢中樸錢半芒硝三錢衝服淡吳萸五分細川連二分二診八月二十日擬方下後，但見燥矢，腳上仍痛，時欲吐，痰多，是陽明燥氣未盡，上膈津液化為痰涎也，宜小半夏加硝黃。
製半夏四錢生川軍二錢後入芒硝錢半衝生薑五片
【按】若仍用大承氣湯加重厚樸，似亦甚佳，因厚樸並能去上濕也。
三診八月二十二日進小半夏合承氣，下後，熱除，痛止，知饑。經食煮紅棗六枚，頓覺煩悶，夜中譫語不休，甚至昏暈。此特下後腸中燥熱上熏腦部，而又發於下後，要為無根毒熱，不足為患。夜不能寐，當用酸棗仁湯加減。
酸棗仁五錢辰砂五分潞黨參三錢知母三錢天花粉一兩生薑三片紅棗三枚
【按】本湯之用，似不得當，蓋此時熱勢方稍稍受折，轉瞬當複熾。觀其僅服紅棗六枚，即轉為譫語昏暈，不可終日，可以知矣。酸棗仁湯功能安和神經，使人入睡，為病後調理之良方，而不宜於此熱勢囂張之時，故服後少效，宜其然也。或者當時病家見兩服硝黃，遂懼病者虛脫，故乃懇師用此似較平穩之方歟？四診八月二十三日擬方陽明之熱未清，故尚多譫語，闕上痛，渴飲，宜白虎湯加味。
生石膏八錢知母四錢生甘草二錢天花粉一兩洋參片五錢滑石六錢粳米一撮牡蠣二兩生打先煎五診八月二十四日服人參白虎湯加味，渴飲，闕上痛定，夜無譫語，今尚微渴，飲粥湯便止，仍宜前法。
生石膏一兩知母三錢生草三錢天花粉一兩北沙參八錢潞黨參五錢塊滑石一兩左牡蠣二兩先煎拙巢注：此證不大便二十餘日，始來就診，兩次攻下，燥熱依然未盡。予所治陽明證未有若此之重者，自十七日至今，前後凡八日，方凡五易，始得出險。
此與三角街吳姓婦相似，蓋鬱熱多日，胃中津液久已告竭也。
曹穎甫曰：此證下後，濕痰未去。二診懸擬方，因病家來告貧苦，減去厚樸，以致濕熱留於上膈。三診，但治不寐，未嚐顧及陽明實證。下後胃熱未除，以致病根不拔，誠如佐景所言。蓋胃不和，固寐不安也。附誌於後，以誌吾過，而警將來。曾記八年以前，同鄉周巨臣紹介一汪姓病人，初診用生大黃四錢，厚樸二錢，枳實四錢，芒硝三錢，其人病喘不得眠，壯熱多汗，脈大而滑，下後稍稍安眠，而時吐黃濁之痰，予用承氣湯去大黃加皂莢末一錢，二劑而愈，與此證相似，並附存之。
陽明戰汗
陸左初診三月二十二日陽明病，十日不大便，惡氣衝腦，則闕上痛，腦氣昏，則夜中譫語，陽明燥氣熏灼，則右髀牽掣，膝屈而不伸，右手亦拘攣，夜不安寐，當急下之，宜大承氣湯。
生川軍四錢後入枳實三錢中樸一錢芒硝三錢衝服拙巢注：此證服藥後，夜中大下二次，稍稍安睡。二診三診用白虎湯為主，以其右手足不伸，而加芍藥，以其渴飲，而加天花粉。三診後，聞延張衡山兩次，又以無效中止。三十日後，聞其惡熱甚，家人飲以雪水，頗安適，此即病人欲飲水者，少少與之，即愈之證也。予為之擬方用生石膏二兩，知母五錢，生甘草三錢，西洋參一錢，和米一撮。煎湯服後，病者甚覺清醒。四月一日服二煎，至午後，病者忽然寒戰，閉目若死，既而壯熱汗出，此當在傷寒論戰而汗出之例，非惡侯也。
續診四月六日擬方此證自三月二十二日用大承氣湯下後，兩服涼營清胃之劑，不效。其家即延張衡山二次，不效中止。後於三十日聞其惡熱渴飲，用白虎加人參湯，至一日戰而汗出，意其愈矣。至四日，病家謂其右手足不伸，而痠痛，為之擬方用芍藥甘草湯加味（赤白芍各一兩，炙甘草五錢，炙乳沒各三錢，絲瓜絡三錢），手足乃伸。今日病家來雲能食，但欲大便不得，小便赤，更為之擬方如左：生川軍一錢五分芒硝一錢衝生甘草二錢拙巢注：下後諸恙悉愈，胃納大暢。
【按】戰而汗出，是為戰汗。若本案之戰汗，是陽明之戰汗也。大論曰：凡柴胡湯病證，而柴胡證不罷者，複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解。是少陽之戰汗也。又曰：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解。是太陽之戰汗也。粗觀之，似三陽皆有戰汗。試問病人何以欲汗？曰：假此以逐邪耳。設其人正氣充實，受邪不重，又得藥力以助之，則濈然汗出，了無煩苦。設不假藥力之助，但憑正氣與邪相搏，則其人略有煩苦矣。故大論曰：欲自解者，必當先煩，乃有汗而解。設其人正氣虛弱，邪氣充實，即使得藥力之助，亦必須鼓額懍栗，努力掙紮，方能得汗，而其外表不僅為煩，甚當為戰矣。故大論又曰：問曰：病有戰而汗出，因得解者，何也？答曰：脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故生戰而汗出也。其人本虛，是以發戰，以脈浮，故當汗出而解，若脈浮而數，按之不芤，此人本不虛，若欲自解，但汗出耳，不發戰也。本條詞句重疊，不類仲聖口吻，然而說理至精，可以奉信。抑餘尤有說焉，伸之如下：
凡汗出而愈，屬於太陽病居多，屬於少陽病次之，屬於陽明病者尠。夫太陽之戰汗，原不足以為異。少陽病服柴胡湯已，其濈然或戰而汗出解者，或亦有太陽之邪錯雜於其間也。至本案陽明病之戰汗，亦無非舊日太陽或少陽之宿邪，寄於肌表三焦，醫者不能善為汗解，及其病已轉為陽明，則液灼不能化汗，醫更無暇及之。及其後，陽明病愈，陰液少複，病者自己之正氣欲除久伏之宿邪，故不得已出於一戰耳。由是觀之，謂本案曰陽明之戰汗者，特就其近病而言之耳，猶非至通之論也。
戰汗者，破釜沉舟，背城借一之謂也。戰而勝，則生。不勝，則死。一戰不決，則再三戰，以求其果。蓋久病之後，正氣不堪病魔之纏擾，故寧與一決雌雄，以判勝負。是故戰汗乃生死之樞機，陰陽所從分，醫者病家，當共深曉，爰錄三則，以為參考。
《傷寒證治明條》雲：凡傷寒疫病戰汗者，病人忽身寒鼓頷戰栗，急與薑米湯熱飲，以助其陽。須臾戰定，當發熱汗出而解。或有病人惡熱，盡去衣被，逆閉其汗，不得出者，當以生薑豆豉紫蘇等發之。有正氣虛不能勝邪，作戰而無汗者，此為難治。若過半日或至夜而有汗，又為愈也。如仍無汗，而神昏脈漸脫者，急以人參薑棗煎湯以救之。又有老人虛人，發戰而汗不行，隨即昏悶，不知人事，此正氣脫而不複蘇矣。又雲：餘見疫病有五六次戰汗者，不為害也。蓋為邪氣深，不得發透故耳。又有二三次複舉者，亦當二三次作戰，汗出而愈。
《醫林繩墨》雲：應汗而脈虛弱者，汗出必難。戰不得汗，不可強助，無汗即死。當戰不得用藥，用藥有禍無功，要助其汗，多用薑湯。
《溫疫論》雲：應下失下，氣消血耗，即下亦作戰汗。但戰而不汗者危，以中氣虧微，但能降陷，不能升發也。次日，當期複戰，厥回汗出者生，厥不回，汗不出者死，以正氣脫，不勝其邪也。戰而厥回無汗者，真陽尚在，表氣枯涸也，可使漸愈。凡戰而不複，忽痙者必死。痙者身如屍，牙關緊，目上視。凡戰不可擾動，但可溫覆，擾動則戰而中止，次日當期複戰。又雲：狂汗者伏邪中潰，欲作汗解，因其人稟賦充盛，陽氣衝擊，不能頓開，故忽然坐臥不安，且狂且躁，少頃大汗淋漓，狂躁頓止，脈靜身涼，霍然而愈。
《溫疫論》又雲：溫疫得下證，日久失下，逐日下利純臭水，晝夜十數行，乃致口燥唇乾，舌裂如斷。醫者按仲景協熱下利治法，與葛根黃連黃芩湯，服之轉劇。餘診視，乃熱結旁流，急與大承氣湯一服，去宿糞甚多，色如敗醬，狀如粘膠，臭惡異常。是晚利止，次日服清燥湯一劑，脈尚沈，再下之，脈始浮。下證減去，肌表尚存微熱。此應汗解，雖不得汗，然裏邪先盡，中氣和平，所以飲食漸進。半月後，忽作戰汗，表邪方解。蓋緣下利日久，表裏枯燥之極，飲食半月，津液漸回，方能得汗，所謂積流而渠自通也。可見脈浮身熱，非汗不解，血燥津枯，非液不汗。昔人以奪血無汗，今以奪液亦無汗，血液雖殊。枯燥則一，則知溫疫非藥可得汗者矣。本節上半可作自利清水大承氣證之補注，下半可作餘說戰汗多屬太陽病之別解。
曹穎甫曰：戰汗多屬太陽，為前人所未發，蓋太陽有寒水，他經不當有寒水也。凡戰汗而愈之病，皆由太陽失表所致。在少陽一經，猶曰手少陽三焦為寒水下行之經隧。而陽明已經化燥，則斷斷不應有此。而卒見此證者，或由其人水分太多，上膈水氣猶在，腸胃已經化燥，水氣被蒸，化為濕熱，與燥矢相持而不動，燥矢一去，濕熱不能獨留，乃戰汗而外出，數十年來偶然一見，要未可據為成例也。
【又按】以上吾師各案，皆為依法治之而得生者，所謂驗案是也。然而驗案之書多矣，掩不善而著善，何足貴者？吾今特選吾師治而不驗之案，詳述於後，以存真跡，而昭大信。考其不治之由，或因病情之過重，或因證方之未合，或因藥量之嫌輕，或因人事之未盡。拙按內悉旁征博引，細為推求，間有越仲聖之大範者，不計也。總冀閱者獲此，庶了若觀火，洞垣一方，以後即遇此種疑難險證，亦能治之而驗。夫如是則今茲不驗之案尤遠勝於吾前此之驗案也欽？
陽明嘔多
陸左八月二十九日住大興街傷寒八九日，噦而腹滿，渴飲，小便多，不惡寒，脈急數，此即仲師所謂知其何部不利，利之而愈之證也。
生錦紋軍三錢後入生甘草二錢枳實二錢芒硝二錢衝服拙巢注：此證下後，呃不止，二日死。
【按】大論曰：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。按嘔多與嘔異，凡嘔多不止者，其胃機能必衰逆，更加硝黃苦寒以傷其氣，是為誤治。法當先治其嘔為是。吾師《傷寒發微》注本條雲：蓋即《金匱》病人欲吐者，不可下之之說也。胃中鬱熱上泛，濕痰壅於上膈，便當用瓜蒂散以吐之。胃中虛氣上逆，而胸滿者，則吳茱萸湯以降之。否則，無論何藥入咽即吐，雖欲攻之，烏得而攻之。
故必先殺其上逆之勢，然後可行攻下。予每遇此證，或先用一味吳萸湯。間亦有肝膽鬱熱，而用萸連湯者。嘔吐既止，然後以大承氣湯繼之，陽明實熱乃得一下而盡。須知有陽明證四字，即隱示人以可攻。若不於無字處求之，但狃於胃氣之虛，視芒硝大黃如蛇蠍，真瞌睡漢耳。薛生白先賢曰：濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯呷下，即止。可以互參。
曹穎甫曰：於昔治肉莊範阿良婦十五日不大便，終日嘔吐，渴而飲水，吐尤甚。予診其脈洪大而實，用大承氣湯，生軍三錢，枳實三錢，川樸二錢，芒硝三錢。以其不能進藥也，先用吳萸三錢，令其煎好先服，一劑愈。後治菜市街福興祥衣莊男子，大熱，脈實，大便七日不行，亦以其茶水入口即吐也，先用薑汁半夏三錢，吳萸一錢，川連三分，今其先行煎服，然後用大黃三錢，枳實四錢，厚樸一錢，芒硝三錢，亦以一劑愈。蓋見嘔吐者易治，見噦逆者難治，世有能治此者，吾當北麵事之。
陽明津竭
甘右初診四月八日陽明病，十四日不大便，闕上痛，譫語，手足濈然汗出，脈滑大，宜大承氣湯。
生川軍五錢後入枳實四錢川樸錢半芒硝三錢衝服二診四月九日下經三次，黑而燥，譫語如故，脈大汗出，前方加石膏知母。
石膏一兩知母五錢加入前方中
【按】張氏錫純曰：愚臨證實驗以來，知陽明病既當下，其脈遲者固可下，即其脈不遲而又不數者，亦可下。惟脈數及六至，則不可下，即強下之，病必不解，或病更加劇。而愚對於此等病，則有變通之下法，即用白虎加入參湯，將石膏不煎入湯中，而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因屢次用此方奏效，遂名之為白虎承氣湯。方為生石膏八錢搗細，大潞黨參三錢，知母八錢，甘草二錢，粳米二錢。藥共五味，將後四味煎湯一鍾半，分二次將生石膏細末用溫藥湯送下。
服初次藥後，遲兩點鍾，若腹中不見動作，再服第二次，若腹中已見動作，再遲點半鍾，大便已下者，停服。若仍未下者，再將第二次藥服下。至若其脈雖數而洪滑有力者，用此方時，亦可不加黨參。愚從來遇寒溫證之當下，而脈象數者，恒投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分數次溫服，大便始可通下。間有服數劑後，大便仍不通下者，其人亦恒脈靜身涼，少用玄明粉二三錢，和蜜衝服，大便即可通下。然終不若白虎承氣用之較便也。按生石膏若服其研細之末，其退熱之力一錢抵煎湯者半兩，若以之通大便，一錢可抵煎湯者一兩。是以方中止用生石膏八錢，而又慎重用之，必分二次服下也。寒溫陽明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退。翌日，恒病仍如故。如此反覆數次，病家終疑藥不對證，而轉延他醫，因致病不起者多矣。愚複擬得此方，初次用大劑白虎湯不效，二次即將生石膏細末送服。其湯中用五六兩者，送服其末不過兩餘，或至二兩，其熱即可全消矣。張氏謂脈遲可下，脈數難下，吾師則謂下後脈和者安，脈轉洪數者危，其理正有可通之處。要皆經驗之談，不可忽視者也，張氏謂生石膏研細末送服，一錢可抵煎湯者一兩，信然。餘則謂生石膏研細煎服，一錢亦可抵成塊煎服者三錢。大論原文本謂打碎綿裹，可以知之。若夫熟石膏有凝固痰濕之弊，切不可用。張氏為此，曾大聲疾呼以告國人，誠仁者之言也。
三診四月十日兩次大下，熱勢漸平，惟下後津液大傷，應用白虎加人參湯，無如病家貧苦，姑從生津著意。
生石膏五錢知母三錢生草二錢天花粉一兩北沙參一兩元參三錢粳米一撮先煎拙巢注：此證當兩次下後，脈仍洪大，舌乾不潤，竟以津液枯竭而死，可悲也。
【按】張氏又曰：愚用白虎加人參湯，或以玄參代知母（產後寒溫證用之），或以芍藥代知母（寒溫兼下利者用之），或以生地黃代知母（寒溫兼陰虛者用之），或以生山藥代粳米（產後寒溫證用之，寒溫熱實下焦氣化不固者用之），或於原方中加生地黃玄參花粉諸藥，以滋陰生津，加鮮茅根鮮蘆根生麥芽諸藥，以宣通氣化。凡人外感之熱熾盛，真陰反複虧損，此乃極危險之症。此時若但用生地玄參沙參諸藥以滋陰，不能奏效，即將此等藥加於白虎湯中，亦不能奏效。惟石膏與人參並用，獨能於邪熱熾盛之時立複真陰，此仲師製方之妙實有挽回造化之權也。觀本案以病家貧苦，無力用人參，卒致不起，可證張氏之言為不虛。
津竭而反當下之證，固不可冒然用大承氣，除張氏之白虎承氣湯法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁如不重用，依然無效。又有豬膽汁導法，取其苦寒軟堅，自下及上，亦每有效。若節庵陶氏黃龍湯法，即大承氣湯加人參地黃當歸，正邪兼顧，屢建奇功。降至承氣養營湯，即小承氣湯加知母當歸芍藥地黃，效相仿佛。
又聞有名醫仿白虎加人參之例，獨加人參一味於大承氣湯中，預防其下後之脫，亦是妙策。至吳鞠通之增液承氣湯，其功原在承氣，而不在增液。若其單獨增液湯僅可作病後調理之方，決不可倚為病時主要之劑。故《溫病條辨·中焦篇》十·一條增液湯主之句下，複曰服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調胃承氣湯微和之。蓋彼亦知通幽**積，非增液湯所能也。
陽明鼻衄
陳右住九畝地年二十九歲初診四月十七日十八日不大便，腹脹痛，脈洪大，右足屈而不伸，壯熱，證屬陽明，予調胃承氣湯。
生川軍三錢生甘草錢半芒硝二錢二診四月十八日昨進調胃承氣湯，下經四次，陽明之熱上衝腦部，遂出鼻衄，渴飲，脈仍洪數，法當清熱。
鮮蘆根一兩天花粉一兩地骨皮三錢鮮生地六錢生石膏五錢肥知母三錢玉竹三錢生草二錢元參三錢拙巢注：此證卒以不起，大約以下後脈大，陽氣外張。與前所治之甘姓相似，蓋陰從下竭，陽從上脫，未有不死者也。
【按】本證至於鼻衄，似宜犀角地黃湯，即小品芍藥地黃湯。湯中犀角能降低血壓，除血中之熱，丹支能調劑血運，去血中之瘀，生地內有鐵質，足資生血之源，芍藥中含酸素，善令靜脈回流，四物皆為血藥，誠治血熱之良方也。本證未下之先，熱結腸中一處，既下之後，熱散周身血脈，亦有不經攻下而然者。血熱既臻極點，乃從脆弱之處溢射，或從鼻出，或從口出，或從溺出，或從便出，其形雖異，其治則一。《千金》曰：犀角地黃湯治傷寒及溫病，應發汗而不汗之，內蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內餘瘀血，麵黃，大便黑，消瘀血。可以證之。
《溫病條辨》曰：太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散治之。又曰：時欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。悉不出《千金》範圍。細審本湯或係仲聖之方，而《傷寒》《金匱》所遺落者。不然，則本方殊足以補二書之未備，彌足珍也！《千金》《外台》諸方以犀角為主藥者甚多，悉可覆按。後人以此加神靈之品，如羚羊牛黃，增香竄之物，如安息麝香，添重鎮之藥，如金銀朱砂，擴而充之，乃成紫雪至寶之屬，善自施用，原不失為良方。
惜乎俗醫信之過專，用之過濫，一遇神昏譫語，動謂邪迷心包，不問其是否承氣之證，悉假之作孤注一擲。及其不效，則病家無怨詞，醫家無悔意，至足憫也！至犀角早用，亦多弊端，故太炎章氏有言曰：有以為溫病藥總宜涼，每令早服犀角，而反致神昏譫語者比比。觀仲景方未有用犀角者，《本草》謂犀角解毒，《千金》《外台》方中多以犀角止血，故凡大吐衄，大崩下，或便血等，多以犀角治之，蓋犀角有收縮血管之功用也。陽明病原自有汗，今反以犀角收之，於是將邪逼入腸胃，神昏譫語，自然起矣。人每不明此理，以為神昏譫語，終是邪入包絡，因此犀角之誤治，終不了然。惟陸九芝為能知之耳。由是以觀，河間已遜仲景，葉、吳輩更不如河間遠矣。蓋亦有感而發。然而陸氏犀角膏黃辨最後之結論曰：病豈必無膏黃之不能愈，而待愈於犀角者哉？然必在用過膏黃之後，必不在未用膏黃之前，蓋亦有可決者。方是持平之論也。
至犀角與羚羊角之功用，大同小異之處，亦當求其幾微之辯。吳兄凝軒與餘共研此事，得結論曰：犀角能降低血壓，其主在血液，羚羊角能涼和神經，其主在神經。依舊說，血液為心所主，故曰犀角為心經藥。神經為肝所屬，故曰羚羊角為肝經藥。然而血熱者，神經每受灼，神經受灼者其血必更熱，二者常互為因果，故二藥常相須而用。同中之異，如此而已。
【又按】以上各節，皆為醫理之探討。夫陽明無死證，在理論固是，然而陽明病之不起，又有屬於人事之未盡者。試言一點，以為證明。餘謂凡屬險證，類皆變化多端，忽而神昏譫語，忽而撮空摸床，忽而寒戰若死，忽而汗出幾脫，忽而熱化，忽而寒化。猶如夏令酷蒸，仰觀則萬裏無雲，俯視則流金爍石，忽而油雲密布，沛然下雨，其變之倏也，乃間不容發。故治若此之病，理當醫者不離病人，一醫之不足恃，會數醫而共圖之，隨脈證之傳變，作迅捷之處置，以是赴之，庶或有濟。然而通常病家力不能辦此，一診之後，須待來日，不知其間變化已多，即其獲救之機會失去者亦多。舉例以明之，有用大承氣下後，即當用參耆歸芍以救其虛者。然而病家不知，徒事驚惶，亂其所措，而病者撤手矣。