桂枝湯證其四（附列門人治驗）

謝先生三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浹背，頻頻呼熱，今先生重棉疊衾，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十數度行，腹痛而後重，小便短赤，獨其脈不沈而浮。大論曰：太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。本證似之。

川桂枝錢半大白芍錢半炙甘草錢半生薑二片紅棗四枚六神曲三錢穀麥芽炒各三錢赤茯苓三錢

【按】謝君先是應友人宴，享西餐，冰淋汽水，暢飲鼓腹。及歸，夜即病下利。三日不解，反增劇。曾投輕劑乏效。愚則依證治之，雖三伏之天，不避桂枝。

服後果表解利稀，調理而瘥。

本案不吐而下利，又異於前案，所謂證有變化是也。吐者為胃不和，利者為腸不和。然而能吐能利，胃腸尚有抗毒逐邪之機能，病未得為進也。大論《太陰篇》雲：太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。舒氏疑本條有誤，當以理中為主，內加桂枝雲雲。說似有見。然而理中加桂枝為偏裏，桂枝湯為偏表，今脈浮，表證重，故宜桂枝湯。況曰立，而不曰主之，其賓主層次之分了然矣。

曹穎甫曰：本案桂枝湯證其四實為太陰病，蓋桂枝湯為證見脈浮之本方，雖重棉疊衾，尚覺惡寒，有似麻黃湯證，不知桂枝湯證原自有嗇嗇惡寒者，況脈浮而不緊，其不為麻黃湯證明矣。因下利之為食滯也，加六神曲炒穀麥芽，因小便短赤也，加赤茯苓，可以悟隨證加減之法矣。

【又按】本年（二十五年）六月二十四日起，天時突轉炎熱，友人沈君瘦鶴於其夜進冰淇淋一客，兼受微風。次日，即病。頭脹，惡風，汗出，撫其額，微冷，大便搪泄，複發心悸宿恙，脈遂有結代意。與桂枝，白芍，炙草各錢半，生薑一片，紅棗六枚切。夜服此．又次早醒來，諸恙悉平。惟心悸未愈，乃以炙甘草湯四劑全差。諸方均不離桂枝。又越日，孫椒君以進梅漿，病下利，惡風，冷汗出，頭脹，胸悶，骨痠，腿軟，不欲食而嘔，一如沈君，給方與沈同。惟孫君以午夜市藥，藥肆不備紅棗，任缺之。服後，一時許，熱汗漐漐遍體，舒然睡去。

翌早醒來，不知病於何時去。然則佳枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉？夫傷寒而必限於北地，北地而必限於冬日，抑何固執之甚邪？使有見我治沈孫之方，而曰：桂枝生薑皆辛熱之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草大棗又悉甘膩之物，甘增中滿，膩能戀邪。若芍藥之酸收更屬不合。綜藥五味，乃無一可用者。若病者無堅決之信仰，聆此評語，得毋棄吾方而不敢服乎？然則桂枝湯證之病理果如何，桂枝湯之藥理又如何？至此，不能不有所解說。

在餘未陳己意之前，姑略引諸家之說，以資參考。《醫宗金鑒》略雲：桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛。芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營。桂枝君芍藥，是於發汗中寓斂汗之意。芍藥從桂技，是於固表中有微汗之道。……陸氏九芝曰：桂枝者，能入營而出衛者也。太陽主開，今風乘之，而過於開，則必祛風外出，而太陽之氣始複其常。但中風為虛邪，營氣已弱，是宜慢泄。又風邪已近肌肉，即為肝氣乘脾，故君以桂枝，而必以養血和中者為臣。風能化熱，以芍藥之涼者監之。……柯氏韻伯曰：此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。……此皆不離營衛以為說。先賢有謂桂枝湯中不應有酸寒之芍藥，而祝味菊先生則曰：本湯之組合，應以芍藥為主藥，桂枝為重要融藥。

蓋適用本方之標準，在皮膚蒸發機能亢進，而自汗出者，故用芍藥以調節其亢進之機能。桂枝則不過補助心髒之作用而已，故麻黃湯中亦用之，其非主藥可知也二此二說也，相左特甚。湯本右衛門皇漢醫學雲：餘之經驗，凡用芍藥，大棗，甘草之證，必診得筋肉攣急，而於直腹筋最為明確，……可為三藥之腹證，……亦可為本方之腹證。以上純屬理論，實際上當隨師論，準據脈證外證，可以不問腹證也。此說前後參差，亦堪商矣。眾說紛紜，吾將安從？雖然，我儕自當從實驗中求解決，安可囿於前賢近哲之說，以自錮也哉？今有桂枝湯中風證患者於此，惡風頭痛，發熱汗出，諸狀次第呈現。顧汗出不暢，撫之常帶涼意，是可謂之曰病汗。設其人正氣旺，即自療機能強者，其發熱瞬必加甚，隨得暢汗，撫之有熱意，於是諸狀盡失。可知一切毒素（包括外來之病原物，及內壅之排泄物）已隨此暢汗以俱去，此所謂法當汗解是也。設其人正氣不足以辦此，則必須假外物或動作以為助，例如吸滾熱之茶湯可到助汗，作劇烈之運動，就溫水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗則同。（當炎暑之日，吾人周身舒適無汗之時，偶作此三事，則致汗甚易，可為明證。）及此汗出，病亦尋差。然而中風證之重者，又非此簡易療法所可得而幾，何況啜水太多，胃不能容，運動就浴，又易傷風，於是乎桂枝湯尚矣。

及服桂枝湯已，須臾，當飲熱稀粥一小碗，以助藥力。且臥床溫覆。一二時許，將遍身漐漐微似汗出，（似者，續也，非似乎也。）病乃悉去。此汗也，當名曰藥汗，而別於前之病汗也。病汗常帶涼意，藥汗則帶熱意，病汗雖久，不足以去病，藥汗瞬時，而功乃大著，此其分也。有桂枝證者來求診，與桂枝湯，告之曰：服此汗出，病可愈矣。彼必曰：先生，我本有汗也。夫常人不知病汗藥汗之分，不足為責。獨怪一般醫家尚有桂枝湯能發汗能止汗之辯，呶呶相爭，無有已時。不知以中風證而服桂枝湯，先得藥汗，是發汗也，病汗遂除，亦止汗也。是故發汗止汗二說，若以為非，則均非，若以為是，則均是，惜乎未觀其通，尚差一籌耳！桂枝為陽藥，內含揮發油，故能發散。芍藥為陰藥，內含安息酸，故能收斂。收斂之後，繼以發散，發散之極，轉又收斂。二者互為起訖，如環無端，依道運行，周而複始，是故收斂並無停滯之意；發散更非不複之謂。所以分名之者，蓋但示其運行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工，實乃合作。況微絲血管之周布於身，無遠勿屆，與肌肉，神經，汗腺等雜遝而居。故動靜脈血運加速之後，勢必生熱，較前此之發熱尤甚。熱蒸汗腺，勢必汗出。與吾人劇烈運動之後，心髒鼓動加速，脈搏加速，血運加速，全身發熱，因而汗出，理正相同。

惟此運動而生之汗，不必有若何毒素於其間，若夫先病後藥，因而得汗，其汗必含毒素無疑。本湯煎服法中曰：遍身漐漐，微似有汗者益佳。……若不汗，更服，……又不汗，後服小促其間，……若汗不出，乃服至二三劑，……仲聖諄諄垂教，再三叮嚀，以求一汗而後已者，抑亦何哉？曰：蓋惟借此藥汗方能排除一切毒素故耳！炎暑之日，汗流俠背，誠能暢進冰製飲料，汗乃遂止。所似然者，冰能涼胃故也。然則涼胃既可以止汗，今飲出汗，又何可不溫胃？於是溫胃之良藥，兼可以止嘔之生薑為必需之品矣。又恐汗出過多，將傷胃液，於是用大棗以攝持之。

又慮腸居胃下，胃失和，則腸有受傳之虞，於是預用甘草以安之。要之。薑也，棗也，草也，同為溫和胃腸之聖藥。胃腸性喜微溫，溫則能和，故雲。胃腸既受三藥之扶護而和，血液循環又被桂芍之激勵而急，表裏兩合，於是遍身漐漐汗出。

若其人為本湯證其一其二之表證者，隨愈，即有本湯證其三之吐者，亦愈，或有本湯證其四之利者，亦無不愈。使更能明其孰輕孰重，加以權衡，則更善矣。