二十七 涎腺結核

涎腺結核（tuberculosis of salivary gland）係由頭麵部皮膚、口咽區的結核菌經淋巴引流所致的腮腺內淋巴結核破潰後侵入腺體內而發生的腮腺實質結核，是一種少見的涎腺感染。1893年Depaoli首先報告涎腺結核，以後不斷有病例報道。涎腺結核結核杆菌感染，可為原發感染，也可能是繼發感染。

病因

涎腺結核結核杆菌感染，可為原發感染，也可能是繼發感染。感染途徑一般是頭麵部皮膚、口咽部，特別是扁桃體區域的結核菌經淋巴引流而感染。血行感染，如發生粟粒性結核也不能完全除外。導管逆行感染則極罕見。北村報告1例腮腺導管結核，可能由於唾液分泌低下，肺部有活動性結核排出結核菌所致。但鈴木以為本例病人合並有典型的回盲部結核，亦不能排除血行感染所致。少數病例有結核病史，或有家族結核病史。

病理改變

涎腺結核病理發生過程一般是腮腺內淋巴結先發生結核感染，腫大破潰後累及腺實質，出現特有的結核病理變化，即由上皮樣細胞、淋巴細胞、郎罕巨細胞組成的結核結節，以及幹酪樣壞死。涎腺結核是一種少見的涎腺感染病。

涎腺結核最常見的並發症是頜下腺組織結核。有時也表現為在逐漸增大的過程中出現輕微的縮小;也可能出現急性炎症表現為彌散的腺組織受累，出現紅腫，甚至有波動。如臨床明確診斷為涎腺結核，應行病灶清除術，並在術前、術後抗結核治療以防感染擴散。 如形成結核性膿腫，可抽除膿液後，向膿腔內反複多次注射抗結核藥物，對全身或其它係統 結核患者，應以全身抗結核治療為主。

臨床表現

任何年齡都可發生，多發生在20～30歲之間，占60%～70%。性別無明顯差異。病程長短不一，短者1個月，長者數年。可發生在涎腺實質，也可發生在涎腺中的淋巴結。後者常被誤診為腫瘤而按腫瘤治療。三對大涎腺中最常見的是腮腺（淋巴結）結核。原發感染出現在腮腺組織內，感染可能來源於扁桃體或口腔。常見的腮腺結核是單側受累，也可能累及雙側。常見的部位是在耳屏前及垂後下。胸鎖乳突肌在乳突附著部前緣的腮腺後下極。臨床表現為無痛性腫塊，捫診可能是硬性或軟性，甚至有波動（存在幹酪樣變或有化膿感染），腫塊活動，邊界一般較清楚。後期可能出現疼痛。頜下淋巴結核很常見，有時可累及頜下腺，引起頜下腺組織結核。病人自覺症狀為緩慢逐漸長大的腫塊，但有時也表現為在逐漸增大的過程中出現輕微的縮小；也可能出現急性炎症表現為彌散的腺組織受累，出現紅腫，甚至有波動。

感染途徑

涎腺結核的感染途徑包括血源、淋巴源及導管逆行感染。涎腺結核極少伴有全身其它係統結核病史，所以，血行性感染不是涎腺結核的主要感染途徑，絕大多數是淋巴源性。涎腺結核可分為原發性腺實質結核和涎腺淋巴結核病變突破淋巴結被膜後繼發性侵犯腺實質兩類。涎腺結核以腮腺最常見，頜下腺次之，舌下腺及小涎腺較少。一般無明顯自覺症狀，大多病史較短，數月或1年左右，僅表現為局限性腫塊，界限清楚、活動，部分病例有消長史及（或）時硬時軟表現，甚至出現短期生長加快或表現為急性蜂窩織炎，偶可見膿性分泌物從導管口流出。 由於涎腺結核發病率低，無特異性臨床表現，很少伴有全身或其它係統結核，很易被誤診為涎腺腫瘤、慢性涎腺炎、急性蜂窩織炎等，本組5例術前均為確定診斷。青少年涎腺區腫塊，尤其有較明顯的腫塊消長史或（及）時硬時軟表現時應考慮涎腺結核。此外，如涎腺導管口有濃性分泌物或穿刺明顯波動腫塊的吸出物可作耐酸染色以明確診斷，如伴全身或其它係統 結核則有助於診斷。

涎腺結核預防：避免接觸結核病人，若自身有其他部位的結核病，要合理用藥遏製結核菌的擴散感染。

涎腺結核預後:隻要經過適當治療，預後良好。

治療措施

如臨床明確診斷為涎腺結核，應行病灶清除術，並在術前、術後抗結核治療以防感染擴散。 如形成結核性膿腫，可抽除膿液後，向膿腔內反複多次注射抗結核藥物，對全身或其它係統

結核患者，應以全身抗結核治療為主。有膿腫形成應切開引流。由於常被誤診為腫瘤，因而手術切除也是常采用的方法之一。涎腺結核臨**藥物主要有以下幾種：

1 異煙肼（INH）對結核菌具有極強的殺滅作用，其價格低廉，是治療結核病必不可少的藥物。

2 鏈黴素（**）是初治肺結核強化期〈開始兩個月〉治療化療方案組成藥物之一，對結核杆菌有明顯殺菌作用。該藥對顱神經有損害，可引起眩暈耳鳴、聽力減退甚至耳聾，口唇麻木等副作用，故孕婦、兒童及老人應禁用或慎用。

3 利福平（RFP）對結核菌有很強的殺滅作用，是繼異煙腳之後最為有效的抗結核藥，也是初治肺結核治療方案中不可缺少的組成藥物。

4 乙氨丁醇（EMB）對結核菌有抑製作用，特別是對已耐異煙肼、鏈黴素的結核菌仍有抑製作用，用藥期間應注意視力變化。

5 吡嗪酰胺（PZA）：對細胞內或靜止狀態下的結核杆菌具有特殊殺滅作用。