第一章 膽結石
一.病因
作為結石形成的一般規律，它們具有膽汁成分的析出、沉澱、成核及積聚增長等基本過程。其發病機理包括幾種要素，首先，膽汁中的膽固醇或鈣必須過飽和;其次，溶質必須從溶液中成核並呈固體結晶狀而沉澱;第三，結晶體必須聚集和融合以形成結石，結晶物在遍布於膽囊壁的粘液，凝膠裏增長和集結，膽囊排空受損害有利於膽結石形成。
膽固醇結石----膽固醇結石形成的基礎為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態而發生成晶、析出、結聚、成石。大部分膽汁中的膽固醇來源於肝細胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結石的形成，主要是由於肝細胞合成的膽汁中膽固醇處於過飽和狀態，以及膽汁中的蛋白質促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應歸因於膽囊運動功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發膽石形成。此外，目前還有一些研究顯示，膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過高也可能促發膽石形成。在部分患者中，膽石形成的前提條件是膽泥生成。所謂膽泥，是由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成。這種膽泥在超聲下可以查見，並且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進行輔助檢查所能發現的唯一異常處。
膽色素結石----包括黑色結石和棕色結石兩種。黑色結石主要在患有肝硬變或慢性溶血性疾病患者的膽囊內形成，而棕色結石則既可在膽囊，又可在膽道內形成。細菌感染是原發性膽管結石形成的主要原因。原發性膽管結石在亞洲十分常見，感染源可能歸咎於寄生蟲如華支睾吸蟲或其它不太清楚的病因。
膽結石患病隨年齡增加而增加，並且好發於女性。育齡婦女與同齡男性的患病比率超過3：1，而七十歲以後則下降到2：1。懷孕、肥胖、西化的飲食、全胃腸外營養等因素可增加膽結石的患病風險。另外，人種因素亦與發病相關，如美國西部印第安人患病率超過75%，是全球膽石最高發的人群。
1983～1985年對我國26個省市11342例膽石患者調查顯示，膽石的分布、類型與地域、飲食、職業、感染相關。在飲食習慣中，凡蛋白質、脂肪、或糖類其中任何一類吃得多者，其膽囊結石或膽固醇結石發病率較高，而普通飲食或蔬菜吃的多得則膽管結石和膽色素結石增高。城市膽管結石：膽道結石約為3～5：1，農村為15：1。職業中職員膽囊結石接近70%，膽管為20%;工人中膽囊結石接近60%，膽管為30%;農民中膽囊結石僅25%，膽管占65%。膽固醇結石73%在膽囊，17%在肝內外膽管;膽色素結石62%在肝內外膽管，27%在搖T諉攔加?0%～20%的男子和20%～40%的女子患膽石症，後者每年造成約10000人死亡。因與膽石有關的疾病而每年都有50多萬人的膽囊被切除，其費用超過60億美元。
造成膽結石“重女輕男”的主要原因可能有：
1.喜靜少動。許多女性尤其是中年女性，往往呆在家裏的時間多，運動和體力勞動少，天長日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結晶析出，為形成膽結石創造了條件。另外由於女性身體中雌激素水平高，會影響肝內葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結合膽紅素增高，而雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗淤滯，促發結石形成。絕經後用雌激素者，膽結石發病率明顯增多。
2.體質肥胖。許多女性平時愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食，這一嗜好的直接成果就是身體發福，而肥胖是患膽結石的重要基礎。研究表明，體重超過正常標準15%以上的人，膽結石發病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性，是膽結石最高發人群，此時，女性雌激素會使得膽固醇更多地聚集在膽汁中。
3.不吃早餐。現代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而長期不吃早餐會使膽汁濃度增加，有利於細菌繁殖，容易促進膽結石的形成。如果堅持吃早餐，可促進部分膽汁流出，降低一夜所貯存膽汁的黏稠度，降低患膽結石的危險。
4.多次妊娠。女性在妊娠期間膽道功能容易出現紊亂，造成平滑肌收縮乏力，使膽囊內膽汁瀦留，加之妊娠期血中膽固醇相對增高，容易發生沉澱，形成膽結石的機會則大大增加，而多產婦女發病率則更高。
5.餐後零食。現在我國很多家庭可以見到這樣的情形，一家人吃完晚飯後，悠閑地坐在沙發上，邊吃零食邊聊天邊看電視。這種餐後坐著吃零食的習慣可能是我國膽結石發病率逐高的原因之一。當人呈一種蜷曲體位時，腹腔內壓增大，胃腸道蠕動受限，不利於食物的消化吸收和膽汁排泄，飯後久坐妨礙膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調，膽固醇易沉積下來。
6.肝硬化者。這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低有關，身體中雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結石。
7.遺傳因素。遺傳因子在明確膽結石危險性方麵顯然起著重要作用。膽結石在膽固醇膽石症患者的近親中更經常產生。美國西南部的當地美國人患膽固醇膽石症的危險性很大(80%)，這一點似乎包含一種遺傳因素。
二.早期症狀
有急性發作史的膽囊結石，一般根據臨床表現不難作出診斷。但如無急性發作史，診斷則主要依靠輔助檢查。B超檢查能正確診斷膽囊結石，顯示膽囊內光團及其後方的聲影，診斷正確率可達95%。口服膽囊造影可示膽囊內結石影。在十二指腸引流術中所取得的膽囊膽汁中(即β膽汁)，發現膽砂或膽固醇結晶，有助於診斷。
膽囊結石的症狀取決於結石的大小和部位，以及有無阻塞和炎症等。約有50%的膽囊結石病人終身無症狀，即所謂隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良症狀。較小的結石每於飽餐、進食油膩食物後，或夜間平臥後結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由於膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發生梗阻性黃疸，然後部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內成為繼發性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時，可出現中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫非征常陽性。
肝膽管結石有些什麽臨床特點
肝膽管結石是指肝內膽管係統產生結石，所以，又稱肝內膽管結石。常與肝外膽管結石合並存在，但也有單純的肝內膽管結石，又稱真性肝內結石症。近年來，肝內膽管結石的病例越來越多，在國內報道的474例經手術證實的膽石病中，這種結石占15.4%。多數伴有膽總管結石。結石的分類多屬膽紅素結石。
肝膽管結石多有黃綠色塊狀或“泥沙樣”結石的成分，多為膽紅素鈣。結石中心常可找到蛔蟲卵，所以有的醫師認為肝膽管結石係由膽道蛔蟲、細菌感染致膽管阻塞所致。
肝膽管結石以左葉肝管居多，肝左外葉上、下段肝膽管匯合處的膽管略為膨大、結石多停留在該處，右側肝膽管結石多見於右後葉膽管內。臨床特點多表現為：
(1)患者年齡較膽囊結石患者為輕，部分病人與肝內膽管先天的異常有關。患者常自幼年即有腹痛、發冷、發熱、黃疸反複發作的病史。
(2)對肝功能有損害，而膽囊功能可能正常。反複發作期可出現多種肝功能異常，間歇期堿性磷酸酶上升;久病不愈可致肝葉分段發生萎縮和肝纖維化。
(3)腹痛、黃疸、發熱是主症，但很少發生典型的劇烈的絞痛。
(4)並發症多且較嚴重。較常見的有化膿性肝內膽管炎、肝膿腫、膽道出血等。
(5)膽造影可顯示肝內膽管擴張而無肝外膽管擴張，肝管內有小透亮區。
三.飲食保健
膽結石的食療方(資料僅供參考，具體請詢問醫生)
大金錢草蒸豬肝
組成：大金錢草60克,豬肝250克,狗寶1.5克
用法：金錢草,狗寶洗淨,搗碎研成細末,豬肝洗淨,入沸水中氽透,用涼水衝洗幹淨,瀝去水分,切成片,放在碗內,撤 上藥末,拌勻,加蔥節,薑片,清湯,入籠中蒸30分鍾左右, 取出,泌出湯汁,加食鹽,味精調味,用以佐餐.
作用：疏肝利膽;適用於膽道結石.
玉米須茶
組成：玉米須50克
用法：將玉米須洗淨,曬幹,剪成小段,開水衝泡,代茶飲用.
作用：清熱利膽;適用於膽道結石.
白茅根燉肉
組成：鮮白茅根50克,豬精肉500克
用法：白茅根,豬肉洗淨,肉切片,白茅根切成小段,一同入砂鍋中,加蔥,薑,清水適量,先用大火燒沸,再用小火婉至 肉熟爛,除去蔥,薑,白茅根,加入精鹽,味精,吃肉喝湯.
作用：清熱利濕;適用於肝膽濕熱,膽道結石,脅痛隱隱.
金錢草粥
組成：新鮮金錢草60克 ,粳米50克,冰糖15克
用法：金錢草洗淨,水煎取汁,粳米淘洗幹淨,倒入藥汁,加水適量,煨煮成粥,入冰糖攢拌溶化,隨宜服食.
作用：清熱祛濕,利膽退黃;適用於濕熱蘊積於肝膽,膽道結石,肋下常痛,厭食油膩.
膽石通糖漿
組成：鬱金15克,廣木香15克,黃芩15克,茵陳25克 ,川楝子9克,虎杖30克,玉米須20克,白糖適量 .
用法：以上七味藥物共入砂鍋中,加清水煎,濾取藥液,濃縮,白糖溶化倒入即成,時時服飲.
作用：清肝利膽;適用於肝膽氣滯,膽道結石.
膽結石最好吃什麽
一要注意飲食和飲水衛生，生吃瓜果要先洗幹淨，然後用開水或涼開水衝一衝，以防吃入蛔蟲及殘留農藥。養成不喝生水喝開水的良好習慣。
二要多吃些含維生素的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、西紅柿、菠菜、白菜等，平時應多吃些香蕉、蘋果等水果。
三要用植物油炒菜，所吃的菜以燉、燴、蒸為主。
四要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等。
五要多吃些能促進膽分泌和鬆弛膽道括約肌、有汁膽作用的食物，如山查、烏梅、玉米須 (泡茶慢慢喝)。
六要吃旱餐，不可讓空腹的時間太長。
膽結石不宜吃什麽
一忌吃含膽固醇較高的的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、鬆花蛋魚子及巧克力等。
二忌吃含高脂肪食物，如肥肉、豬油、油煎油炸食品。油多的糕點也不宜多吃，因為過多的脂會引起膽囊收縮，導致疼痛。
三忌借節日或親友聚會時大吃大喝。因為暴飲暴食會促使膽汁大量分泌，而膽囊強烈的收縮又會引起膽囊發炎、局部絞痛等。
四忌食辛辣刺激的調味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒麵等。
五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品能使胃酸過多，膽囊劇烈收縮而導致膽道口括約肌**、膽汗排出困難而誘發膽絞痛。
四.疾病預防
膽結石是一種常見病，我國人群中發病率在15%左右。醫學研究發現下列人較易患膽結石。
1、 膽結石病人中女性占70%，且懷孕次數越多，發病率越高。其原因是由於女性身體中雌激素水平高，會影響肝內葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結合膽紅素增高;雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗鬱滯，這樣極易形成結石。絕經後用雌激素者，膽結石發病率增多。肥胖者體重超過正常標準15%者，膽結石的發病率比正常人高5倍，20歲至30歲的肥胖女性膽結石發生率比正常體重的同齡人高6倍，60歲以上的肥胖女性40%有膽囊疾病和膽結石。其原因是肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大多活動少，易生膽結石。
2、 飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結石。甜食過多又促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積。
3、 經常不吃早餐會使膽酸含量減少，膽汗濃縮，利於結石形成。
4、蛔蟲感染者不注意飲食衛生感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產卵或死亡後，就會成為結石核心，生成結石。
5、 肝硬化者肝硬化病人膽結石的發生率明顯高於正常人，這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低，身體中雌激素滅活功能降低，身體中雌激素水平較高，以及又有慢性溶血，膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢，膽道靜脈曲張，血中膽紅素升高等多種因素有關。
五.治療用藥
中醫治療：
中醫處方(一)
【辨證】肝膽濕熱鬱結，橫逆中土。
【治法】利膽排石，益脾止痛。
【方名】膽道排石湯。
【組成】柴胡9克，太子參15克，白芍15克，金錢草30克，鬱金草12克，蒲黃6克，五靈脂6克，甘草3克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】鄧鐵濤方。
中醫處方(二)
【辨證】濕熱內蘊，積久成石。
【治法】疏肝理氣，利膽排石。
【方名】利膽排石湯。
【組成】製大黃9克，枳實9克，虎杖15克，鬱金15克，金錢草30克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】薑春華方。
中醫處方(三)
【辨證】肝鬱氣滯。
【治法】疏肝解鬱，理氣止痛。
【方名】舒肝利膽湯。
【組成】柴胡10克，枳實10克，青皮10克，陳皮10克，虎杖根30克，銀花30克，生大黃12克，金錢草30克，茵陳30克，鬱金12克，川楝子12克，元胡10克，白芍12克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】謝新建方
中醫處方(四)
【辨證】肝氣鬱結，木鬱化火。
【治法】疏肝理氣，清熱化滯，利膽排石。
【方名】清膽化石湯。
【組成】柴胡6克，鵝不食草15克，延胡6克，金錢草15克，金鈴子10克，黃芩9克，鬱金6克，通草3克，蒲公英12克，北茵陳15克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】翁 恭方。
中醫處方(五)
【辨證】肝膽濕熱蘊結。
【治法】疏肝利膽，清熱除濕，理氣和營，止痛散結。
【方名】疏肝利膽湯。
【組成】柴胡10克，黃芩8克，海金砂15克，金錢草15克，雞內金10克，川鬱金8克，炒金鈴子10克，白芍10克，炒枳實10克，赤茯苓15克，車前子10克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】李培生方。
西醫治療：
手術方法：1.傳統開腹手術切除膽囊取石
2.開腹探查膽管取石
3.腹腔鏡微小切口切除膽囊
4.腹腔鏡聯合膽道鏡探查膽管取石
其他特殊療法：1.溶石療法(口服膽酸等藥物溶石) ：形成膽囊結石的主要機理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發現予口服鵝去氧膽酸後，膽汁酸池便能擴大，肝髒分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態，膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先應用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結石溶解消失。但此藥對肝髒有一定的毒性反應，如穀丙轉氨酶有升高等，並可刺激結腸引起腹瀉。
目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應證：①膽囊結石直徑在2cm以下;②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石;③膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊;④病人的肝髒功能正常;⑤無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日15mg/g，療程為6～24個月。溶解結石的有效率一般為30～70%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次，以了解結石的溶解情況。由於此種溶石治療的藥物價值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應，又必須終生服藥，如停藥後3個月，膽汁中膽固醇又將重新變為過飽和狀態，結石便將複發，據統計3年複發率可達25%，目前此種溶石治療還有一定的限製。此外，一些新的藥物，如Rowachol，甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯合應用常能增加溶石效果。1985年更有人報告應用經皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚，直接在膽囊內溶石，取得一定的療效。
2.接觸溶石(經PTC注入辛酸甘油單酯等藥物溶石)
3.體外衝擊波震波碎石(ESWL) ： 1984年Lauerbwch首先采用體外衝擊波治療膽石症(extracorporeal shock wave-lithotripsy，簡稱ESWL)。常用的震波碎石機為EDAP LT-01型，該機由鑲嵌在一個拋物麵圓盤上的320枚壓電晶體，同步發出震波，形成寬4mm、長75mm的聚集區，聲壓為9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的衝擊頻率，100%的治療功率，曆時60～75分鍾，膽囊內結石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實時成象，對結石定位，並監控碎石的過程。
用震波碎石方法治療膽囊結石的主要適應證為膽囊內膽固醇結石，口服膽囊造影顯示為陰性結石，結石直徑在12～15mm者不超過3枚，直徑在15～20mm者僅1枚，並要求有一個正常的膽囊收縮功能。上海醫科大學附屬中山醫院自1988年1月起已應用EDAP-LT 01型震波碎石機治療687例膽囊結石病例，結石粉碎率為98%。一震波治療後1、2、3、4和6個月膽囊結石的消失率分別為27%、33%、40%、45%和50%。治療後的副作用輕微，如右上腹隱痛不適(45%)、膽絞痛(16%)和乏力等，未發現肝、膽、胰和胃腸道等髒器損害的並發症。
為提高結石粉碎後的消失率，在震波前後服用熊去氧膽酸(UDCA)8mg/kg/d，以達到碎石和溶石的協同作用。結石消失後為鞏固療效，可繼續服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結石複發率，治療費用昂貴，治療適應範圍嚴格，均屬不足之處。
4.體內接觸碎石(經膽道鏡置入液電碎石機、激光等能源接觸碎石)
5.經內鏡微創手術取石碎石
6.中醫藥溶石碎石促排石
六.檢查化驗
膽石症的檢查和診斷
1. 超聲檢查
2. 口服或靜脈膽囊造影
3. 計算機斷層掃描(CT)
4. 經內鏡逆行膽胰管造影術(ERCP)
5. 經皮肝穿刺膽道造影(PTC)
6. 超聲內鏡(EUS)
7. 核磁共振膽管成像MRCP
8. 螺旋CT膽管成像
9. 放射性核素掃描
七.鑒別診斷
(1)肝髒疾病：如病毒性肝炎、肝硬變等。
(2)胃腸道疾病：如胃腸道功能紊亂、消化性潰瘍、位置高的闌尾炎及右側結腸疾病等。
(3)膽道疾病：如膽道功能失調、膽囊腫瘤、膽囊息肉樣病變及膽道寄生蟲等。
(4)其他：如右側腎盂腎炎，帶狀皰疹及神經根炎等。
八.常用藥品
1. 茴三硫膠囊
2. 膽石片
3. 十味黑冰片丸
4. 鵝去氧膽酸膠囊
5. 石淋通衝劑