第二章 農村醫保
農村醫療保險，是我國社會保障的一部分，我國農業人口占全國總人口的 63．91％，農村醫療保險，可以使廣大農民享受到農村醫療保險社會保障是我國經濟建設的重要環節之一。參合農民可以選擇 不同醫院就診，一般采取就近原則，選擇不同醫院的報銷比例也有所 不同，一般對住院患者的報銷比例比較大，可以分為慢性病、特殊病種、意外傷害的情況采取不同的報銷比例，可以在一定程度上避免因 病致貧、因病反貧的情況。
農村醫療保險發展現狀
世界各國都越來越強調醫療保險製度對健康的促進作用，逐步將醫療保險從保大病，發展到兼顧小病，進而發展到保障健康，其管理體製也相應發生變化，把社會醫療保障從社會保障中分離出來，與健 康管理職能加以合並。
巴西在 1988 年，把社會健康保險製度從社會保障製度分拆出來， 與衛生部合並組成新的衛生部，全麵負責衛生籌資和服務管理；日本2001 年把厚生省和勞動省合並為厚生勞動省，統一管理衛生、社會
保障和社會福利事務；德國 2002 年把原來勞動和社會政策部的社會保障分支與原衛生部合並，組建成新的衛生和社會保障部。
目前（截止 2009 年 7 月），世界上有 70%的國家和地區，其醫療服務與基本醫療保險是由同一個政府部門管理的。尤其在發達國家/ 地區中，這一占比更高，在經合組織和七國集團中，這一比例分別為
83%和 100%。隻有 19%的國家/地區由勞工或社保部門管理基本醫療保險。
中國推行新型農村合作醫療保障製度過程中，由政府部門直接運 作的弊端越來越突出。根據中國幅員遼闊、人口眾多、政府投入能力 有限、農村地區醫療消費文化多種多樣的現狀，單靠政府力量，簡單 模仿城鎮職工的社會保險製度設計農保保障模式，是難以滿足廣大農 村地區對醫療保險需求的。而由商業保險公司參與運作、由政府舉辦 的公眾醫療保險製度在發達國家已有先例並逐漸形成趨勢。
建立的必要性
農業人口現狀
我國農業人口占全國總人口的 63．91%左右，因此，使廣大農民享受到農村醫療保險社會保障是我國經濟建設的重要環節之一，中國 社會保障僅僅在城市開展是遠遠不夠的。
城鄉收入差別分析
西方國家在建立社會農村醫療保險保障製度之初，工業化程度一般都已較高，由於農村醫療保險這些國家農民少，所以他們的保障對象主要是企業職工，並沒有單獨的農村醫療保險。我國與西方國情存在巨大差異，我國由於農民多，農業生產力落後，農村缺乏社會保障， 這給勞動力的自由流動、農業資源合理配置和農業現代化造成農村醫療保險嚴重障礙。加上曆史和現實的原因，我國經濟呈現出極不均衡狀態，農村醫療保險二元性特征突出，城鄉差距較大。農村醫療保險
從城鄉居民收入水平來分析，城鎮居民收入始終高於農村居民，並且有不斷擴大的趨勢。1978 年至 1985 年 7 年間，城鄉居民收入水平差距基本保持在 410 元左右。1985 年以後，城鄉居民收入水平差距明顯拉大，並且呈現不斷加劇的傾向。2000 年一季度城鎮居民人均可支配收入 1632 元，是農村居民人均現金收入 587 元的 2．78 倍，城鎮居民收入增長幅度高出農村居民 2．8 個百分點。到三季度，城鎮居民人均可支配收入與農村居民人均收入之比擴大到 3．15 倍，增幅差距也擴大到 5．9 個百分點。並且由於中國實行城市福利製度，城鎮居民享受大量隱性補貼，如住房、醫療福利、財政價格補貼等，實 際收入差距更加巨大。
應該指出的是，城鄉居民收入差距在一定程度上是由於中國城鄉 二元結構的壁壘，尤其是工農業產品價格差別的影響而造成的不合理 結果。1983 年到 1986 年，因工農業產品剪刀差而導致農業部門向工業部門轉移，總額始終在 270 億元到 310 億元之間，工農業產品剪刀差減去了農民的利益，是對農民的一種不公平的行為。從某種意義上 講，中國的經濟發展在一定程度上是建立在犧牲農民利益的基礎上的。
農民醫療負擔逐漸加重
由於受經濟條件的製約，在農村，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，目前因病致困返貧現象嚴重，農村需住院而未住者達到 41%；西部因病致貧者達 300—500 萬。農村的貧困戶中 70%是因病導致的。
自 1985 年以來，雖然農村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小於城鎮居民。剔除物價因素，1985—1993 年農村居民收入年均實際增長 3．1%，而同期城鎮居民收入年均實際增長 4．5%，國內生產總值年增長速度為 9%。1988 年以後，農村居民實際收入增長基本處於停滯狀態，1989—1993 年農村居民收入年均實際增長僅為1．4%。
但與此同時，農民醫療支出大幅上升。以安徽省為例，2000 年前三季，農村人均醫療支出 42．82 元，與上年同期 37．69 元相比， 上升了 13．6%；其中醫療衛生保健人均支出 19 元，已接近上年人均全年支出 20．2 元。1990 年人均全年壓療支出 14．41 元，1998 年曆史最高為 52．11 元，1999 年為 51．65 元，10 年間增長了 2．52 倍， 而 10 年間農民純收入增長也僅是 2．52 倍。
在保障體係之外的農民
農村社會保障始終處於我國社會保障體係的邊緣，有相當部分社會保障的內容將整個農村人口排擠在保障體係以外。我國農村的經濟發展水平仍然非常低下，多數農村居民收入水平偏低，承受能力弱， 相對於城鎮社會保險改革進度而言，農村社會保險僅局限於部分富裕地區試點階段，家庭保障仍是農村社會保障的主體。
以醫療保險為例，我國當前進行的醫療保險改革不同於發達國家，最大的原因就在於它不是全民醫保，而隻是城鎮職工的醫療保險 改革，目前是解決公費醫療負擔過重問題，保障基本醫療服務。而農村合作醫療製度雖然曾在農村被廣泛實踐過，但幾經周折，最終由於
各種原因而解體。
現行保險形式
合作醫療的初級形式
農村合作醫療製度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種具有醫療保險性質的農村健康保障製度。即農民每年交一定數額的合作醫療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項基金，農民就醫時可按一定比例報銷醫藥費。 它在 70 年代曾一度覆蓋了 90%以上的農村。實踐證明，多種形式的農村合作醫療是農民群眾通過互助共濟、共同抵禦疾病風險的好方法，也是促進我國農村衛生事業發展的關鍵。
由於農村具有一種互助的傳統，而且合作醫療在農村廣泛實踐過，再加上農村經濟有了較大發展，可以為社會保障的實施提供必要的經濟資助，因此合作醫療具有很大的根據《中國統計年鑒》(1996) 整理。可行性，但是農村合作醫療也有其局限性。首先從理論上來講， 農村合作醫療保障實質上隻是一種社區保障，而非社會保障。它隻是在一定社區範圍內，以本社區居民為保障對象的一種福利製度，與社區經濟發展水平緊密聯係。它不是一種由國家強製實行的在全國範圍內統一實施的保障製度，也沒有國家財政的支持，更不屬於國家收入分配與再分配的一種形式。這種保障形態是不穩定的，它是在一定社會經濟條件下的一種過渡型保障供給形式，在缺乏社會保障製度的前提下，社區保障是最適宜的替代品，但它替代性強，而不可替代的獨
特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。而且社區保障有可能會加劇社會不平等和市場的割裂狀況：社區保障是向社區內成員提供的保障製度，各地區的社區保障差異程度越大，則越不利於全社會的保障橫向平等的實現；同時社區保障很可能加劇“城鄉壁壘”的隔離及農村社區之間的分割，從而對經濟發展產生不利影響。其次從目前實施情況看，近些年農村合作醫療雖有一度程度的恢複和發展，但進展緩慢。1996 年實行合作醫療的村數隻占全國總村數的 17．6%，農村人口覆蓋麵僅為 10．1%，而且有些地區僅僅開展了一兩年就停辦了。造成這種情況的主要原因有：一是領導重視不夠。1997 年全國範圍內提倡實行農村合作醫療，掀起了一陣**，但一段時期後熱情就逐漸冷淡下來，有些地區沒有專人負責，未能很好地堅持。二是存在著籌資額太少、集體與政府補助不足的問題，從而不能很好地解決農民因病致貧、返貧的問題。三是監督管理機製不完善。有些地區甚至把醫療基金全部留在鄉鎮衛生院或政府任意支配，被擠占挪用情況嚴重，沒有做到專款專用，專人管理，農民醫藥費報銷得不到保障， 從而拒絕繳費，等等。
經濟保障的作用
醫療保險具有社會保險和商業保險的雙重性質，其中前者是作為基本保障，後者是作為一種補充。目前已提供的險種有企業醫療保險、 家庭醫療保險、住院保險、門診保險等，國家為了促進醫療保險的發展，特對其中的農民醫療保險、農民住院保險、疾病醫療統籌住院保險、居民附加住院保險等險種免征營業稅。
醫療保險實行的條件較高，其中社會醫療保險既要以較高的工業 化程度和農業人口較高的收入水平即高收入水平的大規模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強製、法定保險公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽等條件；而商業健康保險則排斥健康狀況不良 的人群參保。這些條件在我國絕大多數鄉村地區尚不具備，因此不適合普遍推廣。
統籌解決醫療費用
有些地區實行的一種農民醫療保障體製是，農民每人每年交納一元錢，鄉鎮財政和村公益金分別配 1 元，社會統籌與家庭賬戶相結合， 也能有效減輕農民醫療負擔。但這種自我儲蓄式的社會保障，受益者首先必須是繳納者。農民個人不繳納，集體也就不給相應補貼；農民繳得越多，集體也就補貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障， 窮者越窮越沒有保障，這種“富者更富，窮者更窮”的結果，顯然與社會保障濟貧防貧的目的相悖。
存在的問題
醫療保險製度作為社會保障體係的重要組成部分，肩負著保障群眾健康，穩定社會和國民收入再分配的作用，曆來受到世界各國政府 的重視。
農村原有合作醫療保險製度在短期內難以恢複重建
1976 年以來，隨著農村聯產承包責任製的推行，基層合作醫療製度逐漸流於形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明
顯的失控現象。其次，幹部和村民享受醫療保健服務不平等，是合作 醫療難以恢複的原因之一，但更重要的是收入機製的轉變，徹底打擊 了合作醫療賴以存在的基金籌資基礎。
城鄉之間醫療保健資源分配不均，衛生資源配置不合理
醫術較高的醫務人員多聚集在大醫院，農村大多數人經常利用的 衛生資源是村衛生室或個體鄉村醫生，然而村裏的衛生人員多半沒有 參加過正規的培訓，並且有相當一部分村衛生室沒有必要的消毒設備。
農村人口居前三位的疾病分別是呼吸係統疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。患此類病多數會導致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發生原本可以通過保健知識的傳播和普及而降低，但由於政府 在農村的設施和預防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動。
農村合作醫療政策不穩定
經濟體製改革以後，國家對合作醫療采取了放任自流的態度，合作醫療從國家政策變成了地方政策，這就使得發展農村合作醫療失去了國家政策的“強製性”威力，主動性大大下降，沒有足夠的動力推動合作醫療政策的實施。再者，20 世紀 90 年代以後，國家為減輕農民負擔，取消了強製性“合作醫療”項目，這一政策與國家扶持發展農村合作醫療的政策相衝突，因而加大了發展農村合作醫療的難度。
農村醫療缺少保險立法
沒有專門的法律法規保障農村的合作醫療製度，因此農村醫療遲 遲不能走上正軌。沒有法律製度的保障，使得合作醫療的性質不能準
確地確定下來，其在整個社會保障體係中的作用也難以定位，缺乏穩定性和持續性，容易產生混亂。農村醫療保險立法必須符合我國現階 段經濟發展狀況和農民需要，如果不能切實減輕農民醫療負擔，以強 製為原則，必然會引起農民反感。
應對策略
政府的政策要向農村傾斜
在 2002 年 10 月底《中共中央國務院關於進一步加強農村衛生工
作的決定》中就提出了農村衛生工作的目標，到 2010 年在全國確立農村衛生服務體係和農村合作醫療製度。要把此項工作落到實處，國 家必須從財政上劃撥資金，加強對農村醫護人員的培訓，重點支持鄉 鎮兩級衛生機構，利用有限的資源提高效率。
建立新型農村合作醫療製度
根據中共中央、國務院及省政府關於建立新型農村合作醫療製度的實施意見的有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療 製度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機製，籌資標準不能低於 30 元/人，其中縣財政補助 10 元，
鄉鎮財政補助 5 元，農民籌資 15 元。真正讓農民看得起病，看好病， 使醫療服務真正做到便民、利民、取信於民，促進農村醫療工作的健康發展。以保障農民健康為根本宗旨，通過合作醫療製度共同籌集、合理分配和使用合作醫療基金，為農民提供基本的醫療預防保健服務，滿足農民的基本醫療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進
農民健康的目的。
建立農村醫療保險基金籌集機製
首先，中國農民收入很低，農民個人負擔社會醫療保險方麵應盡量減少，最好控製在每人每年 5 元到 10 元之間。如果負擔過高，農民就不會願意參加社會醫療保險，那麽其社會保障的功能就會喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，並且可以讓一部分盈利很好的企業加入到社會醫療保險中，如在雲南省會澤縣的合作醫療中，縣政府所負擔的 7 元中有 5 元是由會澤縣小熊貓煙廠負擔，這樣既能使企業提高知名度，又能使農民減輕負擔。
防範醫方和患方的道德風險
應當在不斷總結經驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，並且相對穩定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所製定的地方性 規章應當加以確定，以保證其相對穩定性。
建立解決農村醫療人才缺乏的長效機製
人才問題是製約農村衛生服務質量的瓶頸，農民看病最講究實惠，最大的願望是就醫方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現 實條件下我們所能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為 農民解決實際問題的專業技術人員。
由於農村條件的限製，城鄉差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農村人才缺乏問題，為了解決這個問題，國家製定了一係列優惠政策，試圖吸引高素質衛生人才向農村流動，如“三定”政策，
城市支援農村的政策，城市醫生職稱晉升前必須到農村服務半年或一 年的政策，高等醫學院畢業生到農村服務提前轉正定級提高工資的政 策等等。解決農村衛生人才問題必須靠政府組織、支持，並建立長效機製。
農村醫療保險報銷
一、什麽是新型農村合作醫療製度？
新型農村合作醫療製度是由政府組織、引導、支持，農民自願參 加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟製度。實施新型農村合同醫療製度是幫助農民抵禦重大疾病風險的 有效途徑，是推進農村衛生改革與發展的重要舉措，對於提高農民健 康保障水平，減輕醫藥負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，具有重 要作用。
二、哪些人可以參加新型農村合作醫療？
除已參加城鎮職工基本醫療保險的居民外,其餘農村居民均應參加戶口所在地的新型農村合作醫療。
由於合作醫療屬於互助共濟性質，所以必須是以家庭為單位，實行整戶參保，避免保大不保小、保弱不保強，中小學生必須與其家庭成員一並參加合作醫療。已參加城鎮職工基本醫療保險的人員不能同 時參加新型農村合作醫療。
三、新型農村合作醫療的籌資標準是多少？
目前，我市新型農村合作醫療籌資標準為：農民個人每年繳費
10 元、省財政補助 25 元，市財政補助 15 元，合計 50 元。四、醫藥費報銷有哪些具體規定（報銷範圍）？
市政府[2003]214 號及市政府辦公室[2004]152 號、[2005]52 號、[2006]186 號文件規定了醫藥費報銷的具體範圍和比例，並不是所有的住院醫藥費用都可報銷，如工傷、自然分娩、交通事故、醫療事故、自殺、酗酒、打架鬥毆等發生的住院醫藥費用不在報銷範圍之內。[導讀]：北京醫療保險參合人員在本市各定點醫療服務機構（衛生院） 住院治療不需辦理任何手續。但因病情需要轉市外就診治療的，由經治醫生填寫病情診斷，醫療機構醫保辦審批。報市合管辦備查。急診在十日內按規定程序補辦。
可報銷的費用項目是：
1、床位費（鄉鎮衛生院最高 12 元/天，市級及市級以上醫療機
構最高 15 元/天）；
2、藥品費（藥品使用範圍執行省規定的藥物目錄）；
3、檢查費（檢查、化驗等，限額 600 元）；
4、治療費（300 元以內按實結算，300 元以上部分按 50%納入報銷範圍）；
5、手術費（按規定收費標準執行）；
6、輸血費（手術或搶救，每次住院最高限額 500 元）；
7、材料費（每次住院最高限額 2000 元）；
8、各種腫瘤患者的放、化療及腎功能衰竭需要透析的門診費用， 視同住院費用進行補償。
五、報銷的比例是多少？
剔除不可報銷費用後，可報費用根據就診醫療機構級別的不同相應打折：本市鄉鎮衛生院 100%，本市市級醫院 90%，市外 80%，無轉診證明60%。折後費用實行分段按比例結算：4000 元以內報銷45%； 4001-8000 元報銷 55%；8001-12000 元報銷 65%；12001-20000 元報
銷 75%；20000 元以上報銷 80%。每人每年最高補償金額不超過 3 萬元。[導讀]：北京醫療保險參合人員在本市各定點醫療服務機構（衛生院）住院治療不需辦理任何手續。但因病情需要轉市外就診治療的， 由經治醫生填寫病情診斷，醫療機構醫保辦審批。報市合管辦備查。急診在十日內按規定程序補辦。
六、醫藥費用報銷需要哪些材料？有哪些手續和程序？
（一）所需材料為：
1、住院發票原件；2、出院記錄；3、醫藥費用清單或醫囑單（由就診醫院提供）；4、本人身份證明（身份證複印件或戶籍證明）；5、其他（轉診證明、打工地證明等）。
（二）手續和程序
患者在市內就診,直接在各定點醫療機構結算住院費用;轉市外的住院費用，在 1 個月內將上述材料交本鄉鎮衛生院（合管所）經辦人員辦理結報手續，經初審後，由鄉鎮集中送交市醫保處結算。
七、住院是否需要辦理批準或登記手續？如何辦理？
參合人員在本市各定點醫療服務機構（衛生院）住院治療不需辦 理任何手續。但因病情需要轉市外就診治療的，由經治醫生填寫病情
診斷，醫療機構醫保辦審批。報市合管辦備查。急診在十日內按規定程序補辦。[導讀]：北京醫療保險參合人員在本市各定點醫療服務機構（衛生院）住院治療不需辦理任何手續。但因病情需要轉市外就診治療的，由經治醫生填寫病情診斷，醫療機構醫保辦審批。報市合管辦備查。急診在十日內按規定程序補辦。
八、外出打工人員的醫藥費如何報銷？
外出打工者住院治療，除需提供住院發票、出院記錄、醫藥費用清單（或醫囑單）、身份證明外，還需提供打工地的打工證明材料（可 由打工所在地的居委會或工廠等單位提供）。否則，按無轉診證明比例結算。
九、參加合作醫療人員醫藥費報銷時限是如何規定的？
根據市政府有關文件規定，2007 年度合作醫療籌資繳費時間截至 2006 年 12 月 25 日，參合人員在 2007 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間的住院藥費用可以按規定範圍和標準給予報銷。當年度的醫藥費用必須在次年 2 月底前全部結清，逾期將不再受理。
十、新型農村合作醫療基金的使用和監督？
全市農民繳納的每人 10 元以及政府補貼的 40 元全部存入市財政，實行專戶儲存、專款專用。農民住院醫藥費用經鄉鎮審核後，報市城鎮職工醫療保險管理處結算。市合管辦（設在勞動和社會保障局） 將對整個醫藥費報銷實施全過程的監督，確保規範有序進行。
所有醫藥費用及結報金額都要在鄉鎮政府或衛生院的醒目位置張榜公示，接受群眾監督，讓百姓明白。我們歡迎舉報醫藥費報銷中
的弄虛作假行為。