痛經
1化膜湯
〔組成〕血竭末3克(另吞)生蒲黃15克(包煎)五靈脂10克生山楂9克劉寄奴12克青皮6克赤芍9克熟軍炭、炮薑炭各45克參三七末3克(分吞)
〔功效〕化膜行滯，散淤止痛。
〔主治〕膜樣痛經。
〔用法〕每月經前服用，服7～10劑。通常三個月至半年左右痛經緩解，內膜呈碎片狀脫落而告痊愈。
〔方解〕以血竭散淤化膜，消積定痛為君：蒲黃、五靈脂活血散淤止痛為臣；生山楂、劉寄奴、赤芍善於散淤行滯：青皮疏肝破氣，又可化積；妙在熟軍炭、炮薑兩藥一寒一熱，熟軍炭推陳致新，引血歸經；炮薑炭去惡生新，溫經止血，兩者相伍，行中有止，攻補兼施；參三七為化淤、止血、定痛之佳品。
〔加減〕膜樣痛經治當逐淤脫膜為主，使用本方加梭羅子、路路通、絲瓜絡；乳癖結塊者加炙山甲、昆布、王不留行；經期泄瀉者加焦白術、懷山藥、芡實：經少欠爽者加三棱、莪術、丹參：痛經甚者加炙乳香、炙沒藥；情誌抑鬱、胸悶不舒者加越鞠丸、沉香曲、四製香附丸：口幹便燥者加生地、丹皮、當歸、桃仁、月季花，或用瓜蔞仁、火麻仁、腹部有冷感者加炒小茴、製香附、淡吳萸、艾葉；腰膂酸楚者加金毛狗脊、川斷、桑寄生。
〔按語〕膜樣痛經，通常多表現為行經第二天有陣發性劇痛，經量多，夾有爛肉樣血塊。治時多數應當以逐淤脫膜為主，有時還當兼顧考慮下二種症型的配合治療，即(1)陰虛淤濁證：經期多落後，但量多色紫，腰酸尿頻，小腹冷痛喜熱喜按，胸悶煩躁，納差、舌質嫩紅、脈細弦，可用本方合二仙湯加減：(2)氣虛淤濁證：主要表現為，經期前後不一，量多色紅，形體消瘦，神疲肢倦，脘痞納差，經前煩躁，經期便溏、乳脹、苔薄脈細，可用舉元煎或香砂六君子湯合本方。因此，治時除以逐淤脫膜為主外，還應適當配合治療胃、脾陽(氣)虛之症。
〔典型病例〕劉某，女，28歲，已婚，1987年6月7日初診。
12歲月經初潮，因驚懼泣啼，遂至經來腹痛，逐年加重。每痛輒劇烈難耐，輾轉床第，服通常止痛藥無效，須注射杜冷丁之類針劑方能止痛。經西醫婦科檢查，診為子宮後傾，子宮骶韌帶處觸到兩粒黃豆大小結節，觸痛明顯，診刮與輸卵管造影尚未見異常，診為子宮內膜異位症。拒絕手術治療。詢之月經周期尚準，量通常，色紫有塊，塊下痛可稍減，素日腰酸背楚，脅肋苦撐，**作脹、手心內熱，帶下粘稠，舌質偏紫，脈象弦細。證屬氣滯血淤，衝任為病。周期將近，擬予舒肝理氣，活血行淤之法。處方：當歸15克、赤芍12克、劉寄奴12克、生蒲黃12克(包煎)、五靈脂10克、柴胡6克、醋香附9克、牛膝9克、炙乳番9克、炙沒藥9克、血竭末3克(另吞)、參三七末3克(分吞)，4劑。二診(6月12日)，服未盡劑，經至量多，下紫黑塊，雖仍有腹痛，但已能耐受，病勢得減，再予原法：適當調整其劑。處方：血竭末3克(另吞)、當歸、赤芍各15克、劉寄奴、丹參各18克、炙乳香、炙沒藥、牛膝各9克、香附、柴胡各6克、烏藥9克、三七參末3克(分吞)、甘草3克。3劑，水煎服。三診(6月15日)：服藥後腹痛漸減，精神漸振，納穀亦漸增，惟經尚未淨，腰背仍感酸楚，擬養血調經法。方為：當歸15克、川續斷、炒杜仲各9克，赤芍、醋香附、川楝子各9克、元胡4克、五靈脂7克、柴胡、木香各6克、甘草3克，4劑，水煎服。上方服後，月經已止，腰酸已除，帶下淋漓。囑一天加味逍遙丸一劑，連服10天。外用蛇床子9克、黃柏6克、吳茱萸3克，布包，泡水，坐裕薰洗，每天二次，連續10天。此後經前一周予三診方服至經行，恪守不移，經後交替服用舒肝和營，養血調經之加味逍遙丸、坤順丹等丸劑。調理間月餘，痛經未發，複經婦檢，宮骶韌帶處結節消失。再兩月竟已獲娠。
按：本例因月經初潮時，驚愕疑懼，遂致氣機逆亂，血滯胞中，發為痛經。血淤氣滯、肝脈不暢，故乳脹脅痛，下血紫黑有塊；血塊既下，氣機暫通，故腹痛稍減：久淤生熱，陰血為傷，故手心內熱，腰背酸楚無力。症屬血實氣滯，治須“留者攻之”之法。化膜湯中諸藥合用，功具行氣活血，祛淤止痛之力，用治淤血內阻之痛經，較為洽情：二診重其劑，使能功專力偉，**其窠臼，以杜複轍：三診采以剿撫並用，意在行氣和血，兼益肝腎，以扶正祛邪。本例用藥，始終以破淤通經為要務，意在去腐生新，不破不去，若攻之於軟，投鼠忌器、裹足不前，反致貽誤病機，延長病程。
2溫經散寒湯
〔組成〕當歸10克川芎10克赤芍12克白術12克紫石英20克葫蘆巴6克五靈脂12克金玲子10克延胡索10克製香附12克小茴香6克艾葉6克
〔功效〕溫經化淤、散寒止痛。
〔主治〕經前或經時小腹擰痛或抽痛，涼而沉重感，按之痛甚，得熱痛減，經行量少，色黯：有血塊，畏寒便溏，苔白膩，脈沉緊。
〔用法〕經行腹痛開始每天1劑，早晚各服1次。
〔方解〕當歸、川芎、赤芍活血行淤：五靈脂、金鈴子、延胡索、製香附，活血化淤，行氣止痛；白術補脾健胃，和中燥濕，以製約上述諸藥傷中耗氣之弊；紫石英性味甘溫，入心肝經以溫暖子宮，《神農本草經》指出：“治女子風寒在子宮。”《本草綱目》李時珍說：“紫石英主治肝血不足，及女子血海虛寒不孕者宜”，葫蘆巴性味苦大溫，入腎補命門之火，有溫腎陽，逐寒濕的功能，故與紫石英同用則直達子宮，而起到散寒鎮痛之效；小茴香、艾葉亦有溫經散寒之作用。
〔加減〕本方適宜於寒濕搏於衝任所致痛經。如受寒重者，可加吳茱萸、桂枝之品；血淤重者，加桃仁、紅花之類。
〔按語〕寒溫之邪傷淤下焦，客淤胞中，血被寒凝，行而不暢，故經水量少，色黯有塊，小腹冷痛。因胞脈係腎，故痛甚則連及腰脊。血得熱則行，故得熱則舒。寒濕停滯，困阻脾陽，脾陽失運，故畏寒便溏。苔白膩、脈沉緊、均為寒濕內阻、氣血淤滯之象。本方溫經化淤、散寒利濕與之甚為合拍。
〔典型病例〕楊某，女，19歲，1989年9月20日初診。
暑月經行，不避生冷瓜果，寒濕傷中，凝滯胞脈，故經行腹痛，連及脘腹，泛噦幹嘔：經期延後，挾有紫黑血塊，淋漓七八日始淨：舌質淡、苔白滑、舌尖邊有紫黯淤黑，脈沉弦。綜合脈症，乃中州寒濕，影響胞脈所致的經遲痛經，師溫經散寒湯之義，治宜溫中、活血、通經：高良薑、製香附各9克、吳茱萸3克、小茴香6克、當歸、川芎各9克、生蒲黃(包煎)9克、五靈脂9克、陳皮、白術、法半夏各9克，服三劑後，疼痛大減，經色轉紅，血塊消失，藥已中的，守方再服三劑。服後月經淨，精神好轉，食欲漸馨。囑服艾附暖宮丸善後。
按：暑月貪涼，寒濕傷中，中陽不振，濁陰用事，當血液下注血海，暗隨其下，停滯胞脈，經行之時，乘機內發，而成經遲痛經之症，今取高良薑、製香附、吳茱萸、小茴香等溫中行氣，當歸、川芎、失笑散等活血通絡，故收立竿見影之效。
3熱性痛經方
〔組成〕當歸10克川芎12克赤芍12克大生地12克紅藤30克敗醬草20克金鈴子10克炒五靈脂12克炙乳沒各5克
〔功效〕清熱消腫，行淤止痛。
〔主治〕經行腹痛，往往於經行第一天腹痛甚劇，或見血塊落下則痛減，舌質紅，苔薄黃，脈弦或弦數。
〔用法〕先將上藥用清水浸泡半小時，再煎煮半小時，每劑煎二次。經行腹痛開始每天一劑，早晚各服一次。症見膜樣痛經，腹痛劇烈兼見嘔吐者，加服輔助方：川連5克、川貝母粉10克、公丁香5克、肉桂3克，四味共研細末，分成五包，每天一包，分二次衝服，吐止即停服。平日可加服逍遙丸，每服6克、一天二次。
〔方解〕本方用四物養血活血，配紅藤、金鈴子、五靈脂與乳沒，活血祛痛，李時珍對敗醬草一藥曾指出，敗醬草“治血氣心腹痛，破症瘕，催生落胞，赤白帶下，古方婦人科皆用之，乃易得之物，而後人不知用，蓋未遇識者耳。”故本敗醬草性味苦平，兼清熱消痛腫，行淤止痛之效效為一身，堪稱主力矣。
本方以熱鬱痛經為適應症。蓋痛經一症，多因受寒而得，但據臨床所見熱鬱痛經亦並非罕見，自當以辨證為主。熱鬱痛經的確診重在辨舌苔與脈象，患者多見舌質紅，或苔薄黃，脈弦或弦數為準則。
〔按語〕經間期腹痛，又稱排卵期腹痛，多與慢性附件炎有關，因肝鬱氣滯，鬱而化熱所致。朱丹溪所謂“氣有餘便是火”，故氣滯熱鬱為本病之主要原因。本方係由四物湯加紅藤、敗醬草、金鈴子、五靈脂四眯藥而成。如屬結核性附件炎而痛劇者加炙蜈蚣、地龍、全蠍等。
〔典型病例〕蘆某，女，27歲。
痛經久而不愈，腹痛痛於臍下小腹部，**第一天腹痛甚劇，乃至發現膜樣脫落前又見一陣劇痛，繼而血塊落下則痛減，舌質紅，脈弦，確診為熱性痛經。於經行前以上方服7劑，服用兩個月後，痛經減輕。服用3個月後，痛經病愈。
4內異Ⅰ方
〔組成〕當歸9克丹參9克牛膝12克赤芍12克香附9克川芎6克桂枝45克沒藥6克失笑散12克血竭3克
〔功效〕理氣活血，散寒破症。
〔主治〕子宮內膜異位痛經。
〔用法〕經前或痛前3～7天之內，水煎服之。
〔方解〕在大隊理氣活血藥中，再配散寒破血見長之沒藥、血竭、失笑散，破散症積宿血，兼具定痛理血之效。
服藥時間尤應注意，通常須在經前3～7天內進服，方能奏效：過晚則淤血既成，日漸增多，而藥效不能速達，難收預期之效。
〔按語〕蔡氏認為子宮內膜異位的痛經與通常痛經症有所不同：後者多由各種原因引起的經血排出困難所致，若淤血暢行或塊臘排出，腹痛當即減輕或消失；而內異症的痛經並不因淤下輕減，相反淤下越多越痛，因為它的淤結不在宮腔，而在子宮肌層或其他組織內，排出無路。故治療上應依據其病理特點，不能專事祛淤通下，而應采取促使淤血溶化內消之法，以達通暢之目的。
〔典型病例〕高某，36歲，工人。
每值行經，小腹劇痛，嚴重時可致數次昏厥，常因此急診注射杜冷丁方得緩解。四周前作腹腔鏡檢查，確診為子宮內膜異位症，同時行內膜囊腫剝離術。但一周前仍如期劇烈痛經昏厥，急診來院請中醫治療。經前3～4天用內異1方，痛止或經淨後改用內異Ⅲ號方(方藥見下文)21劑。如上述周期法調治七個月後停藥。隨訪半年，未見複發。
5內異Ⅱ方
〔組成〕當歸9克牛膝12克赤芍12克香附9克熟軍炭12克生薄黃9～60克丹參12克花蕊石15克血竭3克震靈丹(包)15克
〔功效〕活血化淤，止血定痛。
〔主治〕子宮內膜異位所致血崩。
〔用法〕在經前3～5天預先服藥，藉以搜剔淤血，達到止血定痛的目的。
〔方解〕暴崩之漏通常以止血為首條，而內異症崩漏，如單純用止血法則效果不顯，蓋因此症多由宿淤內結、阻滯經脈，新血不守，血不循經所致。故純用炭劑止血，猶如揚湯止沸，往往難以應病。治此須謹守病機，仿“通因通用”之法，重在化淤澄源。以活血化淤藥為主，特別是蒲黃一味，常據症情，超量用之，多則可達30～60克。蒲黃專入血分，以清香之氣，兼行氣血，故能導淤結而治氣血凝滯之痛，且善化淤止血、對本症經量多而兼痛經者尤為適宜。還常佐山羊血、三七、茜草等，以加強化淤止血之效。經淨之後，遂取複舊之法，重在益氣血之品調理，以固其本。
〔典型病例〕金某，30歲，未婚。
素有痛經史，10年來呈進行性加劇。1980年4月在醫院行急性闌尾手術時發現兩側卵巢巧克力囊腫，左側大8立方厘米，即做左側卵巢、附件切除；右側病灶小，且患者尚未婚，未作手術切除。因術後痛經仍作、婦科肛檢：子宮右側捫及一腫塊，超聲波探查示：右側卵巢部位一腫塊5×3×5厘米，來中醫專科門診就診。時值經行，量多如注，且挾淤塊，腹痛劇烈，二天後始緩，腰部酸楚，平素右少腹疼痛如刺，脈細緊弦，苔薄質偏紅。治以化淤調經、擬內異Ⅱ方加減：炒當歸9克、丹參6克、生蒲黃(包)30克、花蕊石12克、赤白芍各9克、懷牛膝9克、製香附9克、血蠍3克、川斷12克、桑寄生9克，投藥四劑，經量旋減，一周淨(原需一旬)，惟右少腹刺痛未除，兼下黃帶。婦檢：右側附件增厚。遂處方：炒當歸9克、丹參12克、赤芍9克、川牛膝9克、製香附9克、桂枝3克、海藻9克、炙甲片9克、皂角刺12克、幹漆45克、血竭3克、莪術12克、敗醬草15克、鴨蹠草9克，經前加川楝子、延胡索理氣止痛。如法治療十個月，痛經基本消失，經量正常，餘症均減。婦科複查：宮體活動稍差、右側宮底後捫及一鴿蛋大、質偏實的腫塊，原醫院超聲波複查示：右側卵巢部位囊性腫塊，較治療前明顯縮小。
6內異Ⅲ方
〔組成〕雲茯苓12克桂枝45克桃仁10克赤芍10克丹皮10克皂角刺20克鬼箭羽20克石見穿15克
〔功效〕消症散結。
〔主治〕症瘕。
〔用法〕經淨後，水煎服。
〔方解〕方內“桂枝茯苓九”(《金匱要略》)行氣通陽、活血祛淤，再加鬼箭羽、石見穿、皂角刺等“其功專於血分”、“療婦人血氣”之品，其活血化淤、消症散結之效逾宏矣。
〔按語〕症瘕是內膜異位症患者共有症狀，兼存於各種類型中，此為疾病之根本，以其形成是由於宿淤內結，本著“血實宜決之”之治則，故經淨後服此方以活血化淤、消症散結乃不失澄本清源之本意。
〔典型病例〕李某，34歲，職工。
1984年因本症行右側卵巢切除，左側囊腫剝離術。三年後婦檢及B超複查，均示左側有4×3×3厘米囊性腫塊。試用中醫治療，於經淨後以“內異”Ⅲ方治療三周，經前3天改服“內異”1方加花蕊石15克，震靈丹(吞)10克，7劑，共服藥150劑。經量正，腹痛除。二次B超複查，均示左側液性暗區縮小至15×1厘米。