第十二章 腦膜炎的成因及預防
一、簡述
腦膜炎（brain fever;meningitis）是一種嬌嫩的腦膜或腦脊膜（頭骨與大腦之間的一層膜）被感染的疾病。此病通常伴有細菌或病毒感染身體任何一部分的並發症，比如耳部、竇或上呼吸道感染。細菌型腦膜炎是一種特別嚴重的疾病需及時治療。如果治療不及時，可能會在數小時內死亡或造成永久性的腦損傷。病毒型腦膜炎則比較嚴重但大多數人能完全恢複，少數遺留後遺症。
分類及含義
腦膜炎包括硬腦膜炎和軟腦膜炎，由於現在抗生素的廣泛使用，現在硬腦膜炎的發病率大大降低，一般所謂的腦膜炎致軟腦膜的炎症，包括蛛網膜和軟腦膜及腦脊液的感染。
腦膜炎比較罕見，在美國，每年發病少於3000例，大多數為兩歲以下的嬰兒。開始的症狀類似感冒，如發熱、頭痛和嘔吐，接下來嗜睡和頸部疼痛，特別是向前伸脖子時痛。小孩子經常因弓後背時感到疼痛。乙腦會有暗紅色或淺紫色淤點布滿全身。兒童會因大腦炎導致顱內壓升高造成囟門突出（嬰兒頭頂骨未合縫的柔軟的地方）。 腦膜炎可在居住一起的人群中傳染，比如在學生宿舍內。腦膜炎，特別是細菌型腦膜炎很少暴發。盡管從1991年後暴發增加，但至今弄不清原因。
二、病因
細菌性腦膜炎
是因某種細菌傳染造成。分3種類型，即流感嗜血杆菌B型、腦膜炎奈瑟菌（雙球菌）和肺炎鏈球菌（肺炎雙球菌）。美國大約80%是細菌性腦膜炎。通常一小部分健康人鼻內或體表攜帶這些病菌並不侵害人體，他通過咳嗽或打噴嚏傳播。一些研究指出人們最易在患感冒時被病菌傳染，因為鼻子發炎使細菌進入顱內變得極為容易。
結核性腦膜炎
是由結核杆菌引起的腦膜非化膿性炎症，約占全身性結核病的6%。結核分枝杆菌感染經血播散後在軟腦膜下種植形成結核結節，結節破潰後大量結核菌進入蛛網膜下腔。近年來，結核性腦膜炎的發病率及死亡率都有增高趨勢。早期診斷和治療可提高療效，減少死亡率。
病毒性腦膜炎
可由幾種病毒引起，包括幾種與腹瀉有關的病毒，其中之一可能是被大田鼠等咬後感染。
隱球菌性腦膜炎：
還可由真菌引起。最為常見的一種是隱球菌，可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關的腦膜炎，但對那些HIV病毒感染的人則不一樣，這是一種可以引起艾滋病的人類免疫缺陷性病毒。
急性化膿性腦膜炎：
致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在於病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經呼吸道傳染，細菌進入上呼吸道後，大多數隻引起局部炎症，成為健康帶菌者；僅小部分機體抵抗力低下的患者，細菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，並在血液中繁殖，到達腦脊膜後引起腦膜炎。在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。
新生兒腦膜炎
最常見的病因是大腸杆菌，感染多來自產道。由於體內缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸杆菌得以繁殖而致病。
流感杆菌腦膜炎
多見於3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見，其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎，而在老人則常為大葉性肺炎的一種並發症。
三、臨床診斷
確診腦膜炎應做腰穿術。為使這種操作引起的疼痛緩和些，應在醫院內麻醉後進行。用一根針沿脊柱上的兩塊骨頭之間刺入取一點腦脊液樣品。本來清的腦脊液**變混濁或出現化膿的細胞，就應懷疑患腦膜炎，此時將需做特別的培養檢查。 血樣、尿樣和眼、鼻分泌物體將被采集。因為此病發展迅速，治療應立即進行，甚至應在檢查結果出來之前進行。
四、並發症
1.患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發生粘連而引起腦脊髓循環障礙，產生腦積水。常見於治療不當或治療過晚的病人，尤其多見於新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網膜炎好發於枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環;或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。
2.除因嘔吐、不時進等原因可引起水、電解質紊亂外，還可見腦性低鈉血症，出現錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等症狀。其發生原理與感染影響腦垂體後葉，使抗利尿激素分泌過多導致水瀦留有關。
3.由於腦實質損害及粘連可使顱神經受累或出現肢體癱瘓，亦可發生腦膿腫、顱內動脈炎及繼發性癲癇發幹什麽。暴發型流腦可伴發DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關節炎也偶可發生。
五、治療與保健
細菌性腦膜炎是一種有生命危險的疾病，應立即治療。症狀出現就應馬上去急診。常規治療如果患上腦膜炎，應立即到醫院就醫直至感染完全被根除，大約需2周時間。如果已經感染上細菌型腦膜炎，將會使用大劑量抗菌藥物，可能用靜脈注射。抗生素被廣泛采用治療細菌性腦膜炎。因為抗生素對病毒性腦膜炎不起作用，應該加用抗病毒的藥物。還經常采用輸液和休息療法。 因為腦膜炎是傳染性的，所以將會被放到隔離房間至少48小時。如果因為腦膜炎使患者對光敏感，住的房間將被弄暗。這時應攝取大量**並服用阿司匹林以減輕發熱和頭痛。 醫生可能需要給病人感染的鼻竇部和乳突導流（耳朵後的骨頭處）以防止再感染。 如果患者得的是肺炎雙球菌性腦膜炎，醫生可能會為較多和患者接觸的人進行預防性抗生素注射。當一次小的流行腦膜炎發生時部分人將會注射用來對付雙球菌腦膜炎的疫苗，同樣私人海外旅行到一個腦膜炎流行危險區，比如非洲撒哈拉沙漠邊。進一步說，用疫苗對付6型流感嗜血杆菌是現在兒童時代免疫的固定措施。 輔助治療，因為腦膜炎發病快且有生命危險，所以在采用選擇療法前應接受急診治療。選擇療法的意圖是幫助患者恢複身體和重建免疫係統以防複發。進行生物反饋療法，進行全身治療或看中醫。中醫可能建議患者針刺和針壓法，或結合中草藥療法以增加免疫力。按摩師或按骨術師也可以幫患者恢複體力。
保健
保持健康的免疫係統和防止再次感染腦膜炎，應食用低脂肪、高纖維有營養的食譜，盡量避免吃糖和加工食物，維生素也很有作用。維生素A（每天2500～10000國際單位），複方維生素B（500毫克一天3次服用），維生素C（每天500～2000毫克）。
六、鑒別診斷
1.化膿性腦膜炎：
其中最易混淆者為嗜血流感杆菌腦膜炎，因其多見於2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細胞數高於外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數高於1000×106/L（1000/mm2），且分類中以中性多形核粒細胞占多數時，自應考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細胞學檢查。
2.病毒性中樞神經係統感染：
主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：①常有特定之流行季節。②各有其特殊的全身表現，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低於1g/L（100mg/dl）。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷 方法，如血清學檢查及病毒分離等（參閱各有關專章節）。輕型病毒腦炎和早期結腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結核藥物治療，同時進行各項檢查，如結素試驗、肺X線片等以協助診斷。②不用激素治療，如短期內腦脊液恢複正常則多為病毒腦炎而非結腦。③鞘內不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。
3.新型隱球菌腦膜腦炎：
其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長，可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高症狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平等。本病在小鍺較少見故易誤診為結腦。確診靠腦脊液塗片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養基上有新型隱球菌生長。
4.腦膿腫：
腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發於膿毒敗血症。常伴先天性心髒病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高症狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時，細胞數可從正常到數百，多數為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鑒別診斷借助於超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
5.但腦瘤與結腦不同處為：
①較少發熱。②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽後神誌清楚，與晚期結腦患兒在抽搐後即陷入昏迷不同。③昏迷較少見。④顱壓高症狀與腦征不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結素試驗陰性，肺部正常。為確診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷。
典型的結腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進展較快，有時可以驚厥為第1症狀。②早期出現腦實質損害症狀，表現為舞蹈症或精神障礙。③早期出現腦血管損害，表現為肢體癱瘓者。④同時合並腦結核瘤時，可似顱內腫瘤表現。⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎症狀及體征掩蓋而不易識別。⑥在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現為頓挫型。對於以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹慎，防止誤診。
七、預防
（一）早期發現病人，就地隔離治療。
（二）流行期間做好衛生宣傳，應盡量避免大型集會及集體活動，不要攜帶兒童到公共場所，外出應戴口罩。
（三）藥物預防：國內仍采用磺胺藥，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時，凡具有：①發熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚、口腔粘膜出血等四項中二項者，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發病率和防止流行。國外采用利福平或二甲胺四環素進行預防。利福平每日600 mg，連服5日，1~12歲兒童每日劑量為10 mg/kg。
（四）菌苗預防：目前國內外廣泛應用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經超速離心提純的A群多糖菌苗，保護率為94.9%，免疫後平均抗體滴度增加14.1倍。國內尚有用多糖菌苗作“應急”預防者，若1~2月份的流腦發病率大於10/10萬，或發病率高於上一年同時期時，即可在人群中進行預防接種。
八、影響
對小兒智力有影響嗎?
結核性腦膜炎是小兒結核病中一種最嚴重的疾病，是全身性結核的一部分，是結核杆菌經血液循環進入腦組織所引起。
結核性腦膜炎早期表現為患兒精神狀態改變，如原來比較安靜的小兒變得煩躁好哭，或者本來活潑的小兒變得精神呆滯，不喜歡遊戲。還可有低熱、食欲減退、嘔吐、睡眠不安、消瘦表現，年長兒可自訴頭痛。如果病情嚴重，小兒頭痛呈持續性並加重，嘔吐加重並可變為噴射性，逐漸出現喜睡，還可出現抽搐，抽搐停止後小兒神誌清醒。病情進一步加重則出現昏迷，頻繁抽搐，四肢肌肉鬆弛、癱瘓。還可出現呼吸不規則，部分病人死亡。
結核性腦膜炎如果治療不及時或不規則，可出現腦積水、腦出血、肢體癱瘓、癲癇、失明、智力低下等嚴重後遺症。
預防結核性腦膜炎最基本方法是防止小兒受到結核菌感染，對小兒要做好預防接種，出生後即接種卡介苗，每隔3～4年複種，並避免接觸結核病人。當小兒出現反複低熱、咳嗽不易治愈時，應到醫院拍胸片，如確定為肺結核應徹底治療，以防向腦部擴散。如果小兒出現長期低熱，精神狀態發生改變，持續頭痛、嘔吐應到醫院檢查腦脊液，如果確診為結核性腦膜炎，要徹底、正規地治療，減少後遺症的發生。
化膿性腦膜炎會影響小兒智力嗎?
化膿性腦膜炎是小兒常見的，由各種化膿性細菌引起的腦膜炎症。以發熱、頭痛、嘔吐、煩躁等症狀為主要表現。神經係統檢查和腦脊液檢查異常。由於小兒抵抗力較弱，血腦屏障發育未完善，細菌易進入大腦神經係統。一般為身體其他部位感染引起敗血症，細菌進入大腦所致。部分由於中耳炎、頭部外傷後感染，細菌直接進入腦膜所致。
兒童時期起病急，高熱可達39℃以上，小兒常訴劇烈頭痛，精神差，乏力，食欲減退，嘔吐頻繁。起病時小兒神誌清醒，病情進展可發生嗜睡，神誌模糊，言語雜亂，不能正確辨別方向，抽風，昏迷。病情嚴重者在發病後24小時內就出現抽風及昏迷。如果未及時治療，病情進展，小兒頸部僵硬，頭向後仰，背部僵硬，小兒整個身體向背後彎曲似“弓”樣，醫學上稱角弓反張。小兒還可出現呼吸不規則，甚至出現呼吸衰竭，部分小兒皮膚有出血點。
較小的病兒由於囟門還沒有閉合，骨縫可以裂開，所以症狀出現晚，先有發熱和呼吸道感染或腹瀉症狀，以後出現嗜睡、煩躁、易受驚嚇、尖聲哭叫、眼球固定，有時用手打頭，搖頭，往往到出現驚厥時才引起家長注意。
由於病變可引起腦膜粘連和腦實質的損害，因此可以出現顱神經麻痹、失明、聽力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等後遺症。
該病的治療主要是根據腦脊液塗片和培養找到細菌，根據藥物敏感試驗選擇有效的抗生素，抗生素使用要早，劑量要大，療程要夠，爭取減少後遺症的發生。還要對症處理高熱，控製抽風，減低顱內壓，減輕腦水腫，還要使用激素減少顱內炎症粘連。 ?
由於治療不及時或不徹底，部分小兒可出現智力減退，另一部分小兒可出現失明，聽力減退，可以間接地影響小兒智力發育，所以要積極預防。小兒應加強營養，鍛煉身體，增強抵抗力，腦炎流行期間少到公共場所，避免接觸患病的小兒或成人，有感染時盡早到醫院治療，治療要徹底，防止發展成敗血症，甚至引起化膿性腦膜炎。
九、病理變化
肉眼觀，腦脊膜血管高度擴張充血，病變嚴重的區域，蛛網膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋著腦溝腦回，以致結構模糊不清，邊緣病變較輕的區域，可見膿性滲出物沿血管分布。在滲出物較少的區域，軟腦膜往往略帶混濁。膿性滲出物可累及大腦凸麵矢狀竇附近或腦底部視神經交叉及鄰近各池。由於炎性滲出物的阻塞，使腦脊液循環發生障礙，可引起不同程度的腦室擴張。
鏡下，蛛網膜血管高度擴張充血，蛛網膜下腔增寬，其中有大量中性粒細胞及纖維蛋白滲出和少量單核細胞、淋巴細胞浸潤。用革蘭染色，在細胞內外均可找到致病菌。腦膜及腦室附近腦組織小血管周圍可見少量中性粒細胞浸潤。病變嚴重者，動、靜脈管壁可受累並進而發生脈管炎和血栓形成，從而導致腦實質的出血性梗死。
十、臨床病理聯係
急性化膿性腦膜炎在臨**除了發熱等感染性全身性症狀外，常有一係列神經係統症狀，表現為：
（1）顱內壓升高症狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由於腦血管充血，蛛網膜下腔滲出物堆積，蛛網膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內壓升高更加顯著。
（2）腦膜刺激症狀：頸項強直。炎症累及脊髓神經根周圍的蛛網膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經根在通過椎間孔處受壓，當頸部或背部肌肉運動時可引起疼痛，頸項強直是頸部肌肉對上述情況所發生的一種保護性**狀態。在嬰幼兒，由於腰背肌肉發生保護性**可引起角弓反張（episthotonus）的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征）陽性，是由於腰骶節段神經後根受到炎症波及而受壓所致，當屈髖伸膝試驗時，坐骨神經受到牽引，腰神經根因壓痛而呈現陽性體征。
（3）顱神經麻痹：由於基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對顱神經，因而引起相應的神經麻痹征。
（4）腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細胞，蛋白增多，糖減少，經塗片和培養檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個重要依據。
十一、結局和並發症
由於及時治療和抗菌素的應用，大多數患者可痊愈，病死率已由過去70％～90％降低到50％以下。如治療不當，病變可由急性轉為慢性，並可發生以下後遺症：①腦積水：由於腦膜粘連，腦脊液循環障礙所致；②顱神經受損麻痹：如耳聾，視力障礙，斜視、麵神經癱瘓等；③腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應部位腦缺血和梗死。
暴發性腦膜炎球菌敗血症是暴發型流行性腦脊膜炎的一種類型，多見於兒童。本病起病爭驟，主要表現為周圍循環衰竭、休克和皮膚大片紫瘢。與此同時，兩側腎上腺嚴重出血，腎上腺皮質功能衰竭，稱為沃－弗（Waterhouse-Friederichsen）綜合片，其發生機製主要是大量內毒素釋放所引起的彌漫性血管內凝血，患者腦膜變化輕微，病情凶險，一般在起病24小時內死亡。
引申意
日常生活中，人們會稱呼那些愚蠢、遲鈍的人為“腦膜炎”；腦膜炎的這層日常用語顯然是貶義詞。
十二、護理
小兒病毒性腦炎由於致病病毒不同，可分為乙型腦炎、皰疹腦炎、腮腺炎腦炎、柯薩奇病毒腦炎、麻疹腦炎、水痘腦炎、風疹腦炎等。由於病變部位不同，發病的症狀也多樣。寶貝病毒性腦炎的後遺症多有智力、運動、視力、聽力、語言障礙及癲癇。
寶貝病毒性腦炎家庭護理
1.腦炎發病時多有高熱，當患兒體溫上升、有寒戰時要注意保暖；用退熱藥時要充分給患兒補充水分；熱退後，要及時幫患兒更換掉汗濕的衣服。
2.讓昏迷的患兒采取平臥位，將頭偏向一側，以便隨時讓分泌物排出；每兩小時幫患兒翻身1次，媽咪可以輕拍患兒的背部以幫助痰順利排出。
3.有癱瘓後遺症的患兒，要讓癱瘓的肢體處於功能位置，並且及早對患兒肢體的肌肉進行按摩及做伸縮運動。
4．對臥床的患兒，要注意避免發生褥瘡，所以媽咪要幫患兒多翻身，並且使用防褥瘡氣墊；若已經發生褥瘡，症狀輕微可用燈烤，方法為，用一隻60瓦燈泡，放在離褥瘡3-4厘米處，每次烤15分鍾，每天2次，以幫助促進血液循環。
5．對於腦炎恢複期的患兒，要幫助他們增強自我照顧的能力和信心，協助患兒繼續進行主動鍛煉，更好康複。