第八章 消化係統慢性疾病
慢性胃炎
慢性胃炎（chronicgastritis）是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎症。我國屬幽門螺杆菌（HP）高感染率國家，估計人群中 HP 感染率在40%～70%左右。人是目前唯一被確認的 HP 傳染源。60%以上的慢性胃炎患者存在 HP 感染。HP 感染→慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎
→腸化生或不典型增生→胃癌。這一發展途徑已得到臨床驗證。一般 認為通過人與人之間密切接觸的口口或糞口傳播是 HP 的主傳播途徑。因為 HP 感染幾乎無例外地引起胃黏膜炎症，感染後機體一般難以將其清除而變成慢性感染。
發病原因
幽門螺杆菌感染、飲食和環境因素、自身免疫、其他因素疾病症狀
由幽門螺杆菌引起的慢性胃炎多數患者無症狀；有症狀者表現為 上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良症狀。有無這 些症狀及其嚴重程度與慢性胃炎的內鏡所見和組織病理學改變並無肯定的相關性。自身免疫性胃炎患者還可伴有貧血表現。
疾病治療
1、關於根除幽門螺杆菌
2006 年中國慢性胃炎共識意見，建議根除幽門螺杆菌特別適用於：①伴有胃黏膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；②有消化不良
症狀者；③有胃癌家族史者。根除的治療方案建議使用三聯根治方案，對根治失敗的可選用含鉍劑的四聯方案（具體用藥需在醫生指導下服用）。
2、關於消化不良症狀的治療
因此症狀治療事實上屬於功能性消化不良的經驗性治療，抑酸或抗酸藥如雷尼替丁或奧美拉唑膠囊、促胃腸動力藥如多番立酮（嗎叮 啉）片、胃黏膜保護藥如硫糖鋁咀嚼片、中藥均可試用，這些藥物除 對症治療作用外，對胃黏膜上皮修複及炎症也可能有一定作用。
3、自身免疫性胃炎的治療
目前尚無特異治療，有惡性貧血時注射維生素 B12 後貧血可獲糾
正。
4、異型增生的治療
異型增生是胃癌的癌前病變，應予高度重視。對輕度異型增生除給予上述積極治療外，關鍵在於定期隨訪。對肯定的重度異型增生則 宜予預防性手術，目前多采用內鏡下胃黏膜切除術。
飲食注意
1、保持精神愉快：精神抑鬱或過度緊張和疲勞，容易造成幽門括約肌功能紊亂，膽汁返流而發生慢性胃炎。
2、戒煙忌酒。
3、慎用、忌用對胃粘膜有損傷的藥物。
4、忌服濃茶、濃咖啡等有刺激性的飲料。疾病預防
預防慢性胃炎的發生比治療更重要，應做到下麵幾個原則
1、保持精神愉快。精神抑鬱或過度緊張和疲勞，容易造成幽門括約肌功能紊亂，膽汁返流而發生慢性胃炎。
2、應戒煙忌酒。煙草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，對胃粘膜產生有害的刺激作用，過量吸煙會引起膽汁返流。過量飲酒或長 期飲用烈性酒能使胃粘膜充血、水腫、甚至糜爛，慢性胃炎發生率明 顯增高。
3、慎用、忌用對胃粘膜有損傷的藥物。此類藥物長期濫用會使胃粘膜受到損傷，從而引起慢性胃炎及潰瘍。
4、忌過酸、過辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物。飲食時要細嚼慢咽，使食物充分與唾液混合，有利於消化和減少胃部的刺激。 飲食宜按時定量、營養豐富、含維生素 A、B、C 多的食物。忌服濃茶、濃咖啡等有刺激性的飲料。
慢性腹瀉
腹瀉是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄，每日排糞量超過 200g，或含未消化食物或膿血。慢性腹瀉指病程在兩個月以上的腹瀉或間歇期在 2-4 周內的複發性腹瀉。
病因
引起慢性腹瀉的原因有很多，而且很複雜，不一定由腸道炎症引起。其他一些疾病的早期表現不典型，有時可隻表現為慢性腹瀉。
治療原則
1.病因治療：針對不同類型腹瀉采取相應治療
2.對症治療：盡量避免選擇成癮性藥物；且應在明確病因後應用。 止瀉藥：活性炭、氫氧化鋁凝膠、可待因等。
3.解痙止痛藥：阿托品、山莨菪堿。了解慢性腹瀉的用藥——易蒙停
神經性止瀉藥，通過增強腸道平滑肌的張力，抑製腸的推進性蠕動，延長其內容物的停留時間而起到止瀉作用，適用於因交感神經興奮導致的腹瀉或慢性腹瀉。由於療效確切，很多人一拉肚子就服此藥， 其實，如果單純使用易蒙停，不利於炎症的消退，出現水樣腹瀉且伴隨有腹脹、發熱等細菌感染症狀時不應使用。
食療原則
①低脂少渣飲食：每天脂肪 40g 左右，過多不易消化並加重胃腸道負擔，刺激胃腸蠕動加重腹瀉。故植物油也應限製，並注意烹調方 法，以蒸、煮、氽、燴、燒等為主，禁用油煎炸、爆炒、滑溜等。可 用食物有瘦肉、雞、蝦、魚、豆製品等。注意少渣，粗纖維多的食物能刺激腸蠕動，使腹瀉加重，當腹瀉次數多時最好暫時不吃或盡量少 吃蔬菜和水果，可給予鮮果汁、番茄汁以補充維生素：少渣飲食可減 少腸蠕動、減輕腹瀉，故宜進食細掛麵、粥、爛飯等。
②高蛋白高熱能：慢性腹瀉病程長，常反複發作，影響食物消化 吸收，並造成體內貯存的熱能消耗。為改善營養狀況，應給予高蛋白 高熱能飲食，並用逐漸加量的方法，如增加過快，營養素不能完全吸 收，反而可能加重胃腸道負擔。可供給蛋白質100g/d 左右，熱能2500～
300 千卡。
③禁忌食物：如粗糧、生冷瓜果、冷拌萊等，含粗纖維多的韭菜、芹菜、榨菜等；堅硬不易消化的肉類如火腿、香腸、醃肉等；刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉，以及肥肉、油酥點心等高脂肪食物。
一日三餐參考
慢性腹瀉早餐：細掛麵、雞蛋，如：細掛麵、半個煮雞蛋、鮮桔汁一杯；午餐：大米、豆腐、瘦肉末、番茄，如：爛米飯、肉末豆腐、 濃番茄汁一杯；點心：大米粥；晚餐：大米、蝦，如：爛米飯、煮蝦。
中醫診治
慢性腹瀉主要針對病因進行治療。若腹瀉嚴重、體質虛弱的非感染性腹瀉，常用止瀉劑對症治療，以減少腹瀉次數。中醫認為本病與脾虛的關係最為密切，脾虛失運，水穀不化精微，混濁內生，穀反為滯，水反為濕，混雜而下，並走大腸，而為泄瀉。若平時脾胃素弱， 複因情誌失調，以致肝氣鬱結，橫逆乘脾，運化失司，也可形成泄瀉， 若久病之後，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運化失常，也可導致泄瀉。但肝腎所致的泄瀉，也多在脾虛的基礎上產生的， 故雲“泄瀉之本，無不由於脾胃。”
預防
①根治急性腹瀉；
②注意飲食衛生，不吃變質食物，不暴飲暴食，不貪食油膩生冷；
③生活規律，避免疲勞，受涼，尤其腹部保暖；
④心情舒暢，樂觀豁達；
⑤腹部保健按摩；
⑥適當活動鍛煉，增強體質；
⑦選擇一些健脾止瀉的食物，如苡仁、山藥、大棗、蓮肉（去芯）、栗子、芡實、扁豆、茶葉、大蒜、食醋等；
⑧少吃容易引起腹瀉的食物，如蜂蜜、香蕉、無花果、芝麻、麻油、花生仁、瓜子仁、核桃肉等。
慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由於膽道疾病或酒精中毒等因素導致的胰腺實質進行性損害和纖維化，常伴鈣化、假性囊腫及胰島細胞減少或萎縮。主要表現為腹痛、消瘦、營養不良、腹瀉或脂肪痢，後期可出現腹部包塊、黃疸和糖尿病等。可用中西醫藥物治療。
根據臨床表現及分型，選擇恰當的治療方法。
1.非手術治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應采用非手術治療。
（1）禁食、鼻胃管減壓：持續胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。
（2）補充體液，防治休克：全部病人均應經靜脈補充**、電解質和熱量，以維持循環穩定和水電解質平衡。預防出現低血壓，改善微循環，保證胰腺血流灌注對急性胰腺炎的治療有益。
（3）解痙止痛：診斷明確者．發病早期可對症給予止痛藥{呱替
啶）。但宜同時給解痙藥（山莨菪堿、阿托品）。禁用嗎啡，以免引起
Oddi 括約肌**。
（4）抑製胰腺外分泌及胰酶抑製劑：胃管減壓、H2 受體阻滯劑
{如西咪替丁）、抗膽堿能藥（如山莨菪堿、阿托品）、生長抑素等， 但後者價格昂貴，一般用於病情比較嚴重的病人。胰蛋白酶抑製劑如 抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑製胰蛋白酶的作用。
（5）營養支持：早期禁食．主要靠完全腸外營養（TPN）。當腹痛、壓痛和腸梗阻症狀減輕後可恢複飲食。除高脂血症病人外，可應 用脂肪乳劑作為熱源。
（6）抗生素的應用：早期給予抗生素治療，在重症胰腺炎合並胰腺或胰周壞死時，經靜脈應用廣譜抗生素或選擇性經腸道應用抗生 素可預防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染。
（7）中藥治療：在嘔吐基本控製的情況下．通過胃管注人中藥，注入後夾管 2 小時．常用如複方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃（後下）。也可單用生大黃15g胃管內灌注。每天 2 次。
（8）腹腔滲出液的處理：急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重症胰腺炎中，一般認為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應作腹腔灌洗。
2.手術治療胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合並感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的並發症。急性胰腺炎的手術治療指征包括：
①診斷不確定；
②繼發性的胰腺感染；
③合並膽道疾病；
④雖經合理支持治療，而臨床症狀繼續惡化。
（1）繼發性胰腺感染的手術治療：手術方式主要有兩種：
①剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術後持續灌洗．然後將切口縫合。
②剖腹清除壞死組織、創口部分敞開引流術。經腹途徑容易顯露， 尤其采用上腹橫切口更易術中顯露和操作。術中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規則性胰腺切除術，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周遊離鬆動並衝洗，區域引流要充分，放置多根引流管以備術後灌洗。創口部分敞開引流，除引流充分外，尚便於術後多次清除繼續壞死的胰腺組織。水中可同時行胃造瘺、空腸造瘺（用於腸內營養支持）及膽道引流術。偶有單發膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經皮穿刺置管引流治療。
（2）膽源性胰腺炎的處理：在重症膽源性胰腺炎．伴有壺腹部嵌頓結石，合並膽道梗阻或膽道感染者，應該急診手術或早期（72 小時內）手術，解除膽道梗阻，取出結石，暢通引流，並根據病情需要選擇作膽囊切除術或小網膜腔胰腺區引流術。在有條件的情況下， 可經纖維十二指腸鏡 Oddi 括約肌切開取石，其療效顯著，並發症少。如果病人無膽道梗阻或感染，應行非手術支持治療，待病情緩解後， 於出院前作擇期膽道手術，以免出院後複發。部分病人可能在住院期
間自行排石，勿需再手術。也可選擇在急性胰腺炎治愈後 2～4 周再入院作膽道手術。
疾病預防
少飲酒、膽道疾病的預防和治療。積極治療者可緩解症狀，但不易根治。晚期多死於並發症，極少數可演變為胰腺癌。積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。