從《傷寒質難》看祝味菊

對傷寒學說的獨特見解

祝味菊(1885—1951)，浙江紹興人，出身於醫學世家，早年懸壺成都，為四川名醫。後因避亂到上海，以擅用溫補，獨樹一幟，有祝附子之號。曾任過中國醫學院實習導師，新中國醫學院研究院院長等職，生前很受陸淵雷、章次公等時賢之推崇，在近代中醫界，具有一定之影響。祝氏學貫中西，畢身致力於中醫革命，並不汲汲於著書，據查證，業經手訂之著作，約有《傷寒質難》，《傷寒新義》、《傷寒方解》、《診斷提綱》，《脈學舉隅》等數種，曾集為《祝氏醫學叢書》。從《傷寒質難》來看，祝氏之醫學造詣高超，學術風格獨特，故其著作，無疑具有相當的學術價值。現僅就《傷寒質難》一書，介紹一下其對傷寒學說的獨特見解。

一、對傷寒病因的認識

外感病的病因，溫病學派認為多是溫邪所引起，故對一般具有發熱的急性傳染病，幾乎多稱為溫病，且有取代廣義傷寒的趨勢。傷寒學派則認為是寒邪所引起，故將一切外感熱病，統隸於傷寒之內。祝氏則參西說中，認為：1·病因無溫邪可言：祝氏認為：六**是風、寒、暑、濕、燥、火，原無溫邪之說。溫熱太過，蒸濕成暑，暑能為病，可以理解。但溫暖氣候，於人體最適。氣溫之熱度，即在夏天，亦低於人體，是不是以形成為一種致病原因的。他說：“寒溫之辨，聚訟數百年，其主要之區別，在證候不在原因。然辨之者，必曰其因有別。”所以同一疾病，往往甲曰是傷寒引起，乙曰是溫邪引起，甚至弄得診斷上都無法統一。他明確指出；“寒溫皆非致病之原”，“所謂傷寒，所謂溫熱，都是一種想象之邪”，“邪病之用溫藥而愈者，遂名之曰溫邪，邪病之用涼藥而愈者，遂名之曰溫邪。”“邪機之推測，乃從藥效反溯而得之。”因此，祝氏認為：就病因言，並沒有什麽溫邪，所謂溫熱病，是機體反應亢進之表現，“非另有溫熱之邪也”

2，病邪分有機無機：祝氏麵對：一國之內，六氣偏勝甚大，但有些傳染病往往不旋踵即縱橫南北，且病型相同之客觀事實，感到用六氣歸納病因，很難解釋。他認為不應把中醫的病因學說看得完美無缺，他說，“短不可護，護則終短，長不可矜，矜則不長，學說之進步，日新月異，不有破壞，安來建設。”他認為六**病因說有一定之缺憾，所以，他反對文過飾非，瀾翻瞽說，乃融會新知，提出了“因無寒邪溫邪之分，邪有無機有機之別”之說，認為六**是無機之邪，無機之邪無形，它隻是一種刺激因素，一種誘因，真正的病因是細菌等致病微生物，即有形的有機之邪。但祝氏不是全盤否定六**可單獨致病，他說：“仲景之所謂傷寒，指廣義之外感，外感因氣候失常，體工失調而病，不必有細菌也。”但不挾有機之邪的外感，是少見的，就一般情況而論，“傷寒之成，有形有機之邪為主因，無形無機之邪為誘因，彼二邪，每狼狽為奸，伺人於不察也。”這種病因觀，暢曉明通，於“傷寒由寒邪引起，溫病因溫邪引起”說之外，可謂是別創了一說。

二、對傷寒病理的認識

治外感熱病之學的流派，在病因認識上不同，在病理認識上自亦互異，此所以對同一熱病，往往有或謂“是寒邪傷人足經，外邪乃從體表循六經逐步傳裏”，或謂“是溫邪傷人手經，外邪乃從口鼻按三焦四層逐步深入”的爭執。祝氏對此，亦另有新說。

1，以五段代六經：祝氏論外感熱病，以五段言病理，賦六經以新含義，他說：“夫仲景六經名詞，係代表人體抗邪所發生之六大類證候。六經所固定之證候，初不能包含一切抗邪情況，是以後人於傷寒六經之外，又有溫病主焦之說，巧立名目，淆惑聽聞，以百步笑五十步，其愚等耳。夫證候為疾病之表現，初非疾病之本身，六經證候，既不能包含一切抗邪情形，則六經名稱可廢也。利用六經名稱，以代表各個抗邪程序，則六經名稱存之亦可也。一切外感，無論其為何種有機之邪，苟其有激，正氣末有不來抵抗者，其抵抗之趨勢，不外五種階段，所謂六經證候，亦不出五段範圍。於意雲何，吾之所謂六經者，乃代表五種抵抗程序耳，太陽為開始抵抗，少陽為抵抗不濟，陽明為抵抗太過，太陰少陰同為抵抗不足，厥陰為最後之抵抗。一切外感，足以激起正氣之抵抗者，皆不出此五種階段，此吾研究之創獲，敢謂前所未有也。”陳蘇生老謂衛氣營血，三焦六經，“皆病理上之邏輯法也，古人以邏輯目光，解釋病理，純為私人之主觀，故不可盲從。”其說即是秉祝氏所教。

2，非傳經之舊說：祝氏認為：“六**外感，著人為病，感邪之後，邪量不複增加，受寒八分，便是八分，祗有消散，決不增加，此無機之邪，無繁殖之機也。”又說：“風寒無形之邪，刺激體腔，及其著體，即不複存在，其誘起營衛之不調，乃人體本身調節異常之表現，表何嚐有邪，又何嚐有風可祛，有寒可逐乎。”按照傳統說法，六**似一有形之實物，說它可以從體表步步入裏。祝氏認為這種解釋是主觀之臆想，他比喻說：“六**造病，有如媒灼然，及其既婚，媒者休矣，”而作為傷寒主因的有機之邪，既可是原已潛伏體內，或者是從口鼻而入，並非是隻要一受氣候影響，病菌就可從體表入裏，他說：“皮膚若非破損，病菌決無從入”這顯然是對的。但從口鼻入，也不是象葉派說的那樣，好象真有溫熱之邪入衛入氣入營入血。葉氏四層之看法，“不過是描寫病變四種之曆程”，“疾病之發展，因人而殊，因藥而異，體質強弱，有體質強弱之過程，藥石當否，有當否之演變。”前人劃分六經三焦，衛氣營血，是欲使病邪如火車之行軌道，不準有絲毫溢出，因明知這樣不合實際，故又曰並病合病，順傳逆傳，並造成了既雲“看法與傷寒同”，又雲“邪在一經不移”等自相矛盾的說法。他說：“衛氣營血，不過解釋葉氏所習見之四種病型而已，此項病型之造成，半為葉氏糾正時醫之誤，半為葉氏自作聰明之誤。”“然其所述病變，強半為葉氏本人所造成，是以遵其法，則見其證，必有其前後緩急之法，乃有其衛氣營血之傳，其先見之明，正其謬誤之處。”

三、對傷寒治療的認識

對熱病的治療，葉派以用清法與護陰津，為二大原則。祝氏主張用溫用清，當辨證而定，鑒於時弊，他尤其強調護陽不可偏廢，故於溫補，最為注重，其議論則具有創見，如，1·強調匡扶之法：治療外感熱病，特別是在初起階段，張子和不必說，他如吳又可、徐靈胎，乃致，陸九芝等許多醫家，一般都強調祛邪為第一，故有“治外感如將，治內傷如相”，“大凡客邪，貴乎早逐”，“欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。”“良工之治病，先治其實”等說法，但祝氏則強調匡扶。他舉例說：三人櫛風沐雨，衝寒冒暑，所處環境相等，而病否不等，甲者不病，乙者病後不藥而岔，丙者病而用藥不愈，或甲遇氣候劇變而不病，乙遇輕微之變即患病，這說明外感病仍是以調節機能的強弱，免疫力量的盛衰為主因。故他反複指出：“醫之為工，能扶正以祛邪也，”“古諺有雲：上工治病，必先固本。良有以也，”“疾病為正邪格鬥之行動，醫之任務，協正以祛邪也”，“傷寒之為病，邪正相爭之局也，為戰之道，氣盛則壯，氣餒則怯，餒其氣而使之戰，是取敗之道也，”“醫之所務，在益人也，去病而傷正，何益之有哉。吾子急切好勝，以為去病即是真理，是不知曲突徙薪，以焦頭爛額為上客也。”，“總之，傷寒正邪相博，正勝則邪負，邪祛則正安，正盛邪微，病有自愈之理，正盛而處理無方，則邪有稽留之道。”祝氏認為：治療傷寒，如能糾正營衛之失調，調動機體之抗力，去其病菌之附麗，則“縱使首慝未誅，而莠民已戢，”病菌雖仍在體內，也不能再有害於宿主。祝氏不是說對病邪的處理就不關重要，陳蘇生老曾總結祝氏觀點說：“治病不治人，其失必多，知人不知病，弊亦相等。人病兼治，效捷而功全，此上策也。”這無疑是正確的，中醫因向無科學工具，對於病原體及特效藥的研究，一向略焉而不詳，“然病變萬端，不外體力之消長，”“故治病若無特效藥，即當維護自然療能。”為了揚長避短，免得在針對病邪下藥缺乏實效時，出現雖能預料發展，隻能以疲藥塞責，不能截斷逆轉病勢的被動局麵，故祝氏主張：倘“未能直接除去其病原，則當扶持體力，協調其自然療能，此一貫之道，凡病皆然，不獨傷寒而已也。”這就是他“在照例的強調病原之外，對於病原的對手方，格外的加以強調”之原因。

2·闡揚重陽原理：祝氏崇尚二張(仲景、景嶽)學說，對葉派每多批評，他認為，“陰常有餘，陽常不足，非臆談也，”“輕陽重陰，世俗淺見之論也。”因“一切時感為病，大都正邪相爭之局，”“一切病邪，及其既入人體，即為人體抗力所支配，”而“抗力之消長，陽氣實主持之。陽氣者，抗力之樞紐也。氣實則實，氣虛則虛。傷寒為戰鬥行動，故當首先重陽。”祝氏認為人在未病時，不妨著意營養，以培養其陽，“及其既病，則當首重陽用，陽衰一分，則病進一分，正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也。”他說傷寒初期，“衛外之陽不固也”，“傷寒極期，抗力豈有餘哉，”“尤拙吾曰，陽明津涸，舌幹口燥，不足虞也。若並亡其陽。則殆矣。良工治病不患津之傷，而患陽之亡。所以然者，陽能生陰也。是故陰津之盈絀，陽氣實左右之。”他認為傷寒後期，扶陽亦當重於增液，但時醫習用滋陰潤澤，往往反使陽氣受阻，致陽用不彰，陰津不繼，欲速不達，適得其反，·他說：“人體之真陽不衰，則陰液之來源不絕，夫陽生於陰，氣化為滓，脾胃為灌注之本，命門為生化之源，若中陽不敗，則水少自然思飲，命火不熄，則陰液自為挹注，世未有陰藥不經陽化而能自為潤澤者也。”因為“物質易補，元陽難複，”“故醫家當以保護陽氣為本。”總之，祝氏認為泊傷寒須自始至終注意扶陽，因為，“邪正消長之機，一以陽氣盛衰為轉歸，善扶真陽，即善治傷寒。”這就是祝氏之心傳。陳蘇生老總結性地指出：“抗邪作用，陽之本能也，把握陽氣，即是把握抗力，故夫子治傷寒，有重陽之議。”

四、對傷寒藥物的認識

祝氏推崇景嶽，重視匡扶，但治感證很少用人參，熟地之類。祝氏用附子，每與龍、磁，麻、桂，棗仁之類配伍，與蜀中喜用附子的名醫如沈紹九，陸景庭等人之藥法亦不同，這是因為其對治感藥物，也有較為獨特之見解，如；1，四性療人之創說：祝氏認為藥之四性，是用來療人的，藥之五味，是用來治病的·他說性與味，“一以治病，一以治人，涇謂不分，淆惑之由也，”“藥理之妙，不過性能二字麵已，善用四性之藥者，可使體工無偏勝之患，熟悉藥物之能者，可收藥到病(病指病證而言)除之功。”用藥之道，主要是因人製宜，“寒熱溫涼乃調整抗能之藥，抗力太過者，折之以寒，抗力不足者，壯之以溫，抗力旺盛，有偏亢之勢者，和之以涼，抗力衰敞而虛怯過甚者，助之以熱。寒熱溫涼，扶抑正氣之符號。”唯其如此，故若非裏氣亢盛，寒涼不可輕投。祝氏對時醫習用輕涼之風氣，大為不滿，他認為表亢而裏氣不盛，或局部雖呈熱象，但全體抗力不足，都不得以清表、消炎為口實而妄用清涼。因藥性是作用於全體的，“藥之有涼，所以抑製機能之亢進，一切內服之藥，莫不假道腸胃，”“是故涼藥入胃，必先寒中，將欲清表，必先寒營，涼藥所以抑製亢奮，其抑製之效力，可以普遍遐邇也。是以表亢而裏氣不盛者，又安用清為。”故“局部充血有餘，而全身不足者，吾不為清也。”祝氏認為：“扶益元陽之藥，多是溫煦之品，溫字即含有補意。”故“無論有機之邪，無機之邪，其為病而正屬虛者，總不離乎溫法。”上述議論，於糾正濫用清涼，泛施陰膩之時弊，誠有發聾振憒之作用。！

2·常用藥物之新解：祝氏喜用附子補陽氣而不主張用人參，他認為此二藥雖均有強心固脫之效，但傷寒機轉在表，邪毒以外泄為宜，如因虛而用參，“人參固表，堵塞其邪機發泄之路，”“是乃拂逆其自然之療能也，故傷寒而正氣虛者，寧用附子而不用人參，以附子走而人參守也。”但附子性暴，溫而不潛，“陽不嫌多，以潛為貴”，故必須配之以龍骨，磁石，則鮮僭逆之患，製暴為良，全在處方之得宜。故祝氏治傷寒，常用“附子振奮細胞，活躍抗力，以奏捍邪之功，”又鑒於“心髒為血液運輸之樞紐，其疲勞而有衰憊之象者，棗、附以強之，”則扶陽強心，氣壯血活，相得而益彰，故此四藥為其扶正時最常用。至於熟地，他認為雖能滋榮百骸，但其性陰膩，不利邪機外泄，故極少擇取。他說：“睿智之士，以為邪機應有出泄之路，清滋方中，佐以宣透，如生地與豆豉同用，”但“若此醫治，失多得少，”不足取法，這是其扶正用藥之大略。另一特點是十分重視麻，桂之作用，他認為：“麻，桂為傷寒之主要藥，”其作用有二，“一為調節體溫，二為排泄毒素，”因“麻、桂促使血液外趨，散溫排毒，兼而有之。”故傷寒初起，在所必用，因為“發汗解肌，雖不能消除有機之邪，然誘因既去，體溫有調節之機，則芟蕪去障，內在之邪孤矣。”在表解之後，病到了中後期，他仍常用麻，桂，則目的是借“發汗以排毒，所以排泄體工因抵抗而產生之老殘廢物，及血液中來經中和之毒素也。”而且，他認為通過促使血液趨勢向表，能減輕內部病灶之炎腫，符合誘導原理，病理因之恢複至生理，則愈出自然，故其作用非豆豉、豆卷等藥所能比擬。

結語

明清以降，溫熱學說大行，人唯葉派學說是宗，“於是清法大時，醫有終其身，不用仲景法者，而葉、王，鞠通之方，則無不熟讀，靡靡之風，舉國盡然，稍有異見，便無聲援。”然葉派藥法之於熱病，在截斷、逆轉問題上，是否療效甚佳，隻要遵而勿失就可以了？這個問題，值得思考。但近代醫風，凡以清涼治外感，即使無效，亦可不致受責，如何新之治許少卿室，“十進清解，病不略減”，改延孟英，王仍讚曰：“幸遇明手，未投溫散，尚可無恐，”而祝氏治徐某弟，隻用了一劑辛溫，病不稍減，醫就歸咎藥誤，此所以時醫視麻、桂如蛇蠍也。祝氏在這種曆史條件下，敢於糠秕經旨，不怕得罪時賢，獨辟蹊徑，大倡溫熱，這種精神是十分可貴的。其學說雖不可避免地亦有不足之處，但畢竟是璧玉微瑕。

注；指廣義傷寒