從《溫熱逢源》看柳寶怡

對溫病學說的獨特見解

柳寶怡(1842一1901)號冠群，字穀孫，江陰人，為晚清著名溫熱派醫家，著有醫學書藉十二種，其中《溫熱逢源》三卷，通過注釋經文，商兌諸家，以伏氣發溫為重點，探微抉隱，質疑問難，發表了自己獨特的學術見解，對後世影響不小。現條述其主要觀點如下；一、伏氣溫病的發病

1·發病常見：柳氏之於外感，論傷寒，則謂“正傷寒病，南方不多見。即間有之，亦鮮重征”；論疫病，則謂：即吳又可之所論，實勸；“仍屬伏氣居多”，由於吳氏“將伏氣化溫之病，概行抹煞”，“遂將當時所見之病，無論其為伏溫，為溫疫，一概謂之疫邪。不責己之分辨不清，反疑內經冬傷於寒之語力不確，其才識粗疏，橫肆武斷，亦未免不自量矣。”故他有《辨正吳又可溫疫論各條》一篇之撰作。柳氏認為：此不獨吳氏如此，諸家之論溫，多有“疫邪伏邪牽合為一”，誤伏邪為疫邪之失，這甚至在著《醫略》十三篇，煌煌然著伏邪之名，使伏溫一病，昭然大白於天下的蔣問齋，亦未免此弊；論溫病，則謂；“就溫病言，亦有兩證：有隨時感受之溫邪，如葉香岩，吳鞠通所論是也；有伏氣內發之溫邪，即內經所論者是也。”但“近人專宗葉氏，將伏氣發溫之病，置而不講。每遇溫邪，無論暴感伏氣，概用葉氏辛涼輕淺之法，銀翹、桑菊，隨手立方；醫家病家，取其簡便，無不樂從。沒有以伏氣之說進者，彼且視為異說，茫然不知伏氣為何病。嗟乎！伏溫是外感中常有之病，南方尤多，非怪證也。其病載在內經、難經、傷寒論著書，非異說也。臨證者，竟至茫然莫辨，門徑全無，醫事尚堪問哉！”綜觀上述，其以伏氣溫病為外感中之常見病的觀點，已可概見。

2·證多重險：柳氏說：“凡外感病之重且險者，皆溫熱病也。”這種證發重險的溫熱病，柳氏非指“隨時感受之溫邪，如葉香岩，吳鞠通所論者”，而是指伏氣溫病。柳氏根據暴感溫病從表入裏，證發常輕淺，伏氣溫病從內出外，證發常重險的認識，不但說：“伏氣由內而發，治之者以清泄裏熱為主，其見證至繁且雜，須兼視六經形證，乃可隨機立法。暴感風溫，其邪專責在肺，以辛涼輕敵為主，熱重者，兼以甘寒清化，其病與伏溫病之表裏出入，路徑各殊，其冶法之輕重深淺，分屬迥異。”而且還認為常疫之從口鼻吸入戾氣，邪機僅在募原者，一般亦多不重，故他在《辨正吳又可溫疫論各條》中說：“所列九傳證情，變幻殊甚。然唯伏氣化溫，從少陰外達者，每每有之。邪機僅在募原者，未必如是也。”正因為伏氣為病深重，暴感為病輕淺，而寸醫不知別此，對伏溫從少陰初發之證，亦宗法葉香岩，以辛涼輕解為治，故柳氏責其“失之膚淺”。觀上論，即可見其謂伏氣溫病重險而重要之觀點。

據柳氏雲：“近日醫家，不囿於吳又可募原之說，即泥於吳鞠通三焦之論，而絕不知有少陰伏邪隨經發病之理。故遇此等證，便覺毫無把握，輕者遷延致重，重者無法挽救，近年所見不少矣，哀哉！”因目擊這種時弊，有鑒前人治溫病法，各失之偏，柳氏基於以上認識，認為隻要掌握伏氣溫病的證治規律，其他溫熱病，就不難觸類旁通，舉一返三，這樣，臨證自可左右逢源，得心應手，其書名之所以曰逢源，其論溫之所以重伏氣，即是為此。

二，伏氣溫病的病理

1，邪伏少陰：傷寒論略例曾說：中而即病者，名傷寒，不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。柳氏對此有異議，他說：“寒毒藏於肌膚一語，於理欠園。冬寒是時令之邪，與疫癘不同，無所謂毒。於寒下加一毒字，已屬駭人。再寒邪之內伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰。若皮膚有衛氣流行之處，豈容外邪久伏。況果在皮膚，則病發亦輕，何至深入髒腑，而有險惡之證耶？”對喻嘉言的觀點，他亦加以駁斥，認為“尚論後篇，專論伏氣發溫之病，分為三例：以冬傷於寒，春必病溫為一例，謂寒邪之伏於肌膚者；以冬不藏精，春必病溫為一例，謂寒邪之伏於骨髓者，以冬不藏精，冬傷於寒為一例，謂內外均受邪，如傷寒二感之證。”這樣做，“在作文則為高手，而說理未必皆能精確。伏氣發溫之病，惟冬傷於寒故病溫，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，無不伏於少陰，斷無伏於肌膚之理。其腎氣未至大虛者，倘能鼓邪外達，則由少陰而達太陽，病勢淺而輕。若腎虛不能托邪，則伏於髒而不得外出，病即深而重。同此邪，同此病，證有輕重，而理原一貫，無三綱之可分也。”總之，柳氏認為內經冬傷於寒，春必病溫。冬不藏精，春必病溫之說，語勢雖若二平，其義原歸一貫，喻氏分立三綱，不切於病情。伏氣溫病，本是冬時寒邪，乘腎氣之虛，伏藏於少陰，如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，便於溫病無涉。這一觀點，文充理足，較之邪伏肌膚、骨髓諸說，論理更為周密，故顯得比較合理。

2·隨經可發：柳氏認為：“邪伏少陰，隨氣而動，流行於諸經，或乘經氣之虛而發，或夾新感之邪氣而發。其發也，或由三陽而出，或由肺胃；最重者熱不外出，而內陷於手足厥陰；或腎氣虛不能托邪，而燔結於少陰。是溫邪之動，路途多歧，隨處可發，初不能指定於何經，”但“張石頑謂溫邪之發，必由少陽。陸九芝謂溫熱病必發於陽明。陳平伯則以肺胃為溫邪必犯之地。吳又可又以募原為溫疫伏邪之所。”對紛紜之說，柳氏力排眾論，獨抒己見，認為“諸家所論，雖亦各有所見，但隻舉溫病之一端，而不可以概溫病之全體。至吳鞠通溫病條辨，橫分三焦。謂凡病溫者，必始於上焦，在手太陰。是以時感溫風之證，指為伏氣發溫之病。彼此混而不分，其背謬為尤甚。”由此可見，對論溫諸家，他對吳鞠通之說最不滿，而對難經溫邪行在諸經，不知何經之動之說，則最推崇，他說：“伏溫之病，隨經可發，經訓昭垂，已無疑義。”這一病理觀，用以解釋複雜的溫病病機，顯得空靈活潑，它較之溫邪初起必先犯肺之說，確實是更合臨床實際。

因“伏溫之邪，冬時之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之。其乘春陽之氣而外達也，亦以腎氣暗動，始能鼓邪化熱而出。”故柳氏主張當重從腎論治。又因“伏溫外發，必從經氣之虛處而出，初無一定路徑”，故柳氏複撰《伏溫由少陰外達三陽證治》、《伏溫熱結胃腑證治》、《伏溫上灼肺金發喘逆咯血咳膿證治》以及伏溫化熱內陷厥陰、內陷太陰、鬱於少陰，內燔營血、外竄血絡、外夾新邪等篇詳論之。這樣條分縷析，備舉無遺，對臨床實踐，很有參考價值。

三、伏氣溫病的辨證

1，先辨六經：柳氏主張外感應以六經為辨證之總綱，他對葉吳學派廢六經的做法曾有批評。認為：“凡外感病，無論暴感伏氣，或由外而入內，則由三陽而傳入三陰，或由內而達外，則由三陰而外出三陽。六經各有見證，即各有界限可憑。治病者指其見證，即可知其病之淺深。伺其前見何證，今見何證，即可知病之傳變。傷寒如此，溫病何獨不然。素問熱病論，仲景傷寒論均以此立法，聖人複起，莫此易也。近賢葉氏，始有傷寒分六經，溫熱究三焦之論，謂出河間，”“其實河間並無此說，其書俱在，可複按也。厥後吳鞠通著溫病條辨，遂專主三焦，廢六經而不論。殊不知人身經絡，有內外淺深之別，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提綱雲：凡病溫者，始於上焦，在手太陰。試觀溫邪初發者，其果悉見上焦肺經之證乎？即或見上焦之證，其果中下焦能絲毫無病乎？鞠通苟虛心診視，應亦自知其說之不可通矣。況傷寒溫熱，為病不同，而六經之見證則同，用藥不同，而六經之立法相同。治溫病者，烏可舍六經而不講哉！”觀此，可知診治溫病，先辨六經，為柳氏辨證之第一步。

2，再分兼夾：少陰伏邪，隨春夏溫熱之氣蒸動而出為常，若外不夾六**新邪，內不兼痰淤食積，隻要辨清六經形證，參以體質虛實，就可以了。但若由新感動引伏邪，或伏溫而兼氣鬱痰飲淤血諸宿病等，就須再作第二層次的辨證。因“新邪引動伏邪之證，隨時皆有，”故“為時邪引動而發者，須辨其所夾何邪，或風溫，或暴寒，或暑熱。”而且，須審“伏邪與新感，孰輕孰重”，待明察輕重緩急，分清經界之後，方可著手。故柳氏繼伏溫從六經外發諸篇之後，撰《伏暑外夾風寒暑濕各新邪為病》一篇，詳伏邪新感輕重、互相關係及治則。亦有“伏溫而兼內傷者，則因內傷而留滯伏溫，不得爽達。治之不得其法，每有因此淹纏，致成壞證者。”故柳氏複撰《伏氣兼夾氣鬱痰飲食積淤血以及胎產經帶諸宿病》一篇，再詳內兼氣血痰淤胎產經帶與伏邪關係及治則。由此可見，繼辨析六經之後，再審夾邪兼邪，此為柳氏診治溫病辨證之第二步。

柳氏對溫病的辨證，大旨尊傷寒六經之定例，但不泥於古，內容有新的補充，這可從其附錄醫悟見之：“表證：發熱，惡寒，身痛、四肢拘急，喘。太陽經證：頭痛，項脊強，脈浮，脈伏。陽明經證：目痛，鼻幹、唇焦、漱水不欲咽，尺寸俱長。少陽經證：耳聾、胸悶脅痛、目眩、口苦、苔滑、脈弦。半表裏證：嘔吐，寒熱往來，頭汗、盜汗。太陰經證：腹微滿，脈沉實，自利。少陰經證：口燥咽幹而渴，咽痛，下利清水，目不明。厥陰經證：少腹滿，囊縮、舌卷，厥逆、消渴。太陽府證：口喝、溺赤。陽明府證：潮熱、詀語、狂亂、不得眠、自汗，手足汗、便閉。”察其內容，可見柳氏六經即經絡之觀點，這一觀點以及夾證兼證的概念，與俞根初等紹派傷寒醫家同。它顯示了六經辨證法的繼承和發展。

四、伏氣溫病的治療

1，泄熱透邪：柳氏認為伏氣溫病是寒邪久伏化熱，迨春夏陽氣內動，由少陰而外出，“雖外有表證，而裏熱先盛”，故“初起治法，即以清泄裏熱，導邪外達為主。”而泄熱透邪，“用黃芩湯加豆豉、玄參，為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄裏熱之專劑。加以豆豉為黑豆所造，本入腎經，又蒸罨而成，與伏邪之蒸鬱而發相同，且性味平和，無迫汗耗陰之弊，故豆豉為宣發少陰伏邪的對之藥。再加元參以補腎陰。一麵泄熱，一麵透邪，凡溫邪初起，邪熱未離少陰者，其治法不外是矣。”若其邪從三陽外出，或兼新感，有表閉無汗等見證，則桂、葛、柴胡，自當參用，若新感引動伏氣，新感“重者即當在初起時，著意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手。此須權其輕重緩急，以定其治法，不可予設成見。”這種治療主張，主要是強調擴拓伏邪透出之路的重要性。如伏邪化熱內壅，結於胃腑，則可用清泄之劑，攻下泄熱，導邪從大便出，不能震於攻下之虛聲，遂謂已下不可再下：如伏邪一律外透，邪熱熏灼肺胃，可清泄胃熱，開透肺金。若伏邪內燔營血，或外竄血絡，則采用化斑透疹涼血泄熱之法以導邪外出，若伏邪內陷手足厥陰，發生痙厥昏蒙等證，第一仍須先為熱邪尋出路，以冀不使伏邪乏透出之路而內閉。總之，因伏邪性屬裏熱，病勢以外出為順，故清透泄熱，為柳氏治溫第一個大法。

2、養陰補托：寒邪深入，伏藏於少陰，其腎氣先虛可知。“經言藏於精者，春不病溫。則凡病溫者，其陰氣先虛可知。使或虛而未至於甚，則養陰透邪，治之如法，猶可挽回。若病溫者而至虛甚，則邪熱內訌，陰精先涸，一發燎原，不可治矣。”故清透泄熱之法，僅可用於陰虛未甚者。若腎虛較甚，伏溫化熱鬱於少陰，不達於陽，用藥就必須重視扶正養陰，以便使正氣有托邪外出之力，“至扶正之法，在溫病以養陰為主，以溫熱必傷陰液也。”亦有腎陽虛餒邪機冰伏，半化半伏，欲達不達者，此則當用溫托，倘“但助其陰，而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍深伏而不出。擬於大劑養陰托邪之中，佐以鼓**陽氣之意，俾邪機得外達三陽，方可著手圖治。”(《柳寶怡醫案》)鼓動陰中之陽的溫托藥法，柳氏主張師喻氏意而變通之，“如用麻黃汁製豆豉，附子汁製生地”及略佐桂枝之類，這是出於補托目的的變法。但伏邪鬱久化熱，究以傷陰為常，而“陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當步步顧其陰液。”即陰虛未甚之時，立法消透，亦當予護陰津，養陰護津之品，柳氏認為除西洋參十分合用外，“餘如生地滋腎陰，白芍滋肝陰，石斛養胃陰，沙參養肺陰，麥冬養心陰”之類，“無論發表攻裏劑中，均可加入。”要之，因伏溫必傷腎陰，正虛邪易內陷，故養陰補托，為柳氏治溫第二個大法。

溫病當以養陰為第一，還是當以撤熱為第一，中醫界爭論不休，柳氏認為“蔣氏之論，以攻邪為主，蓋以邪退而正自複，去邪所以救陰也。吳鞠通溫病條辨則以養陰為主。陰氣既充，則在表者，液足自能致汗，在裏者，增水乃可行舟。陰旺則熱自解，養陰即所以泄熱也。愚謂此二法，亦當隨人而施。如偏於陰虛者，則養陰以泄熱，吳氏之論為宜。偏於邪重者，則泄熱以存陰，蔣氏之法為合。二者雖似相反，而實，則相成也。”這一觀點，允推平正。邪氣與陰虛為伏氣溫病之兩麵，祛邪與養陰，當以何者為主，宜辨證而定，但一般總以兼顧為較全麵，細察柳氏藥法，正是如此。

短評：1·有關伏氣溫病的內容，曆代醫藉中並不鮮見，但零星如落地散珠，乏一線以貫之，而《溫熱逢源》對此，則論述較為係統全麵，柳氏見解深刻，分析較有條理，這是外感熱病學中的一份寶貴遺產，值得認真發掘。

2·柳氏之世，葉吳學說大行，醫鹹宗之，唯柳氏別具識見，獨樹一幟，大倡伏氣之說，與戴北山之論溫相合流，形成為溫熱學派中一個重要分支，另辟了一境，這對中醫研究外感熱病，貢獻不小。

3·《溫熱逢源》卷帙不繁，但柳氏議論，多能獨抒己見，極少人雲亦雲，上述如謂吳又可誤認伏邪為疫邪等，這雖是一家之言，竟不同於老生之談，故很有參考價值。

4，柳寶怡的伏氣溫病觀，吳鞠通的必先犯肺說，都是病理上之邏輯法。但柳氏之說空靈活潑，吳氏之說執一不化，就指導臨床的實用價值來說，實有上下床之判。