卷二葉吳學說駁議 《溫熱論》揚稗

時逸人認為：《溫熱論》的優點固應繼承發揚，但缺點也不能忽略。筆者完全讚同這一觀點。但曆來之注《溫熱論》者，出於對葉氏的崇拜，大多是寧為曲釋，諱談瑕疵，極少直率地指出其中之缺點。實則禾稗不辨，流弊無窮，貽誤後世，為害不小。基此認識，現作“《溫熱論》揚稗”如次。

一、溫病不都先犯肺

《溫熱論》開宗明義就提出了“溫邪上受，首先犯肺”之說，吳鞠通又宏其義而敷揚之，謂：“凡病溫者，始於上焦，在手太陰。”嗣後這一論點就為該派所公認，並成為當今之通論，如作為全國統一教材的《溫病學》①，釋“首先犯肺”條之義說；“本條為論證溫病證治的總綱。條文首先概述溫病的發生發展機理，”但眾所周知，葉氏之《溫熱論》，至少是統風溫、濕溫二者而言。吳氏之所謂溫熱病，則有風溫、溫熱、溫疫、溫毒，暑溫、濕溫，秋燥、冬溫，溫瘧等九種之多。從現代醫學病名來看，葉吳之所謂溫病，隻少包括了下列一些疾病；“流感”，“腦炎”、“腸傷寒”、肺炎、猩紅熱，中暑、瘧疾，“黃疸肝炎”、腮腺炎、痢疾等。此外，流行性出血熱，鉤喘螺旋體病等，一般也認為屬於葉吳所說之溫病範疇。按照“南方無真傷寒，都是溫熱”的說法，葉吳之所謂溫熱病，包括甚廣。然上述疾病，除了“流感”等少數呼吸器病是首先犯肺外，象“乙腦”，“黃疸肝炎”，“腸傷寒”、“出血熱”等。根本就不是首先犯肺的。謝誦穆認為溫病大體可分為肺係溫病與胃係溫病二大類，而“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，此十二字者……僅為犯肺溫病之綱領，決不能包括濕溫等胃係溫病，以肺係溫病之綱領，兼統胃係之溫病，諺所謂張冠李戴，涇謂不分也。”祝味菊也說：《溫熱論》“風行一時，深入人心，以盲引盲，貽誤滋多”，“吾人就該篇而論，允宜明辨其瑕瑜而不可盲從也。”餘謂《溫熱論》之不可盲從，“首先犯肺”說，最為第一。我們如震攝於天士威名，唯隨眾喧喝，人雲亦雲，對此不明辨其是非，竟把它當作為溫病初起之普遍規律看，就難免會用治肺之方藥，去治與肺無關之熱病，這樣，能不貽誤病機亦幾稀矣！又安可望在初起階段即收截斷逆轉之效哉！若外感熱病果真都是“溫邪上受，首先犯肺”，則“或透風於熱外；或滲濕於熱下。不與熱相搏，勢必孤矣。”是病不應再加重，何以會“辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營”？原因不外二個：一是病本不關肺而以治肺方藥治之，無的放矢，二是杯水車薪，病重藥輕，所以主觀上希望風與熱相離，病即向愈，而客觀上從衛入氣，入營入血，仍然步步加重。說明葉氏治溫病，亦常事與願違，惟彼不自知，故仍以“首先犯肺”立說以誨人。惜乎被王孟英等奉為圭臬之《溫熱論》，竟開首即錯，此客觀之事實，無庸為賢者諱。故吾人治外感熱病，“不得以首先犯肺，以印定後人眼目，”否則必有“理論與實際脫節的舛誤”，“如外感初起，並無呼吸器的症狀，一概認為在手太陰，未免無的放矢。”②時逸人的這些說法，無疑是正確的。

二，辨衛氣營血與傷寒異

衛氣營血的辨證方法，最早開始運用者為張仲景，如《傷寒論》53條明文指出：“病常自汗出者，此為營氣和，營氣租者，外不諧，以衛氣不共營氣諧和故爾”，所以時逸人說：“太陽篇中，已包括營衛氣血，不能將營衛氣血，剔出於太陽範圍之外。”在這一問題上，葉氏也具有同樣的看法，故盡管葉派中人，為與仲景學說分庭抗禮而頗多刻意羅織、甚不顧事實之議論(如鞠通及朱彬、汪廷珍等人，都硬說《傷寒論》隻是一部論狹義傷寒的書等)，但葉氏承認仲景也用衛氣營血來辨外感，因此，葉氏隻強調溫病“治法與傷寒大異”，而“辨衛氣營血(雖)與傷寒同。”然而，這實際上又要一個明顯的錯誤，因為葉氏“四層”的淺深程次是“衛之後方言氣，營之後方言血，”是衛最淺，氣稍深，入營更重。葉氏所說的營分病變已明顯地比氣分病為甚，故衛分病先傳氣，再傳營，這樣逐步的加重，算是順傳，如衛分直入營分，突然的加重，就是逆傳，所以葉氏在治療上主張，“入營猶可透熱轉氣。”而《傷寒論》衛氣營血的淺深層次是營在氣之前，營分病比氣分病為輕，故太陽病的經(表)證即有傷營、傷衛，二傷營衛之說；而腑(裏)證才有用五苓散治氣分，用抵當湯治血分的療法。說明營衛趨表而淺，氣血主裏而深，所以邪在太陽，一開始就可以有營分病，仲景主以調和營衛之桂枝湯。桂枝湯在《溫病條辨》中是吳氏用以治溫病初起惡風寒之首方，葉氏所說的營分病，則根本不能用這張方治療，說明葉氏之辨衛氣營血，與仲景之辨衛氣營血異，近之溫熱家以衛氣營血為熱病辨證綱領，宗法葉氏，故營分病比氣分病重，此法係葉氏所創，然葉氏偏說“辨營衛氣血與傷寒同”，這就經不得推敲。

三、治法隻有小異

“清代醫家如葉天士、王孟英、吳鞠通諸氏，確實主張溫病與傷寒對立。”①葉氏在《溫熱論》中說溫病“冶法與傷寒大異”，就是這種主張的反映。但治法實際上隻有小異，並無大異。傷寒家和溫病家，對於外感熱病的認識，雖然有許多不同，然論治法，僅在初起時有所出入。我們知道，所謂傷寒，有廣狹二義，廣義傷寒，包括了溫病，《傷寒論》之於溫病，雖理略而未詳，法簡而末備，但已開清熱養陰治熱病之法門，亦為後世溫病學派賴以發展之基礎。廣義傷寒所包括在內的溫病，與葉‘吳所說之溫病，因為是同一個對象，故古今治法雖詳略有殊，而原則一致，所以溫熱家之治溫要方，如白虎、承氣之類，都是從《傷寒論》中來。就狹義傷寒來說，其初雖與溫病相對立，但化熱之後，治法也完全相一致，如金壽山就說：“傷寒與溫病治法之異，主要在初起見表證時，至於化熱之後，都應該涼解，出入就不大了。”④陶節庵也說溫病“表證不與正傷寒同治，裏證同。”說明即狹義傷寒，化熱傳裏之後，治法亦即與溫病不殊。如謂傷寒始終當重視救陽，溫病始終應重視救陰，則是一種錯覺。所謂“仲景傷寒，法在救陽，葉吳溫病，法在救陰”，這隻是後人的一種見解，實則《傷寒’論》對於存津液也很為重視，因為對象相同，則正確處理，其原則上總大體相一致，而不可能始終兩途、截然不同的。故若謂狹義傷寒與溫病，初起用藥，有宜涼宜溫之大異，尚可。若泛謂傷寒溫病治法右大異，則不可。

四、溫病亦多傳變

傷寒家好稱外感熱病為傷寒，溫熱家好稱外感熱病為溫病，這是舊時醫家之習慣。但同樣的一種疾病，同樣的一個對象，其傳變若非藥物治療等原因之影響，它必按照著自己一定的規律而發展，決無稱它為傷寒就多傳變，稱它為溫病就少傳變的道理。寒溫之爭在病因，病因觀點的爭執，誠如陳蘇生老中醫所說，事實上就是“用藥方法上的爭執”(《溫熱管窺》)這種爭執，都無非是為了說明自己治療主張的正確，並不是說客觀上確實存在著寒與溫這二類各自按不同規律發展的熱病。即退一步說，葉氏既雲“傷寒多有變證，溫熱既久，在一經不移，以此為辨。”又雲“三焦不得從外解，必致成裏結，裏結於何，在陽明胃與腸也。”這本身就已自相矛盾了。但崇拜葉氏的人總是曲為之釋，如章虛穀，他說：“傷寒先受於是經，是經脈長而多傳變，溫邪先受於手經，手經脈短，故少傳變。”說得好象手太陰肺經根本就不存在有寒證，寒邪就隻會傷足經。又如周學海，他說“寒邪為斂，其入以漸，進一境即轉一象，故變證多；溫邪為開，重門洞辟，初病常兼二三經，再傳而六經已畢，故變證少。”葉氏之說，奉無以自圓，要粉飾其矛盾，解釋的使人信服，當然不是易事，故章、周二人之說，都不能使後人滿意，故《溫病學》說章虛穀“對傷寒多傳變，溫病少傳變，說理甚為牽強，頗難令人信服。”並認為周學海之說，亦未必盡然，因為“溫邪初起如兼有二三經的證候，其病情大多較為嚴重複雜，證候演變亦是變化多端。這怎能認為是變證少呢？因此周氏這段解釋的理由是不充分的。”但談醇不談疵，言瑜不言瑕，這幾乎已成為曆來注《溫熱論》者之傳統，故《溫病學》的編者，亦但對章、周二人之注釋表示不滿，而對葉氏原文，也是絲毫的不加指謫，這與不滿《傷寒論》中某些條文而隻是指謫王叔和的方法一樣，確是一種避免受數典忘祖指責的好方法，但這樣一來，《溫熱論》也難免給人有一種字字金玉的錯覺。實則按葉氏自己所說，溫病初起在手太陰，逆傳則入心包，順傳則入陽明，也可流連於三焦，虛則內陷入少陰(實則六經俱可涉及)，既然並非不變不移，孰能教人據此以作為判斷是傷寒還是溫病之依據？！故多變不變之論，人謂堪稱經驗之談，餘謂最是無稽之說，謝誦穆也曾對此進行過駁斥，可謂是先得我心。

五、早用血藥亦非動手就錯

葉氏分衛氣營血用藥，劃界頗嚴，他說：“衛之後方言氣、營之後方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，”“入血就恐耗血動血，”“否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯。”按照“到氣才可清氣”之說，不用說表證用血藥，即氣藥亦不可驟用，但實則不然，桂枝湯之桂、芍，都是，血分藥，吳氏竟以之為《溫病條辨》之首方，這本身就說明了葉吳學說之矛盾。後人批評吳氏用桂枝湯之不妥，主要是指責他以溫治溫，餘謂按照葉氏之說，還要批評他早用血藥，背前後不循緩急之訓。但實際上在衛分時用了血分藥，不能說是一種過失。傷寒表證可以用血分藥，溫病表證也未必。須忌血分藥，葉氏製訂這一清規戒律，本身就不符合“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之原則，既然見到衛分證而知道它將向氣分、營分、血分步步深入，為什麽必須“到氣才可清氣”呢？為什麽不可以按照見肝治脾的原則，來一個子治其氣，予治其營，不使氣分、營分證出現，在衛分時就解決它呢？“薑老治療溫病，不拘泥於‘衛之後方言氣，營之後方言血，’‘到氣才可清氣’的順應療法，主張先證而治。”⑤這種治療主張，使人很受啟發，但在迷信葉氏學說的人，則是不敢想象的。祝味菊曾說：“醫之為工，工於救逆，”葉氏學說指導溫熱病的治療，就截斷逆轉來說，效果還不能令人滿意，我們為什麽必須匍伏其下，誠惶誠恐，不能越雷池一步呢！推陳致新，不斷捉高療效，是時代發展提出的要求，我們在理論與實踐二個方麵，都須勤加探索，理論上不宜因循守舊，泥於一家之說，臨**要從實際出發，以避免用藥路子太窄，過去聶雲台治腸傷寒(濕溫)，一開始就用大黃血藥，亦有良效。近人“以活血化淤，通裏攻下，清熱解毒法治療52例流行性出血熱，全部治愈，特別是早期應用活血化淤藥，具有增加吞噬細胞能力和增強網狀內皮係統的活力的作用，對改善微循環，防止彌漫性血管內凝血等可能有所裨益。”⑥這些實例，說明溫熱病在早期使用血分藥，也決非是“動手便錯”，相反，明知衛將傳氣而不予治氣，心知氣將入血而不先治血，必待氣分證出現始用氣分藥，必待血分證出現才用血分藥，這種治法，尾隨於病變之後而投藥，說者每謂有是證，用是藥，這是辨證論治，實際上並不符合“上工治未病”之原則，故並不真正符合辨證論治的精神。

六、營分受熱不必即撤去氣藥

《溫熱論》“營分受熱，則血液受劫，心神不定，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。”這段文字，理論上自相矛盾，臨**不符實際，根本不足以為訓。若盲目尊信，為之曲釋，恐不免“頭腦蹣跚，不可幾及”之誚。因就《溫熱論》來看，所謂衛分藥，是指薄荷牛蒡之屬；所謂氣分藥，是指竹葉、花露之品，所謂營分藥，是指犀角、玄參之類；所謂血分藥，則如生地、丹皮等物(實際上營分、血分藥很難劃分，如葉氏清營，常用生地)。葉氏戒人即撤去氣藥的同時，又教人用竹葉、花露等氣藥，其說之無以自圓，何等的明顯！再則葉氏說“入營猶可透熱轉氣”。所謂“入營猶可透熱轉氣”，就是在用清營藥的同時，繼續使用銀、翹、芩、連等氣分藥，以冀入營之邪熱仍從氣分透出而解。葉氏治熱入營血的神犀丹之所以用了銀花，連翹，黃芩、天花粉等許多氣分藥。吳鞠通治邪熱入營的清營湯之所以也用銀、翹、麥冬、竹葉、黃連等許多的氣分藥，就都是這個道理。如營分受熱，就須即撤去氣藥，請問“入營猶可透熱轉氣”之藥法，何以解釋？何以理解？由上述可見，“透熱轉氣”與“撤去氣藥”二說，實難以並存。再從《臨證指南·溫熱門》的醫案來看，溫病見營分證者，無論是伏氣自內而發，還是新感從外而入。無論是氣分邪熱初傳入營，還是氣營之熱勢正兩燔，葉氏均不曾撤去氣藥。如毛六十案，病機是溫邪熱入營中，治療用生地、麥冬、杏仁、鬱金汁、炒川貝、橘紅，即此一案，已足說明“即撤去氣藥”說，理論與實踐脫節。諸此類案，溫熱門中不少，如馬案為少陰伏邪，治療仍用竹葉、連翹，以冀血中伏邪透熱轉氣，如某案為氣血兩燔，治療用知、膏、竹葉清氣熱，如陳嫗案為營中之熱，治療中也用了連翹、竹葉，茯神、遠誌、菖蒲等氣分藥。相反，邪初入營，葉氏有時不用一味營分藥，竟全用清氣藥。如某案，病係春溫，舌絳，營熱有據，但所用之藥如竹葉心、知母，花粉、滑石、生甘草、梨皮等六味，無一屬營分藥。筆者認為：營分受熱，血液受劫之後，不可再單用氣分藥，須顧及營分，酌加清營涼血之晶，這是必要的。而即撤去氣藥，是不必要的。葉氏治是這樣的治，說又是那樣的說，《溫熱論》於尺幅之中，竟常矛盾若是，所以後人懷疑是顧景文憑記錄作《溫證論治》時，已不盡合符葉氏之原意。後人如必欲以《溫熱論》句句為葉氏之本意，則葉氏就不得辭其咎。

七、濕溫無轉瘧之機括

前人在治療溫病濕病過程中，有時碰到原病纏綿棘手，後來偶因病人複患瘧疾，隨著瘧疾的治愈，原病亦瘥。於是誤認為是原病化瘧了。又因瘧疾辨證有屬濕屬溫的，於是便確信濕溫病可以化為瘧疾。《溫熱論》“……因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括。”以及《臨證指南》“溫邪兼雨濕，外搏為瘧。”(瘧門吳案)“此濕溫客氣為瘧”(同書曹案)等這些文字，我們隻要結合著看，就不準了解葉氏之觀點。章虛穀認為濕溫病隻要展其氣機，用“杏、樸、溫膽之類，辛平甘苦以利升降而轉氣機，開戰汗之門戶，為化瘧之丹頭。”王孟英認為“轉瘧之機括一言，原指氣機通達，病乃化瘧，則為邪殺也。”顯然，這樣隨文生訓，都是以訛傳訛。濕溫自是濕溫，瘧疾自是瘧疾，這二種病無互相轉化之可能。具有現代醫學知識的人，懂得前人這種認識之荒謬，所以現在都采用轉變成瘧狀來解釋，這種措詞上的巧妙變化，說明了後人的認識已比前人正確，也反映出注釋人對葉氏的崇拜。但後人的這種知識，不能說明正是葉氏原文的本意。葉氏說濕溫能轉瘧，章，王等人況濕溫會化瘧，這是前人對疾病的一種錯誤認識，對此不實事求是、明明白白的指出，初學者就難免仍會受其說之影響。故濕溫轉化成瘧之說，實亦《溫熱論》之瑕疵。

八，舌生芒刺，決非皆是上焦熱極《溫熱論》“又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦熱極，當用青布拭冷薄荷水揩之”雲雲，這段文字，更不可盲目尊信。章虛穀說：“胃無大熱，必無芒剌。”俞根初論六經舌苔，亦以芒刺屬胃熱。吳坤安認為：舌苔白麵生燥刺，屬肺經溫邪；如厚黃燥刺，或邊黃中心焦黑起剌，屆陽明胃熱；如鮮紅起刺，為膽火熾，如舌苔焦紫起刺如楊梅狀，是厥陰阡經陽邪熱毒。秦皇士則認為：“凡渴不消水，脈滑不數，亦有舌苔生刺者，多是衷邪挾食，用保和丸加竹瀝，萊菔汁，或梔豉加枳實並效。”從諸家經驗來看，舌生芒刺，決非上焦熱極端，葉氏不辨舌苔之色，不察形體脈證，一見舌生芒刺，概以為是上焦熱極，這種認識，是極為片麵的。溫熱病舌生芒刺，實際上以屬中焦胃熱居多，若以芒刺舌責之中焦熱極，尚未大誤，今謂皆屬上焦，就大謬。吳鞠通撰《溫病條辨》，在上焦篇不曾提到舌生芒刺，而中焦篇第一條就有“舌苔老黃，甚則黑有芒刺”之證，說明芒剌舌是以中焦胃熱為多見。又中焦篇三五條雲：“陽明溫病，下後微熱，舌苔不退者，薄荷末拭之。”吳氏以新汲涼水蘸薄荷末拭舌之法實是秉葉氏之教，但葉氏以芒刺舌皆屆上焦，吳氏則以之屬中焦，即此觀之，遵《溫熱論》為最高指導原則而著《溫病條辨》的吳鞠通，也早心識葉氏之誤，隻是諱言其失罷了。《溫病學》對這一條能直率地指出；“臨床辨證，必須結合證侯全麵分析，而絕不可一見舌有芒刺，即認為是熱盛所致”，這對指示後學，不力葉說所惑，是有積極意義的。而《中醫原著選讀》既說“本條是對黃苔的補充說明”，“溫熱病舌苔黃而又見芒剌的，是上焦邪熱盛極。”又說“黃苔主裏”，“黃厚焦燥起芒刺或中有裂紋者，為陽明府實。”就不免有隨文曲釋，自相矛盾之嫌了。

結語：葉氏的創新精神是可貴的，《溫熱論》有其一定的學術價值，這亦不可否定，但它畢竟不是沒有瑕疵的天書。對古人著作，我們的原則是批判地繼承，但曆來注《溫熱論》之諸家，從來不言書中之失，這樣，客觀上成了全盤吸收，甚至可以說是囫圇吞棗了，又由於統一教材等原因，使揚稗之作，殊難得見，故略論其八失如上。

參考文獻：

①南京中醫學院主編，《溫病學》(全國高等醫藥院校試用教材)②時逸人，《中醫傷寒與溫病》，上海科技出版社，1958年。

⑧同②

④金壽山，《溫熱論新編》，上海科技出版社，1960年。

⑤貝潤浦等，上海中醫藥雜誌，1983年1期，16頁。

⑥轉引自上海中醫藥雜誌1981年，7期，19頁。