再駁“溫邪上受等十二字為溫病提綱”說

《溫熱論》首文“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”十二字，薑春華教授說“是指一病而言，葉氏在醫案中並說邪從口鼻而入，後人競以此十二字為—切溫病提綱，錯在後人。”①但作為全國高等醫藥院校統一教材的《溫病學》，卻認為“溫邪外侵，必先犯肺而出現肺衛衷證”，“本條為論證溫病證治的總綱。”二說相背，是非未定，若不深究，初學不知適從，後人見之眩目，不利於中醫學術之發展，故本文擬再加剖析，以補上文論述之過簡。

參考文獻

①薑春華：葉天士的溫病，雜病的理論與治療，中醫雜誌(8)：8，1978。

②《增補臨證指南醫案·幼科·伏氣》，龍文書局石印。

⑧同②卷三溫熱門華五五案

④同②卷三暑門某三三案

⑤謝誦穆：《溫病論衡》，知行出版社。

⑥時逸人：《中醫傷寒與溫病》，上海科技出版社，1958⑦同⑤

⑧楊宇：陸九芝用葛根芩連湯治濕溫芻議，陝西中醫(2)：3，1983。

⑨陸九芝：《世補齋醫書·前集上》一，不是一切溫病提綱

前人一般將溫病分為新感、伏氣兩大類，近人亦多宗是說。葉氏對伏氣說也不否定，如《臨證指南》溫熱門楊案曰“伏邪發熱”、馬案曰“少陰伏邪”、黃案曰“體虛溫邪內伏”，又暑門範案曰“伏暑阻其氣分”，池案曰“伏暑至深秋而發”、又如《幼科·伏氣篇》雲：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏於少陰。”即此論，十二字決非指一切溫病言，否則，葉氏何以雲春溫“以黃芩湯為主方，苦寒直清裏熱，熱伏於陰，苦味堅陰，乃正治也，知溫邪忌散，不與暴感門同法。"②伏氣溫病當苦寒直清裏熱，不與暴感同法，葉氏說的何等明白，不知後人何以竟以此為一切溫病提綱？試觀葉派中人，亦多不如此認識，如華岫雲即說：“春溫冬時伏寒藏於少陰，遇春時溫氣而發，非必上受之邪也。則此所論溫邪，乃是風溫濕溫之由於外感者也。”他如章虛穀、王孟英以及近賢金壽山等，也都是這個看法，唯有吳鞠通始作此種謬解，《溫病條辨·上焦篇》開宗明義就說，“溫病者，有風溫，有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫，有溫瘧。”“凡病溫者，始於上焦，在乎太陰。”後人不辨，踵其訛誤，遂以之為一切溫病提綱，吳氏作俑，流毒甚廣。

二、也不能作新感溫病提綱

葉派所說之溫病，包括甚廣，即吳氏所論，已有九種。其中風溫、暑溫，濕溫等都是新感溫病。葉氏說：“夏暑發自陽明”，即此一語，已足說明葉氏本人並不認為“溫邪外侵，必先犯肺而出現肺衛表證”的。再如濕溫，其初起的病變中心，就在脾胃，即使有表證，亦如薛生白所雲，“所雲表者，乃太陰(筆者按：指足太陰)陽明之表，而非太陽之表，太陰之表四肢也”，脾主四肢，故巳太陰表證有四肢倦怠證，它不同於手太陰之表，故濕溫病亦不得以首先犯肺為提綱。但由於葉氏將溫病、風溫，濕溫混在一起講，故華岫雲等人都誤以為邪，從口鼻而入的溫病，必定首先犯肺，實則風溫等肺係疾病從鼻而犯肺，濕溫等胃係疾病從口而犯胃，入肺入胃，分明二途。故葉氏“挾濕加蘆根、滑石之流”雲雲，如指肺係疾病巾的溫邪挾濕證言，則首文十二字尚屬無誤，無奈葉氏“濕溫病大便溏為未盡”等文確是指濕溫病言，故葉氏不得辭其咎。再從《臨證指南》中“口鼻受寒暄不正之氣，過募原，擾胃係”③“穢暑吸入，內結募原”④等這些活來看，說明葉氏奉不否定外邪從口鼻吸受，亦有不先犯肺，而走中道經募原直擾胃係，；或結於募原的，未悉何以在《溫熱論》起首又雲“首先犯肺”？怪不得謝湧穆說：“所謂溫熱論者，……有自相矛盾者，有混雜不清者，淩亂支理，不可卒讀。”⑤顯然，時逸人關於溫熱病“不得以首先犯肺，以印定後人眼目，”⑧等論述，觀點是正確的。吳鞠通“固執其說，致有理論與實際脫節的舛誤”我們不應再踵其誤。

三、可以作呼吸器病提綱

《溫熱論》至少是包括了二種病(即風溫和濕溫)，如果不完全否定十二字有綱領性意義，則薑老“指一病而言”之說也不能成立。如果“指一病而言”之說成立，則十二宇就不存在任何綱領性意義。筆者認為：從《臨證指南醫案》來看，“上受，犯肺”說作為呼吸器病提綱，這樣說是可以成立的，如溫熱門謝案曰：“溫邪上受，內入乎肺”，丁案曰：以口鼻吸入熱穢，肺先受邪"，王案曰：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆傳心包絡中，震動君主”，褚案曰：“溫邪中自口鼻，始而入肺為咳喘，繼傳膻中則嗆血”，又如風溫門葉案曰：“風溫入肺，肺氣不通，熱漸內鬱”，郭案曰；“風溫入肺，氣不肯降”，某案曰：“風溫從上而入，風屬陽，溫化熱，上焦進肺，肺氣不得舒轉”，又如暑門姚案曰：“暑濕熱氣，始由肺受"，陳四五案曰：“暑濕傷氣，肺先受病”，王案曰：“暑風熱氣入肺，”又如咳嗽門陸案曰；“秋暑燥氣上受，先幹於肺”，諸此類案，不勝枚舉，詳其症狀，大都屬呼吸器病，故彼十二字，不妨作呼吸器病提綱視之。然就病論，上述例案中，已有風溫、溫熱、冬溫、暑病、燥病等五六種之多(從中醫辨病角度說，這都是些不同的病)，故彼十二字似不必以“單指一病言刀說來局限其範圍。《溫病條辨·上焦篇》第二條，如果作為呼吸器病的提綱提出，原也是可以的，但由於葉氏在《溫熱論》中，與濕溫混在一起講，吳氏不加辨正，反隨意擴大，所以到後來竟產生了“溫邪初起，必先犯肺”的誤解。

四、究竟做不來溫病提綱

呼吸器病，不一定就是溫病。吳鞠通說：“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。”吳氏自辨說此“係小病”，這個小病，究其實，就是傷風。葉吳以前之醫著，如《金匱鉤玄》，《明醫指掌》，《景嶽全書》等之中，都載此病，陸九芝說傷風無傳變。此病約定俗成，名為傷風，或稱感冒，從不曾與溫病相濫，但一到葉吳手中，此病之辨證屬於風熱者，竟一變而成了溫病。章太炎曾對這種做法，提出過批評，章氏說：“夫病之治療，古今或容有異，若以病狀定病名，此不能違古而妄更，葉吳之所謂濕溫，可謂懸牛頭，賣馬脯矣。”稱傷風為風溫，是更為明顯的懸牛頭，賣馬脯，名不符實了。風溫的症狀，《傷寒論》中早有描述，但經葉吳一移，名實就混淆了。又如肺脹，仲景列於《金匱要略·肺癰肺痿咳嗽上氣病篇》，原屬雜病，但經葉氏之後，竟變成了理所當然的溫病，其移亦始於葉氏，溫熱門“龔繈褓吸入溫邪，釀成肺脹危證。蘆根，桃仁、苡仁、冬瓜子”此案即是明證，惟仲景以葦莖湯治肺癰，葉氏以之治肺脹，這又是一移。後世將傷風感冒、肺痹、肺脹，肺癰等呼吸器病統隸於溫病，作俑者即是葉氏。吳鞠通之後，更將治呼吸器病的一些藥法，移作為一切溫病初起之治法，這使中醫對溫病的處理，技術上退化不少。葉吳這樣子的亂移，決不能看作是事物發展的必然，而實是人們認識事物必然規律過程中產生的一種混亂，否則，痙、濕、暍也罷，百合、狐惑，陰陽毒也罷，這一切原有別於溫病的雜病，我們隻要根據病從熱化的證型，豈不統統可以冠以溫病之名？如果認為不宜作這樣的亂移，則傷風，肺脹這一些呼吸係病，俱不得棍稱為溫病，而這樣一來，得出如下結論，順理成章，十分自然，即：十二字雖不妨視為部分呼吸器病(因不能統風寒感冒、肺飲等在內)的提綱，而究竟做不來溫病之提綱。細察葉氏所謂溫邪犯肺的一些醫案，雖命名有風溫，冬溫，溫熱，燥病等種種之不同，究其實大多是發於四時的傷風，肺脹，肺癰，肺痹之類。如細析源流，明察溫病本義，不承認這些病為溫病，則一部《溫熱論》，開首就已大謬不然。所以謝誦穆說：“溫病名實之淆亂，葉天士為禍首。”謝氏認為：“從溫病學說思想之變遷上考察，所謂溫邪上受首先犯肺之溫病，確是節外生枝，中途平空闌入，溫病之涵義，本己複雜，再闌入此漠不相關之溫病，益令名實混淆，故並無闌入之必要。”“本非溫病，中途闌入，不應冒溫病之名。”⑦近人將謝氏這些分析入理的議論，詆為複古之論，是極不妥當的。

五、提綱說副作用不小

薄荷、牛蒡、桑葉、**、桔梗，杏仁，豆豉、豆卷、象貝、蘆根、銀花，連翹等這一類藥物，酌用於風熱感冒，很是合適，銀翹散，桑菊飲等這一類方劑，用於治療傷風、喉蛾等病，也很可取。葉吳等人，用這樣的藥，治這樣的病，無可非議。但按照提綱之說，“初用辛涼輕劑"，成了一切溫病初起的治療常規，故學葉派的人，肺脹(相當於肺炎)，肺痹(相當於大葉性肺炎)之類不必說，即濕溫(相當於腸傷寒)，暑痙(相當於“腦炎”)以及稻熱病(相當於“鉤螺”)、瘧疾等，亦每用這些治肺的方藥來治療，還美其名曰異病同治，有是證用是藥，這樣，與肺無關之病不必說，即肺脹、肺痹等病，辛涼輕淡，實亦屬治術之下駟。章太炎認為仲景治肺脹用越婢加半夏湯，比葉派藥法來的有力量。薑春華老說近人用魚腥草、鴨蹠草之類治大葉性肺炎比葉派用藥合理，這些講法都是合乎事實的。葉氏對伏氣溫病也懂得一開始就應該用苦寒直請裏熱為主(據何廉臣經驗：溫病伏氣多，新感少)，而近人為提綱說所惑，卻認為“極輕清極平淡者，取效更捷”。實際上，“乙腦”、“流腦”，“鉤螺”、“腸傷寒”、“出血熱”等真正的溫熱病，如立法輕淡，用上述方藥去治療，而欲冀截斷逆轉，即不算椽木以求魚，亦無異杯水而車薪。溫病原非指傷風、肺脹之類，其發病大都熱度較高，故陸九芝讚同“陽明為成溫之藪”之說，陸氏等之所以激烈抨擊葉吳之學，關鍵就在學葉氏的人竟每以治肺之藥治與肺無關之病。陸氏以葛根芩連湯等治胃之藥治胃係之溫病，當然比用治肺方藥治胃係溫病為合理。“隻須辛涼輕劑，其病立愈”的，隻不過是傷風感冒，輕證肺脹之類，原非胃係溫病。而辛涼散風、甘淡驅濕，病仍不解，“遽入心包，為一場大病，以致於死”的，則決非傷風感冒，輕證肺脹等此類病。病非此類病，藥用此類藥，實際上等於不治，當然防入營而即入營，防入血而即動血，逆傳心包，動風發痙，心識其變，所料皆中，但疾病按其規律，仍步步深入發展，所以陸九芝說：“然則用輕劑，而液受劫者，輕劑不可用矣。”這些批評意見，顯然是正確的，但近人從陸氏對葉派藥法的這些批評中，反而引伸出這樣的結論——“說明了葉派這一治療學思想的科學性和生命力。”⑧這實在令人愕然。

結語：溫熱病並不都“必先犯肺”。“腦炎”等急性熱病，昏迷詀妄很常見，葉派說這是“逆入心包”，然實則多屬熱盛蒸腦。傷風、肺脹等病確乎是“首先犯肺”，但隻要稍用些能治病的藥，又決然不致“逆入心包”，此所以陸九芝強調“胃病有神昏肺病無神昏”⑨。因此，彼十二字決不能說成是溫病之總綱，前八字是指部分呼吸器病言，與後四字實際上並不具有緊密之聯係。