《吳鞠通醫案》伏暑門周姓案析評
周姓案前後共十四診，病程較長，記錄完整。通過此案，我們可以看到銀翹散，桑菊飲，三仁湯，化斑湯、複脈湯、增液承氣湯等方在溫病治療中的具體運用。就反映吳鞠通的溫病之學來說，這是一個很有代表性的例案，故特詳加析評，以與伺仁共研究。
壬戌八月十六日周十四歲伏暑內發，新涼外加，脈右大左弦，身熱如烙，無汗，吐膠痰，舌苔滿黃，不宜再見泄瀉，不渴，腹脹，少腹痛。是謂陰陽並病，兩太陰互爭，難；台之症，議先清上焦濕熱，蓋氣化濕熱亦化也。
飛滑石三錢連翹二錢象貝母一錢杏仁泥三錢銀(：二錢白通草一錢老厚樸二錢鮮梨皮二錢生苡仁一錢五分竹葉一錢今晚一帖，明早一帖。析：鞠通根據“暑溫伏暑，名雖異而病實同”，“暑兼濕熱，偏於暑之濕者為濕溫”等認識，初診選方，采用三仁湯加減。因發熱很高，故去蔻仁、半夏之溫燥；加銀花、連翹以清熱；並加蘆根、梨皮以護津，而象貝一味，是為咳吐膠痰設。
評：此案熱自內發，寒從外束，證見高熱無汗，苔黃痰帖，脈證合參，的係手太陰溫病，但與足太陰脾實無涉。值此口不渴，津液尚未大傷之際，若能不受“溫病忌用麻黃”等觀念之束縛，投以大劑麻杏石甘湯(但《溫病條辨》之麻杏石甘湯麻黃石膏等分，則不可用)，積極撤熱，津即可保，若能汗出熱解，肺氣自然清肅。倘若是處理，力挫病勢，原可指望。但吳氏計不及此，不但於撤熱一項輕描淡寫，且以淡滲芳化為重點，此所以後來有陰津大傷之變。
十七日案仍前。
飛滑石三錢連翹二錢鮮梨皮一錢-五分杏仁泥一錢五分冬桑葉一錢銀花二錢老厚樸一錢五分薄荷八分扁豆皮二錢苦桔梗一錢五分蘆根二錢荷葉邊一錢五分炒知母一錢五分午一帖，晚一帖，明早一帖。
析：前方服後未效，故二診更弦易轍，改用銀翹散加減。《溫病條辨》治太陰伏暑，不論表虛表實，不論氣分血分，概以此為基本方。鞠通說：“太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、玄參加杏仁，滑石主之。”其自注說這是邪在氣分而表實的治法。今觀此診，藥法正是屬此。因高熱未退，故去性溫之荊芥、豆豉，代之以涼散之桑葉；並加知母之苦寒，與蘆根、梨皮之甘寒，合化陰氣，以治熱**所勝。為病屬伏暑，故複加扁豆衣、厚樸、荷葉邊偕滑石等以清暑化濕。
比較前兩診之用藥，有異有同。初診雖亦用銀、翹等清熱，但重點在化濕；二診雖亦用滑、樸等化濕，但重點在散熱，故主方各異。但治療上注重調暢氣機，目的都在冀暑濕分解、肺得清肅，此則相同。這種藥法，與“冶上焦如羽，非輕不舉”的理論相一致。
評：凡外感病初起即見高熱無汗、痰粘苔黃等脈證者，其輕重與傷風感冒類小病相懸絕，若用輕清芳淡之劑如三仁湯、銀翹散等去治療，往往不能有效地截斷逆轉病勢，這是鞠通的經驗，所以說是“難治之症”。但由於他崇信葉氏學說太過，明知這樣的治療未必有效，仍然用這樣的方藥去處理，一若舍此別無他法，故以後的日治日重，原都是意料中事。實際上中醫治法很多，此診如果不受“到氣才可清氣”觀念的束縛，在辛散藥中及早加入鴨蹠草、魚腥草、黃芩，瓜萎仁、桑皮之類，積極控製肺部炎證，有效地截斷逆轉，不是沒有可能的。
十八日兩與清上焦，熱已減其豐，手心熱甚於手背，謂之裏熱，舌苔紅黃而厚，為實熱。宜宣之，用苦辛寒法。再按：暑必夾濕，腹中按之痛脹，故不得不暫用苦燥。杏仁泥三錢真山連(薑汁炒黃)一錢五分廣木香一錢黃苓炭一錢厚樸一錢五分小茴香(炒黑)一錢五分梧蔞(連皮仁)八分炒知母一錢五分小枳實(打碎)一錢五分檳榔八分廣皮炭一錢煮二杯，分二次服。
析：熱邪己由表入裏，故三診時撤去銀、翹、桑、薄類衛分藥，改用芩、連、通、知等氣分藥。對腹脹腹痛，鞠通一直認為是濕阻太陰，氣機不利所致，有鑒以前用厚樸，滑石等化濕理氣未效，故複加入茴香、木香、枳實、檳榔、廣皮炭等許多的溫燥理氣藥。結合《溫病條辨》“暑兼濕熱，偏於暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清；偏於暑之濕者力濕溫，多足太陰證而宜溫”這段文字來分析比較前後兩診的用藥，可以認為：二診是以輕宣鬱熱為主，其治側重於手太陰，三診雖用了芩、連等苦寒品，但與大量溫燥藥為伍，目的主要在燥濕理氣，其治療重點已從手經移到了足經。故前兩診治療重心在上焦，三診之治則重點已在中焦了。
評：此案為肺係疾病，相當於肺炎一類。肺與大腸相表裏，肺炎高熱伴有腸燥便閉者時有之。鞠通製宣白承氣湯一方，對此類證是比較合適的。但三診時由於受“暑必夾濕”說之影響，將熱灼津傷，腸中燥屎引起的“腹中按之痛脹”，誤作濕阻氣機所致，故自然不會想到應該用宣白承氣湯之類去治療。三診時由於誤燥屎為濕阻，故用藥燥濕理氣競重於清熱，在實熱正熾的情況下，這樣處理，就不可避免地加速了病從燥化的進程，故服後第二天，即舌苔幹燥黃黑，津傷之象畢露。
十九日腹之痛脹俱減，舌苔幹燥黃黑，肉色絳，嗆咳痰粘。幼童陰氣未堅，當與存陰退熱。
麥冬(不去心)六錢煆石膏四錢丹皮五錢沙參三錢細生地四錢杏仁三錢元參五錢炒知母二錢蛤粉三錢犀角二錢生甘單一錢煮三杯，分三次服。
析：病變從衛而氣，繼續向營血分發展，陰津亦迅速為邪熱所劫傷，所以舌絳苔幹，有鑒於此，故治療上來了個180度的大轉彎，從主以淡滲香燥改為甘寒滋潤了，這在本案之治療，是一個明顯的轉折點。分析四診之藥，可以認為是合並了化斑湯、增液湯、犀角地黃湯數方後加以化裁而成。其目的是在存陰退熱、養陰敵陽，但因嗆咳痰粘，故再加沙參、蛤粉、杏仁，以冀發揮化痰止咳之作用。
評：此案初起，陰津本未大損，因治療中撤熱不力，又屢用淡滲苦燥，才加速了津液的灼傷，今責之幼童陰氣未堅，是不事實的。當熱正劫陰之際，當急清其劫陰之熱；治療以養陰為主，也顯得本末倒置。化斑湯清熱作用得力於石膏、知母，今此二味之劑量不及原方之半，且石膏又用煆而不用生，此均不得法。至於犀角一味昂貴不必說，且“能耗散氣血”，用於此證，亦無必要。
二十日津液稍回，潮熱，因宿糞未除，夜間透汗，因邪氣還表，右脈仍然浮大，未可下，宜保津液，護火克肺金之嗽。
細生地六錢元參六錢霍石斜三錢焦白芍四錢麥冬六線柏於霜三錢煆石膏三錢牡蠣粉一錢五分杏仁泥二錢犀角一錢煮三杯，陸續服。
析：此診提到宿糞，說明對燥屎已開始有所注意。對熱從燥化之溫病，鞠通“並苦寒亦設禁條”，他說：“舉世但知苦能降火，寒能瀉熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應，愈化愈燥”，“吾見溫病而恣用苦寒，津液幹涸不救者甚多”，此案先前用了不少淡滲苦燥品，現在津傷十分明顯，故此時用藥，對此已十分小心，秉著“增水可以行舟”，“養陰可以敵陽”的認識，故去掉知母、丹皮之苦寒，加入石斛、白芍之柔潤，以冀避免“苦能化燥”並增強養陰生津之作用。至於甘草一味，“其有陰既虧而實邪正盛”者，即不合拍，此案右脈浮大，邪熱正盛，故去之。而牡蠣既能養陰，且能清熱，故加用之。
評：此案先見衛氣證，後見營血證；先見上焦證，後見下焦證，病情明明是逐步的加重，但案語：予清上焦，則“熱已減半”；暫用苦燥，則“腹之痛脹俱減”，改與存陰，則“津液稍回”，養陰保肺，則“諸證悉減”。好象是每診有效，這樣飾詞，就寫醫案來說，是不夠樸實的。五診時熱邪尚熾，瀉火正可保陰，今將知母、丹皮減去，芩、連等藥絕不一用，亦是小心過度，這可能是受葉氏“營分受熱，即撤去氣藥”說之影響。
廿一日諸證悉解，小有潮熱，舌絳苔黑，深入血分之熱未除也，用育陰法。
沙參三錢大生地五錢牡蠣三錢麥冬(不去心)六錢焦白芍四錢丹皮三錢天冬一錢五分柏子霜三錢甘草(炙)二錢頭煎二杯，二煎一杯，分三次服。
廿二日津液消亡，舌黑幹燥，用複脈法。
大生地六錢麥冬(不去心)六錢拍子霜四錢炒白芍六錢丹皮四錢火麻仁三錢生鱉甲六錢阿膠(衝)三錢炙甘草三錢生牡蠣四錢頭煎三杯，今日服；二煎一杯，明早服。
析：六診時陰虛症狀日顯，而石斛、石膏、杏仁偏重於治肺胃，今去此數味而加入炙草，與地、芍、麥冬等合用，移步轉換，已有準備用複脈意。此時複用丹皮，是因血分之熱未除，加入天冬，是為加強清熱養陰之作用。至廿二日，津液消亡，已無可諱言，乃遂按“複脈為熱邪劫陰之總司”的認識，正式作下焦溫病處理。鞠通認為：凡熱邪深入下焦，舌幹齒黑，當防痙厥發生，不應俟其已厥而後治，故“以複脈複陰，加入介屬潛陽”，組成二甲複脈湯，加減化裁，以冀“使陰陽交紐，庶厥可不作也”。
評：從19日開始，天天以存陰為念，淡滲溫燥一列摒絕，連苦寒清熱藥都十分謹慎，然三天之後，仍然“津液消亡”，這正是忽視清肺撤熱所造成的。此案因肺部炎證一直未能有效地控製，在邪熱灼陰傷津，勢若奔馬之際，仍膠柱鼓瑟，徒曰存陰，結果，陰津之傷於藥後者，反更甚。陸九芝之所以猛烈抨擊葉派藥法，說其撤熱不力，就是為此。其間用石斛養胃，亦不得法，對此，惲鐵樵已有批評，此及“複脈為熱邪劫陰之總司”等問題，筆者已另有專文評述，故不再複贅。
廿三日右脈仍數，餘邪陷入肺中，咳甚痰艱，議甘潤兼涼宣肺氣。
麥冬(不去心)一兩細生地五錢象貝三錢沙參三錢杏仁泥三錢冬桑葉三錢玉竹三錢苦桔梗三錢甘草三錢丹皮二錢茶**三錢梨皮三錢一帖分二次煎，每煎二茶杯，共分四次服。
廿四日舌黑苔退，脈仍數，仍咳，腹中微脹。
細生地五錢麥冬(不去心)五錢藿香梗二錢茯苓塊三錢沙參三錢廣鬱金一錢五分杏仁粉三錢丹皮三錢生扁豆三錢苦桔梗三錢象貝二錢煮三杯，渣再煮一杯，分四次服。
析；八診時見肺部病變仍然明顯，故重新再治上焦。但象貝、桔梗、梨皮、桑葉、杏仁泥等藥，開始時就已經用過，現在咳甚痰艱，所以將劑量加重，以冀能效。因為“**能補金水二髒，故用之以補其不足。”桑菊飲本是鞠通治手太陰溫病之習用方，“在血分者，去薄荷、蘆根，加麥冬，細生地。玉竹、丹皮”，本是桑菊飲加減之常法，既然病仍在肺，所以治療重心幹脆再從下焦移到上焦，故繼二甲複脈之後，立方取桑菊飲加減以為治，這是本案治療過程中的又一個轉折點。但九診時發覺前方服後，仍發熱，仍咳嗽，且增腹脹，這時考慮到先苦燥後柔潤，藥已服了數多日，脾胃不能無傷，故減輕、減去麥冬、玉竹等陰柔藥，加入扁豆、藿香、茯苓、鬱金等健脾滲濕、芳香理氣之品，以冀中宮得振，腹脹可除。
評：此案先治上焦，續治中焦，後治下焦，現在重新開始再治上焦，九診治療重心又漸向中焦轉移，至十診再治下焦，這樣子的運用三焦辨證法治溫病，可謂奇絕。其實此病病位一直在肺，因初起用藥輕淡如兒戲，不但針對性不強，且一誤於恣用苦燥，促其加速燥化；二誤於偏執存陰，坐使熱灼陰傷。因頻服這樣的藥，使機體的自調自控機能帶來了幹擾，故雖是生機正旺之少年，且病非肺癆、肺癌、肺癰類之比，病程競若是纏綿，此案攻邪不力，補陰亦無益於祛病，肺部病變，竟若未治，決非病邪原已深入下焦，至廿三日重新有餘邪陷入肺中，這在略具現代醫學知識者，是都能理會的。
廿五日昨晚得黑宿糞若許，潮熱退，唇舌仍絳。熱之所過，其陰必傷，與複脈法複其陰。
大生地八錢麥冬(不去心)一兩火麻仁三錢炒白芍六錢沙參三錢真阿膠(衝)二線生鱉甲五錢元參三錢炙甘草三錢生牡蠣粉五錢丹皮三錢水八琬，煮成三碗，分三次服，渣再煮一碗，明早服。
廿六日又得宿糞若許，邪氣己退八九，但正陰虛耳，故不欲食，晚間幹咳無痰。
大生地八錢麥冬(不去心)六錢火麻仁三錢生白芍五錢天冬二錢牡蠣粉三錢北沙參三錢阿膠(衝)三錢炙甘草三錢煮三杯，分三次服。外用梨汁，荸薺汁、藕汁各一黃酒杯，重湯燉溫頻服。
廿七日熱傷津液，大便燥，微有潮熱，於咳吾赤，用甘潤法。
細生地五錢元參六錢知母(炒黑)二錢火麻仁三錢麥冬(不去心)六錢阿膠二錢鬱李仁二錢沙參三錢梨汁一杯(衝)荸薺汁一杯(衝)煮三杯，分二次服。
析：該派對外感熱病，認為；“溫病為陽邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，難得下行，移其熱由腑出，正是病之去路。”有鑒得宿糞後，潮熱漸退，症狀有所改善，至此已知腹脹腹痛拒按是燥屎，故不再屈扁豆、茯苓等藥。此後屢以宿糞燥屎為言，對此很為重視。但因陰傷未複，故再用滋陰潤操之法。廿五日尚防痙厥發生，故仍用二甲複脈湯加減，藥法與七診時無甚差別，服後又得宿糞若許，病況續有好轉，故廿六日改用一甲複脈湯加減。至廿七日因仍有潮熱、燥屎，且是在服一甲複脈湯之後，故改用增液湯加味以滋陰清熱。潤燥通便。
評；此案病程日久，至廿五日，實際上已開始進入恢複期。廿四日自行排便，是機體自調自控機能漸趨恢複之表現，此案若先前重視清肺撤熱、通腑泄熱等治法，是完全有可能縮短療程的。但廿五日改用滋陰潤燥，藥法未尚大誤。唯嫌其清熱遞腑始終不力，故宿糞下而複結，潮熱退而複來。
廿八日伏暑內潰，續出白痧少許，脈較前恰稍和，第二次舌苔木化，不大便。
麥冬(不去心)六線大生地五錢毛參三錢沙參三錢牛蒡子(炒研細)三錢阿肢一錢五分連翹(連心)二錢生甘草一錢麻仁三錢銀花(炒)二錢煮三杯，分三次服。服此，晚間大便。
九月初四日潮熱複作，四日不大便。燥糞複聚，與增液承氣湯微和之。
二參五錢細生地五錢大黃(生)二餞麥冬(不去心)五錢炙甘草一錢煮二杯，分二次服。服此，得黑燥糞若許，而潮熱退，脈靜，以後與養陰收功。
析：出現白痦，是邪機外透之表現，說明病變在繼續好轉，故廿八日以增液湯為主，加入銀翹、牛蒡等以助滋陰透邪。廿九日因燥屎解而複結，潮熱仍然未盡，故改用清滋互用、攻補兼施法。
評：肺與大腸相表裏，因肺部炎症而發高燒，引起燥屎內結者，通腑泄熱，是值得重視的治法，此案一開始就有腹脹腹痛拒按之證，但一直沒有想到是燥屎內結，所以增液承氣一法，一直到病延日久，漸趨恢複時才一用，這顯然是太遲了些。
結語：從理論上來說，《溫病條辨》一書，疵謬矛盾，不勝枚舉；從臨**來看，《吳鞠通醫案》中諸如以上的一些醫案，因循失誤，實效不佳。事實如此。而清後不少醫者，隻知一味的學他捧他，怪不得有人說：葉天士派的輕清藥法，使中醫治術上退化不少。這確是一個不容予以忽視的問題。^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^