十二 心肌缺血
心肌缺血是指各種原因引起冠狀動脈血流量降低，致使心肌氧等物質供應不足和代謝產物清除減少的臨床狀態。其可由冠心病和非冠心病所致。治療方法主要以中醫藥為主。
心肌缺血，是指心髒的血液灌注減少，導致心髒的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心髒正常工作的一種病理狀態。心髒的供血不是一成不變的，而是始終存在著波動，但這種波動經過機體自身調節，促使血液供需相對恒定，保證心髒正常工作。如果任何一種原因引起心肌缺血，經機體調節不能滿足心髒工作需要，這就構成了真正意義上的心肌缺血。
病理病因
血壓降低、主動脈供血減少、冠狀動脈阻塞，可直接導致心髒供血減少；心瓣膜病、血粘度變化、心肌本身病變也會使心髒供血減少。還有一種情況，心髒供血沒有減少，但心髒氧需求量增加了，這是一種相對心肌缺血。給心髒供血的血管叫冠狀動脈，開口在升主動脈內。 臨床顯示，引起心肌缺血最主要、最常見的病因，是冠狀動脈（偶見肺動脈）狹窄。而冠狀動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化。因冠狀動脈粥樣硬化引起的心髒病就是大家常說的冠心病。所以，冠心病是心肌缺血的“罪魁禍首”。
心肌缺血的症狀
出現以下症狀時，要高度警惕心肌缺血的可能性，並及時到醫院做相關檢查。
胸腹部不適出現類似胃部不適的胸腹部不適，與一般胃病不同的是，此種胃部不適是一種憋悶、脹滿的感覺，有明顯的誘發因素，如生氣或過度悲傷等。持續時間在幾分鍾或十幾分鍾內，伴有鈍痛、灼熱及惡心嘔吐感。
非心前區的疼痛可出現在背部、頸部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢。這類疼痛雖部位各異，但誘因多是勞累、激動等，且呈陣發性，服用硝酸甘油能緩解。
疲勞感疲乏也是心肌缺血的表現形式。患者多表現為無任何原因可解釋的疲倦，精力不足，在活動後甚至連伸直身子的力氣都沒有。
主要危害
心肌缺血對心髒和全身都可能帶來許多不利影響。氧是心肌細胞活動必不可少的物質，而氧是通過血液輸送給細胞的。心髒沒有“氧倉庫”，完全依賴心肌血供，所以一旦缺血，立刻會引起缺氧。缺氧的直接後果是心肌細胞有氧代謝減弱，產能減小，使心髒活動時必需的能量供應不足，引起心絞痛、心律失常、心功能下降。同時，代謝的廢物也不能被有效及時地清除，易產生不利影響。缺血、缺氧、缺能量，最終會影響心髒的收縮功能。若有20％～25％的心肌停止收縮，通常會出現左室功能衰竭；若有40％以上的心肌不能收縮，就會有重度心泵功能衰竭。如果這種情況突然發生，就會出現非常危險的心源性休克。急性心肌梗死就常與這種情況相關。 心肌缺血還會損害舒張功能。收縮不良和舒張不良結合起來，易導致心室充盈壓升高，引起肺充血，還可引起複雜的物質代謝紊亂和心肌電活動失常。因此，一旦出現心肌缺血，應找準病因對症治療，才可避免潛在的嚴重後果。
無症狀型心肌缺血
無症狀心肌缺血是指冠心病診斷已確定心肌缺血的客觀指標，如心電圖典型缺血性ST段變化等，它是冠心病的一種特殊類型。但由於無症狀往往被人們所忽視。
無症狀心肌缺血正日益受到重視，主要是由於近年來大量的研究發現，大約25%～50%的急性猝死者中，生前無心絞痛發作史；但近90%的屍檢中，發現這些人均有嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變。美國約2%～4%貌似健康的無症狀的中年人，檢查發現有明顯的冠脈病變和無症狀心肌缺血發作。猝死的原因通常是致命性心律失常，而在致命性快速室性心律失常發作前，心電圖可檢出無症狀心肌缺血與猝死之間可能有因果關係。此外，有人報道，美國每年有45萬人猝死，其中20%～50%死於緩慢性心律失常，在此之前或同時，常伴有無症狀心肌缺血。亦有人對5209例冠心病病人進行30年隨訪觀察中發現，25%的心肌梗死是無症狀的，其10年內死亡率為84%。結果表明，無症狀心肌梗死的猝死率和病死率與有症狀的心肌梗死的猝死率和病死率相似。即使在已發生急性心肌梗死的病人中，也仍有30%的病人沒有症狀，這表明梗死周圍心肌有殘餘缺血，這種殘餘缺血往往導致再次心肌梗死和猝死。
治療
西醫篇
冠心病的治療以改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療和預防動脈粥樣硬化的發展為原則。冠心病的治療方法包括藥物治療、再灌注治療（溶栓、心髒搭橋手術和心髒支架手術）和心髒移植手術。具體選擇哪種治療方法的依據是冠狀動脈造影檢查的結果。
冠心病的治療方法之一：藥物治療冠心病
藥物治療是冠心病基礎治療方法，主要是根據病情，在醫師的指導下單用或者聯合應用藥物進行治療。藥物治療可以緩解症狀和穩定病情，某些藥物也可以延緩或減輕冠狀動脈硬化的發展進程，積極控製引起血管硬化的危險因素，可達到既治療又預防的作用。
1、治療冠心病之心絞痛發作時的藥物治療
心絞痛發作時可以服用硝酸甘油或心痛定，以迅速擴張冠脈，增加心肌血液供應，改善心肌缺血的現狀，防止心肌因缺血發生壞死。硝酸甘油：硝酸甘油1片（每片0.3～0.5毫克）嚼碎後舌下含服，1至2分鍾後心絞痛即可緩解，如5分鍾後疼痛仍無緩解可再含服1片。心痛定：可治療和預防心絞痛發作、抗心律失常作用。用法為每次1至2片，每日3次症狀減輕後改為1片。
2、治療冠心病之緩解期藥物治療
冠心病緩解期的治療可以用下列藥物治療：
① 硝酸酯類和中藥合劑等擴張冠脈；
② 應用鈣離子拮抗劑、β—受體組織劑緩解冠脈**、降低心肌耗氧量；
③ 應用ACEI類減低心髒後負荷；
④ 應用抗凝藥，如阿司匹林預防血栓形成；
⑤ 應用降心率藥物，如倍他樂克，減少心肌氧耗等。
冠心病的治療方法之二：再灌注治療
再灌注治療方法是采取辦法使閉塞的冠狀動脈再通，恢複心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死麵積，從而改善血液動力學，恢複心髒的血液供應。主要有三種方法。
1、再灌注治療冠心病之溶拴治療
是通過靜脈滴注溶栓藥物，如：尿激酶、鏈激酶等，使血栓溶解，達到梗死相關血管再通的目的。
2、再灌注治療冠心病之介入療法
介入治療的基本原理是將球囊導管通過血管穿刺置入狹窄的血管內，在體外將球囊加壓膨脹，撐開狹窄的血管壁，使病變血管恢複暢通。1-2處狹窄且放支架容易可選擇介入治療。
心髒支架介入醫療(PCI)的適應症（1-2處狹窄且放支架容易可選擇介入治療）
1.急性心肌梗死
2.心絞痛(穩定性和不穩定性)藥物醫療效果欠佳，冠狀動脈造影提示血管有75%以上狹窄。
3、再灌注治療冠心病之冠狀動脈搭橋手術（CABG）
冠狀動脈搭橋手術的主要原理是使用自身血管（乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈、大隱靜脈）在主動脈和病變的冠狀動脈建立旁路（“橋”）使主動脈內的血液跨過血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠端，從而恢複心肌的血液供應。
急診冠狀動脈搭橋(CABG)的適應症
1.左主幹病變
2.左主幹加三支病變
3.急性心肌梗死6~8小時內，血管解剖適合接收冠脈搭橋術
4.急性心肌梗死出現**肌斷裂、心室遊離壁決裂等並發症
5.急性心肌梗死出現頑固性心律失常，積極內科醫療無效，血管解剖適合接收冠脈搭橋術
6.PCI診斷或醫療出現夾層、心髒或血管決裂、心包填塞等
擇期冠狀動脈旁路移植術(心髒搭橋手術)的適應症
1.左主幹病變
2.累及左前降近端的大多數雙支和三支血管病變
3.左心功用不全的三支血管病變
4.合並有意義的瓣膜病、室壁瘤等病變
5.合並有糖尿病的多支血管病變
6.慢性完整閉塞的部分單支和雙支病變
冠心病的治療方法之三：心髒移植手術
對於以下情況：冠心病發展至晚期，經藥物治療無效；外科手術或介入治療無法矯治、修複、疏導；出現頑固的心力衰竭或心律失常反複發作，危及生命，估測1年內死亡風險極高，均應及早施行心髒移植手術。
水蛭素在心肌缺血治療中的機理
1.抗血栓形成
水蛭素對膠原蛋白-腎上腺素誘導的小鼠體內血栓和大鼠動-靜脈旁路血栓形成有顯著抑製作用，水蛭素對實驗性血栓形成有明顯的抑製作用。水蛭素抗血栓作用與抑製血小板聚集、抗凝血、促進纖溶過程有關。
抗血小板聚集
水蛭素給動物灌胃或注射，均能明顯降低血小板表麵活性，抑製血小板聚集，也能抑製膠原、ADP、腎上腺素或花生四烯酸等誘導的血小板聚集，降低血小板黏附性。
抗凝
水蛭素能選擇性抑製凝血酶，抗凝作用強大。
促纖溶
水蛭素能降低纖溶酶原抑製劑（PAI）的活性，使纖溶酶原激活劑（t-PA）的活性提高。
2.對血液流變學的影響
水蛭素可使血液黏度降低，紅細胞電泳時間縮短。水蛭素對缺血性中風病人的醫學教.育網搜集整理血細胞比容、血漿比黏度、全血比黏度、紅細胞電泳時間、纖維蛋白原含量及血沉方程K值，均有明顯降低。
3.試驗表明
水蛭素對家兔急性心肌缺血和心律不齊有明顯的對抗作用。水蛭素腹腔注射可增加小鼠營養性血流量。
中藥篇
用於治療冠心病心肌缺血的中成藥品種繁多，但按症型來分不外乎分為三大類，分別以活血化瘀、芳香開竅、行氣止痛為主要治療機理。
重在活血化瘀者，如：參桂膠囊（益氣通陽，活血化瘀）等；
重在芳香開竅者，如：速效救心丸等；
重在行氣止痛者，如：聖喜冠脈寧片（行氣止痛，活血化瘀雙效類）、等；
除以上三類藥物外，還有一些從中草藥中提取的有效成分製劑，如銀杏製劑等。
選擇注意：
1、因人製宜：應分清年齡、性別及體質因素，如性情急躁者，多以胸痛為主，可選用活血化瘀為主的藥品，體質虛弱者，多用行氣止痛藥物。
2、因時製宜：根據四季氣候特點，結合人體與藥性的差異選藥，如夏季心膠痛發作，宜用通脈的藥物、速效救心丸等；而具有活血化瘀、芳香開竅雙效功效的天欣泰血栓心脈寧片則四季可應用。
3、因病製宜：冠心病心肌缺血常合並有其它疾病，要盡量選用一專多能的藥品，如合並高血壓、腦血栓時，可選用天欣泰血栓心脈寧片或銀杏製劑等。
4、因藥治宜：要選擇療效確切、無毒副作用，而且劑型適宜的。如遇急重症時，選用針劑或速效製劑，如速效救心丸等，恢複期宜選雙效片劑，如聖喜冠脈寧片等。
值得注意的是以下幾點：隻有正確地選擇和使用藥品，才能有利於冠心病心肌缺血的防治！
（1）不要隨意間斷用藥，尤其是隱性冠心病心肌缺血者，即使無症狀，也要堅持服藥。
（2）在心絞痛發作期，以治“標”為主，在無痛期，應以治“本”為主，切忌久服活血通脈作用較強的藥物（如複方丹參片等）。
（3）調節情緒，合理飲食，不宜某些對藥物療效有影響的食物，如服含有人參者，忌食茶葉、蘿卜等，以免影響療效。
（4）需注意中西藥合用的禁忌。如阿司匹林不能與鹿茸、甘草及其製劑同時服用。
（5）用藥切忌重複、雜亂。同類型的藥隻選用一至兩種，不可“大包圍”，否則有害無利。
家庭常用中成藥
家庭常用治療心肌缺血的中成藥有以下幾種 :
丹參片：具有擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、降低血黏度和血凝等作用。適用於血瘀症的胸痹病人。
複方丹參片：由丹參、三七、冰片等組成。有擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、抑製血小板聚集、保護缺血心肌和改善微循環等作用。有片劑和滴丸兩種。適用於心絞痛急性發作 ,也用於預防心絞痛發作。
麝香保心丸：由麝香、蘇合香酯、牛黃、肉桂、蟾酥、冰片、人參提取物等組成。具有抑製血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平的上升 ,減輕血管內皮細胞損害 ,抑製動脈內膜增生 ,改善心肌缺血等作用 ,起效迅速 ,適用於心絞痛急性發作 ,或用於預防或減輕心絞痛發作。
地奧心血康：由特有的藥用植物中提取的甾體總皂甙精製而成。具有增加冠脈流量和心肌營養血流量、降低血脂、血黏度和血小板聚集率等作用。尤適用於胸悶為主的病人或氣滯血瘀型胸痹患者。心動過緩者慎用。
參桂膠囊：由紅參、川芎、桂枝有效成分提取物組成。可有效治療心肌缺血症狀，增加心輸出量和冠脈血流量，同時降低心肌耗氧量。
心可舒：由丹參、葛根、三七、木香、山楂等組成。有改善心肌缺血和微循環、增強心肌收縮、改善心室舒張功能等作用。適用於氣滯血瘀型胸痹病人。
冠脈寧：由丹參、當歸、紅花、血竭、雞血藤、延胡索、桃仁、何首烏、黃精等組成。有增加冠脈流量 ,改善心肌缺血、抑製血小板聚集 ,降低血黏度等作用。適用於氣滯血瘀型胸痹患者。孕婦忌用。
通心絡：由人參、水蛭、全蠍、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片等組成。有增加冠脈流量 ,改善心肌缺血 ,調節血脂 ,降低血黏度 ,抑製血小板聚集 ,並有改善血管內皮細胞功能等作用。
適用於不穩定型心絞痛病人。
諾迪康：為藏藥 (聖地紅景天 )。有改善心肌缺血 ,調節血脂、降低血黏度、抑製血小板聚集等作用。適用於氣滯血瘀型胸痹患者。
銀杏葉製劑：(百路達、斯泰隆、腦恩、天保寧、杏靈顆粒 )為銀杏葉中提取的天然活性物質 ,能改善心肌缺血 ,降低血黏度和保護血管內皮細胞功能等。適用於氣滯血瘀型胸痹病人。以上藥物具體服用方法見說明書。
護理
休息
一旦冠心病病人經動態心電圖檢查出心肌缺血，而病人無自覺症狀，仍應囑其適當臥床休息，**I完全不能感知，心肌缺血往往不能自然緩解，而引起心律失常，甚至猝死。因此，在**I期間，休息顯得特別重要。
病情觀察
對於**I的病情觀察，加強夜間巡視非常重要，這些病人往往沒有明顯自覺症狀。如果DCG報告，心肌缺血較嚴重，床邊就應備好一切搶救藥品以及心電監護儀等，嚴密觀察心梗“先兆”。
飲食護理
應選擇低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖飲食，多食水果、蔬菜及適量蛋白質，避免暴飲暴食，勸病人戒煙、酒。
日常護理
1.動靜適宜。活動鍛煉宜在清晨較涼爽時進行，切忌在烈日下鍛煉。活動強度要適量，時間不宜太長，以減少心髒負荷，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血發作。
2.防暑降溫。在室外活動或勞動時應戴遮陽帽並備足水，防止因周圍血管擴張、血容量不足而使得冠狀動脈供血減少、心肌缺血而誘發心絞痛。當天氣悶熱時，室內可以開啟空調，但度數不要太低，時間不要太長，一般以25℃左右為宜，這樣既可以調節室內的溫度，又可以減低室內空氣的濕度，提高空氣中氧氣的含量。
3.起居有序。由於暑熱，晚間入睡較晚，早晨不宜過早起床，中午要適當休息，以補充睡眠不足。
4.調整用藥。在專科醫生的指導下，對平時服用的治療心腦血管病的藥物做一些適當的調整，或加大某種藥物的劑量，或增加某種藥物；有心絞痛發作史的患者可預防性用藥，如心得安、消心痛、丹參片等。若外出旅行須隨身攜帶硝酸甘油或亞硝酸異戊酯等抗心絞痛藥物。
5.飲食清淡。夏季人的消化道功能減退，食欲下降，飲食宜清淡，多吃一些新鮮蔬菜，水果，黑木耳，豆製品等，可適當吃一些瘦肉、魚類，盡量少吃過於油膩或高脂肪食物。飯菜不宜過鹹，食鹽過多會使血壓升高。
排便護理
便秘時，可應用緩瀉劑，開塞露及低壓油劑灌腸。對於習慣性便秘者，應給通便藥，並根據病情在便前含服消心痛或硝酸甘油，以預防缺血加重，而導致猝死。心理護理 給病人講解該病的一些誘因、情緒與該病的關係，積極配合醫生治療。
預防保養
1、善待症狀，處變不驚。對自己的心血管病能正確對待，既不掉以輕心，又不過於憂慮，在病情劇變發作時，不緊張驚慌，保持平和心態，泰然處之。除按醫囑服藥，把精力投入食療，飲食上做到：雜：粗細糧搭配;混：葷素搭配，以素為多;淡：低鹽少糖，清淡為主;清：不吃油炸食物，不飲酒吸煙。
2動靜結合，勞逸適度。一天中，躺著或稍微抬起雙腿坐著休息幾次，每次15至20分鍾。放鬆地平躺在地板或硬木**非常有益。對於上班需要長時間坐著的人來說，一天應該從桌旁站起來數次，每次3至5分鍾。
3休閑娛樂，輕鬆悠然。把增多的休閑時間用於文化娛樂活動。活動中，保持輕鬆愉悅的心情。任憑風浪起，穩坐釣魚船。
4遵守每天的作息製度。一天的睡眠不應少於7—8小時。應該在晚上8點15分至8點30分就準備入睡。一個半至兩個小時的午睡，可以維護他們的心血管係統免於過度緊張。不要用任何活動形式來代替人所絕對需要的臥床休息。但是，休息一定要與工作量成比例。
5心理緊張時，不要在房內踱來踱去，最好是躺一會兒或幹脆把雙腿微抬，坐上15至20分鍾。
6凡是血壓正常或偏高的人（尤其是夜間睡眠少的人），要在睡眠時把腿部的床稍墊高了7至10厘米。這有助於迅速入睡和睡覺得香甜。開始，可能會出現血液流向頭療的感覺，但這種感覺很快就會人為減輕這種感覺可以使用較高的枕頭。重要的是，要使雙腿和下肢稍高於心髒的水平線。不過，血壓低於100/60的人不要這樣做。
7輕鬆的保健晨操總是有益的，但在起床後，不要馬上胡亂地增加身體負擔，尤其不要跑步。
8早晨空腹時，一定是喝些稀的東西，如一杯涼茶、果汁等。
9不要站著吃東西。站著吃東西及邊走邊吃，會給心血係統增加額外負擔。應該始終坐著吃飯，並且一定要有20—30分鍾躺著或坐著午休。此後，也不要馬上投入緊張的活動。