第80章腹膜炎

腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎，源於腹腔的髒器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死於中毒性休克。部分病人可並發盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。為此積極的預防腹膜炎的發生，發生後早期確診和清除病灶，是十分重要的。由於外科學的進步，中國現腹膜炎的死亡率已大為降低。

治療對策

綜述

治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，並徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液，或促使滲出液盡快吸收、局限。或通過引流而消失，為了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，采取不同的治療措施。總的來說，腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。

非手術治療方法

1、體位：在無休克時，病人應取半臥位，有利於腹內之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒症狀較輕，也便於引流處理。半臥位時要經常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發生靜脈血栓形成和褥瘡。2、禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續漏出。對其他病因引起之腹膜炎已經出現腸麻痹者，進食能加重腸內積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢複正常後，才可開始進飲食。

3、胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性堿中毒，故一但腸蠕動恢複正常應及早拔去胃管。

4、靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解複和酸鹼失調。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失後蛋白防止低蛋白血症和貧血。對輕症病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監護、包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細胞壓積、電解質定量觀察、腎功能等，用以即時修正**的內容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴容後可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診後可邊抗休克邊進行手術。

5、補充熱量與營養：腹膜炎須要大量的熱量與營養以補其需要，其代謝率為正常的140%，每日須要熱量達3000～4000千卡。當不能補足所需熱量時，機體內大量蛋白質被消耗，則病人承受嚴重損害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給複方氨基酸液以減輕體內蛋白的消耗，對長期不能進食的

病人應考慮深靜脈高營養治療。6、抗菌素的應用：由於腹膜炎病情危重且多為大腸杆菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應選用大量廣譜抗菌素，之後再根據細菌培養結果加以調整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸杆菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞杆菌）的存在，特別是那些頑固的病例，適當的選擇敏感的抗菌素如：氯黴素、氯林可黴素、甲硝唑、慶大黴素、氨基苄青黴素等。對革蘭氏陰性杆菌敗血症者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。7、鎮痛：為減輕病人痛苦適當地應用鎮靜止痛劑是必要的。對於診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來製止劇痛也是允許的，且在增強腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。

預防：對可能引起腹膜炎的腹腔內炎症性疾病及早進行適當的治療是預防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術甚至包括腹腔穿刺等皆應嚴格執行無菌操作，腸道手術前應給予抗菌藥物口服可減少腹膜炎的發生。