（二十七）手術後合並症

例一周××，男，74歲。病曆號：2837。患者於1961年8月21日下午5時許，突感惡寒發熱，隨即伴有陣發性腹痛，局限於右上腹部，惡心嘔吐，吐出物為食物殘渣，鮮黃色稀軟便一次，於次日下午皮膚出現明顯黃疸，意識稍有朦朧，體溫39．3℃，淋巴11％。大小便檢查無異常。西醫診斷為急性膽囊炎，於24日下午四時半在局麻下作膽囊造瘺術。術後至次晚八時，尿總量不到5毫升，患者處於半昏迷狀態，呼吸深而速，脈搏70～80次／分。血壓95～75/50毫米汞柱，鞏膜發黃，心肺無特殊異常，腹略脹滿，腸鳴正常，膀眈區呈鼓音，血液檢查：白細胞20，900／立方毫米，中性89％，嗜酸性1％，淋巴10％，紅細胞311萬／立方毫米，血色素9．5克，血鈉279．2毫克％，非蛋白氮112毫克％，二氧化碳結合力24．6容積％。白手術後即開始輸液、輸血，以糾正酸中毒及調整電解質平衡，但仍無排尿；又曾經二側腎囊奴佛卡因封閉及針灸等治療，均未見效果。自**導尿，亦未排出尿液。乃於8月25日晚請中醫會診。會診記錄：患者神智時或昏沉，喃喃自語，周身及兩目如橘黃色，口有穢味，身有微熱，四肢發涼，全身浮腫，時出冷汗，小便已二日未解，大便不通，麵色稍赤，口幹舌燥，脈滑無力，舌苔白膩而垢、中心黃黑。辨證：肝膽濕熱未清，因年邁體虛，以致濕熱彌漫三焦，入竄心包，有正不抗邪之勢。治法：養陰補血，滋腎通關。方藥：西洋參麥冬當歸各9克白芍30克大生地、天花粉各15克釵石斛、川貝、益元散（包）各12克炒知母、黃柏、枯芩、車前子（包）、全栝蔞、丹皮各9克茵陳、銀花、赤苓各15克紫肉桂0．9克為引，煎服2劑。於當晚10時眼藥後，至次日晨5時許，尿量達500毫升；至上午10時許，尿量達900毫升。尿常規：比重1．015，反應酸性，蛋白（＋），糖（一），鏡檢：上皮細胞少許，白細胞1～2／高倍，紅細胞0～1／高倍。至8月27日晨尿量多達3600毫升／日，病人神智清醒，訴有饑餓感，要求進流質飲食，血液檢查：非蛋白氮67毫克％，二氧化碳結合力32．3容積％，血鈉290．8毫克％，病情有明顯好轉。8月27日下午複診：發熱已退，黃疸漸消，精神亦有好轉；尿量正常，尿常規檢查已無異常，脈滑數，舌苔稍黃。擬再進清熱利濕，調補氣血之品。在原方上去肉桂、黃柏、丹皮、車前、枯芩、益元散、栝蔞，加北沙參18克、地骨皮9克、蒲公英15克，再服二劑後，一般情況好轉，尿量正常，血壓120～130/70～80毫米汞柱，各項血液檢查結果亦已接近正常。

（關幼波治驗，危北海整理：醫案選錄——手術後無尿症一例，《中醫雜誌》7：27，1962）

例二李××，已婚，女，50歲。因上腹部疼痛4天，於1958年6月21日，急診入北京××醫院。患者十餘年來，常有上腹疼痛，泛酸，服蘇打後而緩解，疼痛多與飲食有關，近四日上腹部疼痛複作，以兩肋緣為甚，入院前一日，疼痛加重，持續不解，大便兩日未行，小便如常。既往史從略。一389一檢查：急性病容，痛苦表情，皮膚無黃疸。頭部器官陰性，頸軟，心肺（一），腹壁普遍板硬，井有壓痛，肝脾不易觸及，膝反射存在。血壓100／20毫米汞柱，血象正常。臨床診斷為胃穿孔，合並腹膜炎。入院後施行手術，術後尿閉，呈半昏迷，肌肉**，非蛋白氮150毫克％，乃請中醫會診。患者神誌欠清，時而躁動，手抽肉顫，尿閉，脈細肢涼，乃用真武湯加減，回陽利尿。藥用西洋參、杭芍、白術、雲苓、炮附片、生苡米。一劑後，能自排小便，四肢漸溫，肉顫筋惕亦止。二診時用紅人參、白術、茯苓、車前子、牛膝、澤瀉、苡米、玉竹，經過三診之後，諸證好轉，血壓恢複正常，非蛋白氮降至37．5毫克％，後痊愈出院。（《嶽美中醫案集》）

例三孫××，女，52歲。因子宮頸癌，手術後發生嘔吐不能食已五天，醫院診斷為不全性腸梗阻，曾服中藥微予通利，雖便泄數次，但嘔吐仍不止，病清嚴重，西醫施行輸液及胃腸減壓，未見好轉。診時患者頭痛目眩，耳鳴口苦，心中疼熱，嘔吐涎沫，食不得入，渴不欲飲，大便先泄而後閉，腸鳴、不矢氣，小便短黃，唇黯紅，舌苔薄黃，脈弦。辨證：厥陰寒熱夾雜，肝風擾胃，肝胃不和。治法：酸苦辛甘合劑，從烏梅丸化裁。方藥：烏梅9克川連6克花椒3克西黨9克當歸6克黃柏9克幹薑3克代儲石15克橘皮4．5克竹茹4．5克水煎服。一劑嘔吐即止，涎沫減少，能進飲食，心中疼熱亦減，腑氣得行，並下蛔蟲一條。但仍口苦溺黃，脈細弦，苔黃舌質紅，知其胃氣漸降，而肝胃陰傷，餘邪未清，再以原方去花椒、儲石，加玉竹9克、丹參6克。四劑後，精神食欲好轉，頭暈耳鳴減輕，口苦除，但覺晚間腹部灼熱，出汗後則漸舒，大便結，小便仍黃，脈細弦，舌苔根部薄黃，此乃肝胃漸和而氣陰未複，最後仿炙甘草湯意調治：黨參9克白芍9克丹參6克玉竹9克麥冬9克火麻仁9克炙甘草4．5克生薑6克四劑後，諸症大減，精神食欲均大有好轉，嘔吐從不再作。

（楊誌一：醫案紮記，《江西醫藥》9：29，1963）

【評按】

例一為手術後尿閉，神誌時明時昧，口穢身黃，肢涼浮腫。患者年邁體虛，而肝膽濕熱未清，彌漫三焦，入竄心包，以其正不抗邪，故治以養陰補血，滋腎通關，清熱利濕法。藥後尿閉得通，熱退黃消。關氏對此案能細勘病機、斟酌虛實以疏邪扶正，其方藥變化較有法度。

例二為手術後尿毒症，症見尿閉，半昏迷，肌肉**，脈細肢涼。腎為胃之關，腎陽因陽氣式微而閉，故用真武湯加減以回陽利尿，腎關得陽則開，後以健脾氣、利尿之劑投治，患者神清，排尿自如，嶽氏以利尿法貫串全案，足見利尿在治療尿毒症中之重要性。

例三於宮頸癌手術後產生不全性腸梗阻，並見頭痛目眩，嘔吐涎沫，食不得入，渴不欲飲，心中疼熱等厥陰寒熱夾雜、肝風擾胃，肝胃不和的症候，治以苦甘辛合劑一烏梅丸化裁，功能平調寒熱、斂肝熄風，調和肝胃，清熱化痰。全案辨證明晰，方證契合。