(二十六)瘺證附；重症肌無力

例一封X；女，溫病後，陰液已傷，虛火灼金，肺熱葉焦則生痿躄，兩足不能任地，咳嗆不爽，穀食減少，咽喉幹燥，脈濡滑而數，舌質紅，苔黃，延經數月，恙根已深，姑擬養肺陰、清陽明，下病治上，乃古之成法。南沙參9克川石斛9克天花粉9克生甘草1．5克川貝母9克肥知母4．5克瓜萎皮9克甜光杏9克絡石藤9克懷牛膝6克嫩桑枝9克冬瓜子9克活蘆根1尺(去節)二診：前進養肺陰清陽明之劑，已服10劑，咳嗆內熱，均見減輕，兩足痿軟不能任地，痿者萎也，如草木之萎，無雨露以灌溉，欲草木之榮茂，必得雨露之濡潤，欲兩足之不萎，必賴肺液以輸布，能下蔭於肝腎，肝得血則筋舒，腎得養則骨強，陰血充足，絡熱自清，治痿獨取陽明，清陽明之熱，滋肺金之陰以陽明能主潤宗筋而流利機關也。大麥冬6克北沙參9克抱茯神9克淮山藥9克細生地12克肥知母4．5克川貝母6克天花粉9克絡石藤6克懷牛膝6克嫩桑枝9克三診，五髒之熱，皆能成痿，書有五痿之稱，不獨肺熱葉焦也，然而雖有五，實則有二，熱痿也，濕痿也。如草木久無雨露則萎，草木久被濕遏亦萎，兩足痿躄，亦猶是也，今脈濡數，舌質紅絳，此熱痿也，疊進清陽明、滋肺陰以來，兩足雖不能步履，已能自行舉起之象，藥病尚覺合宜，仍守原法，加入益精養血之品，徐圖功效。北沙參9克大麥冬6克茯神9克懷山藥9克川石斛9克小生地9克肥知母4．5克懷牛膝6克絡石藤9克茺蔚子9克嫩桑枝9克豬脊髓兩條(酒洗，入煎)虎潛丸9克，清晨淡鹽湯送服。(《丁甘仁醫案》)

例二趙，男，31歲，10月。濕熱久蘊，營衛受阻，氣血無以潤養諸筋，胭內消瘦，筋骨痿軟，下肢不能伸縮，脈象濡細，舌苔薄白，治擬氣血並補，舒筋通絡。清炙黃芪15克酒炒當歸12克桂枝尖2．4克炙廣地龍9克炒天蟲9克老鉤藤12克絲瓜絡15克杜紅花3克酒炒川斷9克伸筋草12克千年健6克二診：經雲“氣主煦之，血主濡之”。氣血俱虧，不能溫潤肌肉筋脈，故漸而成痿。脈證如前，仍守原意出入。清炙黃芪15克酒炒當歸9克大熟地15克杜紅花3克清炙廣地龍9克桂枝尖2．4克炒赤白芍各6克澤瀉9克茯苓12克炒懷牛膝9克炒黃柏4．5克三診：濕熱浸**，氣血不充，無以濡養肌筋，兩足痿軟，肌肉消瘦，伸縮活動略有好轉，苔薄黃，脈仍濡細，再仿丹溪加味二妙散法：炒黃柏6克炒蒼術4．5克酒炒當歸9克防己9克川萆薜9克懷牛膝9克炙龜板15克熟地15克炙黃芪15克炙甘草4．5克茯苓12克四診：前方服後，濕熱日漸清化，筋脈得氣血之濡養，下肢軟痿好轉，尚能任地移行，伸縮已趨正常，再擬補氣血填肝腎繼之。米炒上潞參9克炙黃芪15克酒炒當歸9克熟地24克懷牛膝9克炒黃柏4．5克酒炒川續斷9克炒白芍9克炙甘草4．5克防己6克鹽水炒杜仲15克健步虎潛丸12克(分吞)(《葉熙春醫案》)[評按]痿證係指肢體筋脈弛緩，手足痿軟的病證。一般分為肺熱熏灼、肝腎虛虧、濕熱浸**等證型，其發病且與脾胃津液枯槁有關，故痿證大多屬熱、屬虛。

例一證屬陰液已傷，虛火灼金，肺熱葉焦而致痿躄，遂取養肺陰、清陽明，下病治上之法，見效後，加入益精養血之品，此即張介賓所謂：“善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”之義。丁氏將痿證分為熱痿與濕痿，在臨**較易掌握。

例二係因氣血不足，筋肉失於濡養而致痿。蓋治痿之法，古有獨取陽明之說。葉氏認為，病起中焦，獨取陽明可也，病起厥陰，則應填補旰腎。而本

例介於厥陰、太陰之間，故於補氣血之中，增入化濕清熱之味，可謂治痿之又一法。

附：重症肌無力

例一方XX，男，59歲，初診日期c1976年3月11日。患者1973年以腹瀉、疲勞為誘因，逐漸出現右眼瞼下垂、複視，西醫診斷為重症肌無力眼肌型，經中西藥治療緩解。1975年10月感冒發熱後，又出現左眼瞼下垂、複視，咀嚼吞咽困難，頸及肩胛無力，同年12月兩次出現呼吸困難，診為重症肌無力延髓型，用西藥治療至1976年1月5日，仍不能控製症狀，1976年3月11日來診。症狀大致如前，偏胖體型，麵微赤，眼瞼下垂，眼裂變小，頭低傾，不能正常直立，兩手不能上舉。舌嫩，有齒痕，稍紅，苔薄白，中心稍黃膩，脈沉細無力。辨證：脾氣虛衰，肝鬱腎虛。治法：健脾補氣，舒肝滋腎。方藥：黃芪45克蒼白術各12克陳皮9克黨參15克柴胡12克升麻6克甘草6克生薑3克大棗12克熟地30克仙靈脾15克麥冬12克五味子9克服上方12劑後，自覺症狀明顯減輕(服三劑時即開始減吡啶斯的明劑量)，眼瞼下垂基本恢複，進食不需休息，治療半年，西藥全撤，自覺症狀完全消失。改予補中益氣湯合益胃湯，製成丸劑調理，1977年4月14日複查，基本恢複正常，堅持半日工作，間斷服上述丸藥，基本治愈。(方藥中：談辨證論治的基本精神及其在臨床運用中的步驟和方法，《新醫藥雜誌》9c14，1977)

例二XXX，女，30餘歲，1966年秋，病已半載，經多個醫院檢查均診斷為重症肌無力，治療未效。初診，麵色咣白，且無表情，目胞均垂，不能睜開，少氣懶言，掙紮半響才說出一句，語聲低微，當麵詢問聽不清晰，倦怠乏力，舉動艱難，稍一行動，須人扶持。每餐不到二兩，卻需一小時餘，吃吃歇歇，再吃再歇，咀嚼饅頭、麵條，好象嚼著硬質食物一樣，吃不到兩口，牙關酸困，即無力續嚼。有時把一口饅頭，或一口湯水，咽到半截，也要暫時休息才能繼續咽下。月經延期，量少色淡。脈虛弱，舌淡苔薄。證屬脾虛中氣不足，擬升陽補氣法。方藥：生黃芪24克當歸身9克炙甘草9克土白術12克陳皮6克幹薑6克黨參15克升麻6克柴胡6克水煎服，1日1劑，連服4劑。複診：服4劑後，倦怠稍減，餘證如舊，囑再服4劑。三診：又服4劑後，除胞垂須用手上推，目才可睜，過2—3分鍾，又複垂閉外，其餘各症，均已明顯好轉，囑再月艮4齊t。四診；又服4劑後，二目開闔自如，但久睜尚有乏困感，他症基本消失。囑將原方減半，續服幾劑，以資鞏固。五診：續服6天，各症均失。(楊作棋《臨證錄》)[評按]重症肌無力為西醫病名，為家族性、預後不良的疑難病。從其臨床表現屬於中醫“脾虛”辨證範圍。若為全身性肌無力亦屬於“痿證”。

例一為重症肌無力眼肌型。證屬脾氣虛弱，旰鬱腎虛。脾主肌肉，脾虛則肌痿無力，腎虛不能溫煦脾陽，則後天失濟。故以補中益氣湯為主方，加補腎舒肝之品。初治時中西藥合用，後單純服用中藥，獲得基本治愈。

例二證情較前為重，方證相符，獲效尚速。此病雖屬疑難，但從以上二例的辨證，或用中藥，或中西藥互相配合，獲得如此療效，值得重視。