第202章血管性癡呆

與腦血管因素有關的癡呆，統稱為血管性癡呆(vasculardementia)。癡呆實際上是指大腦功能衰退，特別是與智能有關的功能全麵衰退，而且要衰退到一定程度的綜合征。通常包括記憶力、認知力、情緒與行為等一係列的症狀與體征，並且持續到數月或半年以上。疾病病因主要是腦內血管病變，即頸動脈與椎基底動脈兩大係統。可以是這些血管本身的病變，也可以是顱外大血管及心髒的病變，間接影響腦內血管，供血不足而致腦組織缺血缺氧性改變，最終使大腦功能全麵衰退。

國內外研究均提示，隨著年齡的增長，癡呆的發病率和患病率均成逐漸增高的趨勢，80歲以上老人癡呆患病率可高達20%。隨著人口的老齡化，癡呆的絕對數增多，將對人類造成嚴重的社會影響。

癡呆是一種由大腦病變引起的綜合征。老年性癡呆有多種原因，常見的有兩種：阿爾茨海默病（又名老年性癡呆或早老性癡呆）和血管性癡呆。

老年性癡呆是一種大腦原發性退行性變性疾病，起病徐緩，病程呈進行性，病因迄今不明。患者表現為全麵性癡呆，即記憶、智能（包括理解、推理、抽象概括和計算等）、語言、操作等方麵有所衰退，性格發生改變，有的還出現精神症狀。

血管性癡呆是腦血管病變（包括出血性和缺血性）引起腦組織血液供應障礙而導致腦機能衰退的結果。患者多有明顯的腦血管意外病史，如腦出血、腦血栓形成等。雖然出現記憶力下降、智力下降，但日常生活能力、理解力、判斷力以及待人接物的禮儀習慣等均能在較長時間內保持良好狀態，人格也保持得較完整，所以也稱為局限性癡呆。

此外，還有其他原因會導致癡呆，如腦缺氧、顱內腫瘤、藥物中毒、酒精中毒、營養缺乏（如葉酸、維生素B12）和代謝障礙（如甲狀腺機能低下）等。

遺憾的是，迄今為止治療老年性癡呆仍無良策，但隨著直接針對老年性癡呆的大量研究的開展，有效的藥物治療正成為可能。目前國內外市場上已有或即將麵市的藥物主要是膽堿能藥物，常見的主要是膽堿酯酶抑製劑。在此作一簡要介紹。

他克林（商品名派可致）是第一個被批準用於老年性癡呆治療的藥物，但是該藥的肝髒毒性較大，現已逐漸退出臨床使用。

多奈呱齊（商品名安理申）與他克林相比更為安全有效，因而得到廣泛使用。由於該藥半衰期長，每日服用一次即可，臨床試驗提示5～10毫克/日為有效劑量，一般建議在晚上睡前服，但對失眠的病人則建議白天服藥。

重酒石酸卡巴拉汀（商品名艾斯能）即將在國內上市。國內外臨床實驗也提示該藥對癡呆患者的認知症狀及日常活動能力具有一定的改善作用，且副作用少。

石杉堿甲（商品名有哈伯因、雙益平等）是中國科學院上海藥物研究所從天然植物千層塔中提取的一種生物堿，是一種高選擇性膽堿酯酶抑製劑，具有一定改善記憶和認知功能的作用，臨床反應不錯。90年代初被衛生部批準為治療早老性癡呆症的新藥。石杉堿甲的藥理與臨床研究證實，它明顯優於國際上同類新藥。

近10年來已發現，精神藥物對精神行為症狀具有一定的治療作用。比如，抗抑鬱劑（舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等）對改善伴發的抑鬱症狀有效；抗焦慮、鎮靜催眠藥可用於焦慮和夜間失眠的患者，但要警惕藥物的過度鎮靜作用及可能引起的共濟失調如摔跤等；抗精神病藥物（如氟呱啶醇、甲硫達嗪等）一直被認為對部分病人的幻覺、妄想及焦慮、攻擊行為等症狀有效，但藥物可能引起神經係統的副反應，以及可能加重記憶力減退，甚至影響癡呆患者的意識形態，因此選用時應相當慎重。近來出現的新型抗精神病藥如利培酮、奧蘭紮平等，對精神病症狀有較好的療效，且副作用甚微，可能更適合於老年癡呆患者。

總之，老年性癡呆的治療關鍵是早期診斷，這樣才能做到早期藥物幹預以阻止病情的進一步發展；此外，定期複診，讓醫生了解病況，並及早發現和治療伴發的其他疾病，是進一步改善患者預後的有效途徑。

關於老年性癡呆症的治療設想，有研究提出應以4個方麵著手：

1、治療行為方麵的症狀，如躁動、攻擊、壓抑、焦慮、冷漠、睡眠或食欲改變等；

2、治療癡呆的基本症狀，如記憶、語言、注意力、定向力、智能等；

3、減低疾病的進展速度；

4、延緩疾病的發生。

還有的學者提出從3個方麵設想：

1、短期的治療設想：是指代替或促進現有的神經元功能，主要指神經遞質係統；

2、中期的治療設想：是建立防止神經元死亡以延緩疾病進展的方法；

3、長遠的治療設想：進一步了解老年性癡呆症的病因及病理來控製發病過程，從而達到預防、改善、治愈或阻止疾病的進展。

老年性癡呆症治療藥物研究與開發的範圍除腦血循環改善劑、腦能量代謝激活劑外，在腦神經傳遞功能改善劑方麵包括神經遞質前體物質、神經遞質合成促進劑、神經遞質分解酶抑製劑等。近年來在神經肽、神經生長因子和中草藥等方麵的研究也十分活躍，並取得了一定進展。目前已有一些針對老年性癡呆症治療的藥物在國內上市，如安理申、他克林等，還有一引起已經完成臨床試驗正準備上市，如艾斯能等。近年來，中藥在老年癡呆症預防和治療方麵成績斐然。如“脈康合劑”就有明顯的促進人神經細胞生長作用。總體而言，對輕度癡呆症患者，這些藥物能在一定程度上改善癡呆症狀或延緩癡呆進展。

值得一提的是，藥物治療隻是老年性癡呆症防治措施中的一個環節。除了服藥以外，還應重視病人的心理調節、智能訓練、睡眠、護理等諸多方麵，即給予綜合康複治療，才能取得較好的療效。

預防

近年來，隨著醫學水平的提高，許多急性腦血管病的發作得到及時而有效的救治，病人的生命得到了挽救，卻不可避免地留下了某些後遺症———或癱或傻，也有既癱又傻。這種傻就叫作腦血管性癡呆。

腦血管性癡呆的實質是腦動脈硬化，是由於體內脂質代謝障礙導致脂肪堆積在血管壁，使得血管管腔狹窄、血管彈性減低，嚴重者完全阻塞。這就造成腦組織供血不足，最終腦細胞壞死，腦組織軟化，腦子裏出現許多梗塞、軟化灶。因而，腦血管性癡呆也稱為多發梗塞性癡呆。

這種病的早期有類似神經衰弱的表現，如頭痛、頭昏、失眠、耳鳴、易疲勞、易激動等。接著，可出現以下比較明顯的精神障礙。其一是記憶力減退，尤其是對新近發生的事情更難回憶。病人想不起來上頓飯吃的什麽，而對二三十年前的事卻能較好地回憶；其二是情緒極不穩定，容易激動和傷感，往往為一些微不足道的小事而痛哭流涕、大發脾氣或欣喜忘形。隨著病情的發展，病人記憶力也愈來愈差，連對往事的回憶也困難了。

由於血管阻塞的程度可能時輕時重，病人的病情也會隨著波動，時而清醒時而糊塗，但病情發展的總趨勢還是每況愈下，“糊塗”的時候愈來愈多。

對出現了血管性癡呆的病人，要在醫院做係統性治療。主要采用改善腦血流，預防腦梗塞、促進腦代謝的辦法達到阻止惡化，緩解症狀的目的。