第六章 大腸梗阻

一.病因

大腸梗阻病因主要有以下幾種：

1、癌性梗阻：為首要病因。

2、結腸扭轉：為第二位常見的病因。

3、結腸血吸蟲病。

4、急性假性結腸梗阻(Ogilvie綜合征)。

5、盆腔術後粘連致結腸梗阻。

6、結腸外腫瘤壓迫或侵犯所致梗阻。

7、膽石梗阻。

二.早期症狀

結腸梗阻可發生在結腸的任何部位，但以左半結腸為多。癌性梗阻常有典型的慢性結腸梗阻表現，如便秘、腹瀉、膿血便、大便習慣和形狀改變等病史;右半結腸梗阻的腹痛在右側和中上腹部，左側梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐漸或突然發展為急性梗阻。Beal提出：老年人有進行性腹脹和便秘是典型的結腸癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分結腸內容物可返流入回腸致小腸擴張、積氣、結液，易誤診為低位小腸梗阻。若回盲瓣功能良好，回盲部與梗阻部位之間形成閉襻腸段;此時，回腸內氣、液不斷進入結腸，使結腸膨脹，腹脹明顯，完全停止排氣及排便，但仍可無嘔吐。檢查時除腹脹外，可見腸型或捫及腫塊，應行直腸指診及X線檢查。在腹部透視或腹部平片可見梗阻近端腸襻有明顯擴張，遠端腸襻則無氣體，立位可見結腸內有液平。鋇灌腸有助於鑒別，同時能確立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter報告腹部X線平片和鋇灌腸的診斷率分別為97%和94%。

乙狀結腸扭轉常有便秘史或以往有多次腹痛發作，經排便、排氣後症狀緩解。臨床表現除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。腹部X線平片可見“異常脹氣的雙襻腸曲，呈馬蹄狀，幾乎占滿整個腹腔”。有疑問時，可作鋇灌腸，在梗阻部位呈“鳥嘴狀”。

結腸梗阻的臨床表現與一般小腸梗阻基本相似，臨床表現具有下列特點：①所有患者都有腹痛，右半結腸梗阻多位於右上腹，左半多位於左下腹，慢性梗阻腹痛輕微，急性梗阻腹痛嚴重，但不如腸扭轉、腸套疊那樣劇烈;②惡心、嘔吐出現較晚，甚至缺如。後期嘔吐物呈黃色糞樣內容物，有惡臭味;③腹脹較小腸梗阻明顯，兩側腹部突出，有時呈馬蹄形;④肛門停止排便及排氣，但大部分患者梗阻早期仍可有少量氣體排出;⑤體檢見腹脹明顯，可顯馬蹄形，叩診呈鼓音，聽診可聞氣過水聲。X線平片檢查可見結腸明顯積液、積氣、並有液平麵。總之，結腸梗阻除結腸扭轉外，其臨床表現沒有小腸梗阻典型、嚴重。

三.飲食保健

首先腸梗阻患者飲食注意：少吃含澱粉大的食物如：土豆、 芋頭 、粉絲、 粉條、 紅薯、涼粉等，采用少食多餐，定時進餐，不要吃過於堅硬和不消化的辛辣食物。

可吃半流飲食，如麵條、餛飩、小米紅棗粥、包子、麵包、蘇打餅幹、燴豆腐、清蒸魚、燴鮮嫩菜末等。產氣的食物如牛奶、豆漿以及含粗纖維多的食物，如芹菜、黃豆芽、洋蔥等均不宜食用。吃些瘦肉、魚蝦、動物血、動物肝腎、蛋黃、豆製品以及大棗、綠葉菜、芝麻醬等富含蛋白質及鐵質的食品。

四.疾病預防

暴飲暴食，腸道功能紊亂是引起腸梗阻的誘因，因此日常飲食要注意營養豐富易消化，少量多餐，不要吃刺激性較強的食物，這樣可以減少大腸梗阻的發生。

五.治療用藥

由於結腸癌發生的梗阻，手術治療目的是解除梗阻和根治癌腫。對於右半結腸癌梗阻，多數外科醫生同意行一期次全切除吻合術。對左半結腸癌梗阻，越來越多的作者主張行一期急診次全切除吻合術。Matsui總結153例左半結腸癌梗阻行一期次全切除吻合術，認為本手術可一期處理梗阻與腫瘤，術後恢複快，死亡率低(10.45%)，並發症少(25.6)和無後遺症等優點。

為了提高手術成功率，許多作者加強了術前術中的腸道清潔工作。Terasaka報告5例用長的氣囊管(240cm)治療結腸癌引起的梗阻，將氣囊管送至梗阻部位，5例術前減壓效果均好，減壓後腹脹明顯好轉，通過術前、術中減壓和衝洗，可大大提高手術成功率和減少術後並發症。他認為長管的作用有以下幾點：①術前、術中均可行腸道衝洗和減壓;②變急診手術為擇期手術;③可行術前抗生素腸道準備;④通過治療使部分切除替代全切除;⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子進入肝曲時間長是其缺點。有報道，左半結腸癌梗阻在術中應用順行的結腸灌洗解除梗阻，變急診為擇期手術，效果良好。即從闌尾根部插入-Foley氣囊導管至盲腸內，氣囊充氣，闌尾則與導管紮緊，然後經導管注入生理鹽水3000ml，最後1000ml中還可加入卡那黴素1g和0.5%甲硝唑200ml，使近端結腸腔清洗幹淨，腸腔內灌洗液全部排空，去除Foley導管，切除闌尾。通過以上處理，不但保證了一期切除的順利進行，並可避免術中汙染和術後感染的發生。國內一組報告45例直腸癌並發急性梗阻中，僅14例可行切除手術，無手術死亡。14例切除中4例為急診一期切除，2例為分期切除，8例為非急症手術。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年內死亡，非急症手術8例中，4例生存5年。總之，不論急症或非急症，應盡量爭取一期切除腫瘤，但對危重患者來說，癌性梗阻的有效治療仍是近端結腸造口術。對那些不能手術切除或複發的結直腸癌引起的梗阻，為了減輕患者痛苦，有人報道用Nd-YAG激光行腫瘤局部切除，有短期療效。對由膽石引起的結腸梗阻可經結腸鏡取石，一般不需手術。

早期乙狀結腸扭轉的非手術治療;自1947年Bruusguard首先介紹經乙狀結腸鏡插肛管進行乙狀結腸扭轉複位，成功率86%，死亡率14.2%，從而為本病開辟了一條治療途徑。非手術複位不但可以減少手術死亡率，並為擇期手術準備了時間，對年老體弱者尤其適宜。但由於顧慮引起腸穿孔或擔心延誤手術時期致腸壞死，直到60年代本法才廣為采用，收到引人注目的效果。目前仍認為，在無腸狹窄者均應經乙狀結腸鏡插入肛管，肛管通過扭曲部即可迅速排出大量積氣和糞水，扭轉即可自行複位，病人症狀可迅速解除，收到立竿見影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期複發。扭轉解除10d後應行一期乙狀結腸切除吻合術。近年來用纖維結腸鏡行乙狀結腸扭轉複位較其他非手術複位成功率高，盲目性小，安全度大。它與經乙狀結腸鏡插管相比具有以下優點：①鏡管細，病人易耐受;②鏡身軟，不易損傷腸壁;③光源強，視野清晰，可觀察粘膜水腫程度;④複位成功率高，乙狀結腸鏡複位失敗者用纖維結腸鏡複位可獲成功;⑤可將近側結腸內氣體完全吸淨，減壓徹底，一般不需留置肛管。

手術治療：剖腹探查指征：①經非手術複位失敗;②有腸壞死或腹膜炎征象者;③插鏡時見腸腔內有血性糞水，或腸粘膜有壞死或潰瘍形成。若扭轉合並壞死時，必須行腸切除術，以作Hartmann手術為安全，因並發症少，死亡率低，且能充分切除已壞死的腸段。一期切除端端吻合，隻適用於扭轉結腸水腫與腸擴張不顯著的病例。如病人全身情況尚好，無嚴重的腹膜炎，在血供良好的腸管上行切除吻合是安全的。

Ballantyne總結2228例乙狀結腸扭轉的病死率，腸管有生機者12.4%，絞窄者52.8%。因此，乙狀結腸扭轉要盡早處理，以免發生腸壞死。

膽石梗阻：9cm或12cm者，因易穿孔;③保守治療失敗;④嚴重呼吸困難;⑤診斷有疑問者。盲腸直徑和結腸減壓的時機與死亡有直接關係。有一組資料表明，當盲腸直徑14cm時，其死亡、穿孔發生率達23%，死亡率為14%;而直徑