第四章 腰椎間盤突出03
(1)MED的組成：本係統由以下部分組成：
①顯示監視係統：由顯示器、主機(光源及攝像主機係統一體化)組成。
②鏡頭光纖：由攝像頭、光纖、內鏡等組成。內鏡的工作參數：工作長度100mm，視角25°，視野90°，區域深度5～50mm。
③手術通道：為一個圓形金屬管道，長10cm，直徑1.6cm，內徑1.5cm，通過自由臂與手術床固定。
④手術器械：包括椎板開窗、髓核切除的各種微型手術器械，如各種規格的槍式咬骨鉗、髓核鉗、神經剝離子、探頭、各種形狀的刮匙以及拉鉤型吸引器等。
(2)操作過程：硬膜外麻醉後，患者俯臥於手術台腰橋上，常規消毒鋪巾，C臂X線機定位後，緊貼棘突右側或左側切開皮膚，長約1.6cm，深達深筋膜。沿著定位針插入第1個肌肉擴張管，拔除定位針，用此擴張管刮擦椎板下緣，依次插入第2～4個擴張管。連接工作通道並用自由臂固定，再次用C臂X線機定位，安裝內鏡並調整焦距和視野。清除工作通道內的軟組織，顯露椎板下緣，咬除椎板下緣部分骨質，剝離及咬除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根。用帶吸引器的拉鉤牽開硬膜囊及神經根，探及突出的椎間盤，切開後縱韌帶及纖維環，用髓核鉗去除變性髓核組織。確認受壓神經根已鬆解後，衝洗傷口，拔除手術通道及內鏡，切口縫合2或3針。如同時有神經根管狹窄，則用微型槍式咬骨鉗沿神經根潛行咬除側隱窩內肥厚的黃韌帶或增生的骨質，擴大神經管。對同時伴2個節段髓核突出者，可做相應節段小切口，操作同前。手術出血約20ml，手術時間30～90min(平均45min)。
(3)術後處理：術後應用抗生素及地塞米鬆3～5天，24h後在腰圍保護下可下床活動，但仍以臥床休息為主，並在**行舉腿鍛煉。7天拆線出院。據作者觀察，後中路椎間盤鏡手術術後2周，患者已可較自由地活動，4周後可恢複一般工作。
(4)MED手術的優點：腰椎間盤突出症既往多采用後路開放式髓核摘除術，手術切口長約10cm以上，需廣泛剝離骶棘肌，咬除椎板及小關節突內側部分，破壞脊柱後柱結構，而後柱對脊柱的穩定起重要作用，故術後易導致腰椎不穩和下腰痛。後中路椎間盤鏡手術隻在椎旁骶棘肌進行有限擴張，少量咬除椎板下緣，不過分切除黃韌帶(隻需顯露椎間盤突出部位即可)，故基本保留了脊柱的後柱結構，術後下腰痛、椎體不穩明顯減少。
經皮穿刺椎間盤切吸術或激光氣化，是通過椎間盤切割抽吸或激光氣化減壓，降低椎間盤內的壓力，使椎間盤突出部位回縮，減少對神經根的刺激和壓迫，使症狀緩解。雖然創傷小、恢複快，但進行椎間盤穿刺時有一定的盲目性，有可能損傷硬膜囊和神經根，且不是直接對椎間盤突出部分進行手術，所以手術效果受到限製。
後中路椎間盤鏡手術係統由於其設計的科學性和先進性，使本手術有以下優點：
①直接摘除突出的髓核組織，療效確切。
②不廣泛剝離椎旁肌肉，損傷小，出血少，術後下腰痛等的發生率低。
③手術操作符合脊柱外科醫生習慣，易掌握。
④可同時行側隱窩或神經根管減壓術。
⑤在顯示器監視下操作不易損傷硬膜囊及神經根，安全可靠。
⑥恢複快，術後第1天即可下床，可解除患者臥床大小便困難的顧慮，且住院時間短，可減輕患者的經濟負擔。
(5)MED手術的適應證：MED手術是在監視器上直接觀察手術操作過程，手術視野清晰，可調節視野範圍(工作通道向頭、尾、內、外側傾斜或移動通道)，所以MED手術適用於大多數腰椎間盤突出症患者，如隆起型、破裂型和遊離型等3種常見類型，也適用於旁側型和偏中央型，但對椎間孔型或正中央型突出者，因手術視野限製，無法操作。對伴有神經根管狹窄者可同時手術，但對年齡偏大、小關節增生明顯的患者應慎用，對椎間盤突出已完全鈣化者亦不宜采用。術前需仔細閱讀患者的腰椎X線片以及CT、MRI片或腰椎椎管造影X線片，明確椎?澠掏懷齙睦嘈汀⒉課患壩形薷蘋卸匣迫痛屎竇靶」亟讜鏨諡柩現爻潭齲拍苷費≡袷視糜贛ED手術的病例。據作者的經驗，腰椎間盤突出症手術病例中約60%可用MED治療。
(6)MED技術要點：一項新技術的掌握有一個從生疏到熟練的過程，隻有操作熟練、手術時間短，才能體現MED微創手術的優勢。作者總結有以下幾點經驗：
①定位一定要準確：根據腰椎側位X線平片上測得的椎間盤後緣與棘突的對應關係，以及腰椎正位X線平片上測得的椎間盤後緣與椎板間隙的對應關係，選擇導針插入位置。作者采取緊貼棘突左或右(而不是距脊柱中線1.5cm)插入，並用導針探索椎板與椎板間隙後，將導針定位於上椎體椎板下緣或偏上骨麵上(根據測得的椎間盤後緣與椎板間隙的對應關係)。C臂X線機檢查確定後，插入擴張管，拔除導針，用擴張管在椎板骨膜下剝離(減少出血)，插入工作通道，再次定位。此時，工作通道應該正好對準椎間隙，1.5cm直徑的視野內椎板及椎間隙所占麵積由椎間盤後緣與椎板間隙的對應關係確定。多數情況下，腰4～5椎間盤突出症患者的椎板占視野的2/3麵積;而在腰5～骶1椎間盤突出症患者，椎板占視野的1/2麵積。
②保持視野清晰：用雙極電凝沿工作通道內壁電凝一圈後，再用髓核鉗咬除椎板外殘留組織，可保持視野清晰。如直接用髓核鉗咬撕組織，可造成出血，影響椎管內操作。
③注意椎管內粘連：大多數患者都經過各種保守治療，如骶管療法、神經根管療法、注射膠原酶或經皮穿刺等治療，造成黃韌帶肥厚並與硬膜囊粘連。故術中在黃韌帶下方應用神經剝離子仔細多次分離，再用槍式咬骨鉗一口一口地咬除黃韌帶，而不是咬住後用力撕掉黃韌帶，以免硬膜囊撕裂致腦脊液外漏。
(7)MED手術並發症及處理：
①術中出血：由於工作通道內直徑為1.5cm，且在放大64倍下操作，少許出血就會給手術操作帶來困難，所以止血顯得尤為重要。作者在進入椎管前用雙極電凝在沿通道內壁電凝一圈，防止椎板外滲血流入椎管。在剝離硬膜囊及椎間盤時需小心仔細，防止靜脈叢破裂出血;一旦出血，一般可用薄腦棉片壓迫止血或用雙極電凝止血，如出血多，則需中轉開放式手術。
②硬膜囊撕裂致腦脊液漏：多數患者在接受MED手術前已行保守治療，如推拿、神經根管封閉或骶管療法，造成硬膜囊與周圍組織粘連，所以在剝離及用槍鉗咬除黃韌帶時需仔細，防止撕裂硬膜囊。如裂口小，可用腦棉壓迫，無需處理;如裂口大，需中轉開放式手術進行修補。
③術後感染：椎間隙感染是腰椎手術中較嚴重的並發症，而術中C臂X線機定位可增加汙染機會。所以，要重視術前患者的全身準備，提前1天用抗生素，術中嚴格無菌操作，術畢反複衝洗。如發現術後腰腿痛緩解後再次出現劇痛，應及時采取措施，如臥床休息，並加大抗生素用量，必要時手術清除感染病灶等。
(8)MED術後康複指導：當突出的髓核及變性椎間盤組織摘除後，保留的椎間盤組織需經曆一個愈合過程，其間，結締組織逐漸變得致密、堅實。同時，椎間隙變窄，會導致相鄰椎間隙及小關節結構關係發生繼發改變。所以，在一定時間內應限製活動，避免腰部過度的前屈、後伸及旋轉動作，避免搬扛重物及劇烈運動。但關於腰椎間盤髓核摘除術(包括常規後路開放式手術及MED手術)後，患者何時可下床活動，活動度多大，文獻上沒有統一標準。MED手術創傷小，尤其是對骶棘肌損傷小，對脊柱穩定性破壞不大，所以，MED手術後可比常規開放式手術術後臥床時間短、恢複快。根據作者的經驗，鑒於手術切口疼痛、硬膜外麻醉後反應，MED手術當天需臥床休息，臥床排尿。術後第1天起，可在腰圍保護下下床排尿，便秘患者盡可能用甘油/氯化鈉(開塞露)，避免腹壓增加。其餘時間以臥床為主，可在**行直腿抬高鍛煉，開始時可20次/d，以後逐漸增加到50次/d，防止神經根粘連。術後4～5天，停用抗生素及地塞米鬆後，部分患者往往訴患肢酸脹不適，可適當給予口服非甾體消炎藥等。一般情況下，酸脹會在1周左右消失。根據患者的恢複情況，術後1～2周可適當增加活動度，如可戶外散步等，4周後可恢複一般工作。其間要鍛煉腰背肌肉，以維持脊柱內外平衡，保護腰部免受損傷。
(二)預後
大部分病例可以非手術方法治愈，手術病例一般預後效果良好。
(一)治療
腰椎間盤突出症治療方法的選擇，主要取決於該病的不同病理階段和臨床表現。手術和非手術療法各有指征，多數腰椎間盤突出症能經非手術療法治愈。對於骨科醫生來說，要詳細詢問病史，仔細檢查身體，熟悉有關特殊檢查項目，諸如肌電圖、X線檢查、椎管造影以及CT和MR檢查等，隻有這樣才能對其過程有較全麵的了解，並采取適當的治療方法。
1.腰椎間盤突出症的非手術療法 視病變的病理生理與病理解剖進程不同，其症狀對機體的影響及轉歸亦不同，並以此來決定治療方法的選擇。但原則上，各組病例均應以非手術療法為開端，此不僅使患者免受手術之苦，且可觀察病程發展，以求獲得修正診治方案的依據。現將非手術療法分述於後。
(1)病例選擇：
①首次發病者：原則上均應先行非手術療法，除非有明顯的馬尾損害症狀時。
②症狀較輕者：其病程可能持續時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，易治愈。
③診斷不清者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過邊非手術治療、邊觀察、邊采取相應的檢查措施以明確診斷。
④全身或局部情況不適宜手術者：主要指年邁體弱的患者，或施術局部有其他病變者。
⑤其他：包括有手術或麻醉禁忌證，或拒絕手術者。
(2)目的與具體措施：非手術療法的主要目的不外乎以下5點，並應根據其要求而選擇相應的方法。
①休息：為任何傷病恢複的基本條件，尤其是對患病椎節更為重要。根據病情可采取以下措施：
A.絕對臥木板床休息：適用於病情較重者。
B.臥床加牽引：亦適用於重型，尤其是髓核突出者或在髓核脫出的急性發作期。
C.腰圍製動：用於輕型或恢複期者，其中以石膏腰圍最佳，其次為皮腰圍或帆布腰圍。塑料腰圍因?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue鈣圓疃ι儆謾
②促進髓核還納：除休息具有使髓核還納的作用外，主要方式還有：
A.骨盆帶牽引：以24h全天持續牽引最佳，有效率可達60%以上，尤其是對髓核突出者。一般持續3周，3周後更換石膏腰圍。
B.機械牽引：即用各種牽引裝置，包括機械或電動牽引床進行間歇性牽引。適用於急性突出者，有效率略低於前者。
C.手法推搬：術者徒手將患者腰椎置於牽引(拉)狀態下施以手法推搬，以使突出的髓核還納。有效率視操作者而異。
③消除局部反應性水腫：根袖處水腫不僅是引起劇烈根性痛的主要原因之一，且易引起繼發性蛛網膜粘連，因此，應設法使其早日消退。
A.類固醇注射療法：除常用的靜脈滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。
B.利尿藥：一般口服雙氫克脲塞即可。
C.局部按摩：通過使局部肌肉解痙及促進血液循環而達到消除根部水腫目的。
D.理療或藥物外敷：作用與前者相似。
④促進髓核溶解、吸收：這是近年來為部分臨床學家所感興趣的臨床課題之一，雖有療效，但褒貶不一。作者認為，凡今後可能手術的病例均不應選用。當前臨**常用的藥物有：A.膠原酶：國內已生產，目前處於試用階段。B.木瓜凝乳蛋白酶：國外多用此藥，其副作用較少。
A.病例選擇：
a.有效病例：主要是診斷明確的腰椎間盤突出症患者，其病史不短於2個月，行其他非手術保守治療無效;患者有手術指征，經保守治療無效;以及經手術治療效果欠佳者。
b.下述病例不應選擇：對木瓜凝乳蛋白酶過敏者;患腰椎間盤突出症並有椎管狹窄或側隱窩狹窄的患者;患腰椎間盤突出症，出現足下垂以及**、直腸功能障礙等嚴重神經症狀者;孕婦或14歲以下的兒童。
B.常用藥物：臨床應用木瓜凝乳蛋白酶。在應用時，將木瓜凝乳蛋白酶溶於蒸餾水5ml內，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液內含1萬U，相當於木瓜凝乳蛋白酶20mg。人體應用木瓜凝乳蛋白酶的劑量為2～12mg，平均每個椎間盤為4mg，超過180mg，往往可致24h內死亡，平均致死量為0.25mg/kg，鑒於退變和突出的椎間盤組織的主要成分是膠原組織，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反應，Sussman及Mann提出應用膠原酶(collagenase)進行椎間盤溶解。膠原酶為白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。應用時，將膠原酶100～150U溶於4～6ml等滲氯化鈉注射液內即可。
C.注射方法：
a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但應有監護。
b.術前用藥：地塞米鬆5mg溶於50%葡萄糖溶液60ml，靜脈注射，以預防過敏反應。
c.注射方法：患者側臥位，用15cm長的19號針穿刺，距中線右側10cm，平腰4～5或腰5～骶1間隙，與軀幹矢狀麵呈50°～60°角度進針。當針尖觸到纖維環時，可有沙礫樣感覺。針通過纖維環進入椎間盤內，攝腰椎前、後位片及側位X線片，以確定進針的確切位置。理想的針尖位置應在中線經椎弓根的最內側。然後，用脊髓造影劑1～2ml做椎間盤造影，以確定病變的椎間盤部位和破裂形態。在病變的椎間隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。藥物應緩慢注入，時間要在3min以上。椎間盤造影時，若顯示兩個椎間隙異常，可行兩個椎間隙注射，最大劑量為1萬U分散注入多個椎間隙，注入藥物後留針5min拔出。如果穿刺進針不能通過側方途徑進入椎間隙，則應終止注射療法。而不能經中線硬脊膜、蛛網膜下隙入路進針入椎間盤。因為，水溶性碘造影劑及高濃度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛網膜下隙出血、蛛網膜炎等神經並發症。
D.術後處理：給患者注射木瓜凝乳蛋白酶後，應即刻使其平臥，觀察有無副作用。首先觀察患者皮膚有無毛發運動反應(pilodmdodtor)，這是過敏的第1個表現。其他的過敏表現為頭暈、惡心、皮膚瘙癢、蕁麻疹等。嚴重者可出現呼吸困難、低血壓。出現過敏反應時，應立即用1∶1000腎上腺素0.05～0.1ml靜脈注射，亦可用氫化可的鬆1g靜脈滴注。術後用潑尼鬆(強的鬆)10mg，共3～5天。
術後患者可感腰背痛，一般持續2～3天，對有嚴重腰背痛者可做理療或用肌肉鬆弛藥。原坐骨神經痛可很快緩解。術後第2天即能下地活動或出院。注射後1～6周可從事輕工作，3個月可從事重體力勞動。
E.並發症：髓核化學療法的並發症發生率為2%～3%。McCulloch統計了北美近1.7萬例髓核化學溶解療法病例，並發症發生率為3.2%。常見的並發症有：
a.過敏反應：暫時性皮疹，發生於化療後數天，無需特殊處理;暫時性紫癜兼或有低血壓，見於化療後數分鍾，激素靜脈注射可迅速消退;過敏性反應，化療後數分鍾內出現全身蕁麻疹、嚴重低血壓、支氣管**，應用激素緊急靜脈注射。北美醫療中心曾報道過敏死亡2例。
b.椎間盤炎：可為化膿性椎間盤炎或無菌性椎間盤炎。前者對抗生素有效，後者原因不清，表現為腰背痛和椎間盤高度明顯減小。
c.灼性神經痛：因穿刺針損傷神經根和神經鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通過損傷部位滲透入神經纖維內所致。
d.繼發性椎間孔或椎管狹窄：經化療後，50%的病例椎間隙明顯變窄，導致椎間孔變小，壓迫神經根。由於椎間隙減小，硬膜外結締組織形成，可引起局部椎管狹窄，稱為髓核化學溶解後的椎管狹窄症。表現為化療後早期症狀明顯緩解，但後期又出現原先的症狀。鑒於這一情況，國內大多數醫院都沒有開展髓核化學溶解療法。
⑤促進腰部肌力恢複：對非急性期病例均應促使患者積極地進行腰背肌功能鍛煉，以增強骶棘肌而有利於腰部功能的康複。
2.腰椎間盤突出症的手術療法
(1)病例選擇：
①手術適應證：
A.對診斷明確，經正規非手術療法無效並影響工作和生活者，應及早施術，以防繼發粘連性蛛網膜炎。
B.以馬尾神經受累症狀為主，病情嚴重，已影響基本生活者。
C.症狀雖不嚴重，但久治無效，影響步行或劇烈活動，診斷明確者。
D.有椎管探查手術適應證者，包括伴有椎管狹窄的病例等。
E.其他，如某些職業需要其腰椎活動正常(運動員、舞蹈演員及野外工作者等)或有其他特殊情況者。
②非手術適應證：
A.對診斷不明確又無椎管探查指征者不宜施術。
B.對有手術、麻醉禁忌證者，不應施術。
C.對有非手術療法適應證者，不宜先施術。
D.有腰椎間盤突出並兼有較廣泛的纖維織炎、風濕等症狀者。
E.臨床疑為腰椎間盤突出症，但影像學特殊檢查未見有特殊征象者。
(2)麻醉與體位：
①麻醉：麻醉方法各家要求不一，臨**常用的有全身麻醉、硬膜外神經阻滯麻醉、腰椎麻醉、針刺麻醉、局部麻醉和複合麻醉等;後者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身輔助麻醉等。目前以全身麻醉為多選。但術者應明確：麻醉的根本目的是使患者在無痛下順利完成手術。因此，術者需要根據自己的經驗和術式選擇有效的麻醉方法。
②體位：腰椎間盤突出症的手術體位，依據術式和術者所好選擇。常用的有以下4種體位：
A.俯臥位：患者俯臥於特製的氣墊或支架上，可以避免腹部和胸部受壓。此種體位適用於大多數椎間盤突出症，尤其是伴有椎管狹窄症，需全椎板切除及椎管徹底減壓者。
B.仰臥位：適用於從前側腹膜外入路或經腹行椎間盤切除和椎體間融合。
C.胸膝臥位：椎板間隙可以得到良好暴露。腔靜脈壓力比其他體位低，因而可降低硬膜外及椎靜脈壓力。此法對於疼痛重，需取跪位緩解疼痛者尤為合適。
D.普通側臥位：即患側肢體在上的一般臥位，臨**少用。
(3)手術途徑選擇：
①椎體型者：以脊柱融合術(前路或後路)為主。一般勿需摘除髓核。
②髓核突出者：以前路髓核摘除術為優選。
③髓核脫出者：以後路髓核摘除術為宜，尤其是病程較長者。
④合並椎管狹窄或蛛網膜粘連，或小關節畸形者(含髓核突出者)：以後路施術為宜。
⑤合並下腰椎不穩或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施術為佳。
⑥診斷不清，尤其是懷疑椎管腫瘤者：應選擇後路手術。
(4)體表標誌：臨**椎?澠掏懷鮒⒉課灰匝?4～5或腰5～骶1最為常見，術前需要體表定位，其方法有4種：
①依據普通X線平片：以兩側髂脊連線通過腰背部中線，決定腰椎棘突。較常見的情況是此線通過腰4～5間隙或腰4棘突。較少在腰3～4間隙，一般不在腰5～骶1間隙。此外，腰4～5與腰5～骶1間隙寬度亦非一致，此可作為參考。同時，需注意腰椎先天變異，如4個腰椎或6個腰椎等。
②針眼定位：對近期做過腰椎間盤造影或脊髓造影者，穿刺針眼可作為體表定位標誌準確定位。
③帶針頭注射亞甲藍(美藍)攝片定位：即術時根據棘突或椎板上的亞甲藍染色定位，此法一般沒有必要。皮膚消毒前確定腰4～5和腰5～骶1間隙後，用亞甲藍液分別畫兩條橫線標誌，再用4%碘酊塗拭固定亞甲藍色，即可幫助術時定位。
④術中判定：一般多選用術中C臂X線透視定位，或根據各節椎骨的特點及移動性加以判定。
(5)手術方法選擇：
①一般病例：髓核摘除術即可，並根據患者病情、術者經驗及設備而選擇：
A.單純髓核摘除術：前路或後路。
B.顯微外科技術髓核摘除術：適用於診斷與定位明確，無其他合並症的病例。
C.經皮穿刺髓核摘除術：為利用最新設備、采取類似關節鏡技術進行操作，病例要求同前。
②合並下腰椎不穩或椎弓根崩裂者：宜行前路髓核摘除+椎體間旋轉插入式植骨術(或自體髂骨取骨)。
③合並腰椎椎管狹窄症者：除選擇後路摘除髓核外，可酌情行黃韌帶切除術、小關節切除術、根管擴大減壓術或保留小關節的椎管擴大減壓術。
④個別嚴重粘連無法分離者：可通過切開硬膜囊摘除髓核。
⑤合並粘連性蛛網膜炎或馬尾部腫瘤者：後路摘除術後切開及暴露蛛網膜下隙探查，並酌情行粘連鬆解術或腫瘤切除術等。
⑥單純椎體型椎間盤突出症者：僅行前路旋轉插入式植骨術或後路椎板融合術即可。
⑦盤源性腰痛(腰椎椎體間關節損傷性或退變性關節炎)：應從前路行椎節切除術，以包括軟骨板在內的全椎節切除為宜;而後，局部植入人工椎間盤，或選用自體骨(以髂骨為多選)植入融合，亦可用界麵內固定技術。
(6)常用手術方法簡介：
①經腹膜外入路腰椎間盤摘除術：
A.概述：由於後路椎間盤摘除術對椎節的損傷較大，且不易完全摘除病變的椎間盤，加之手術部位出血，血腫易引起神經根粘連等，因而提出經前方入路行髓核摘除術。其優點在於：能良好地暴露整個椎間隙，可同時處理腰4～5和腰5～骶1椎間盤;便於在椎間盤摘除後植骨，保持椎間隙的高度，並能達到骨性融合等。
B.手術步驟：硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或側八字切口。推開腹膜內髒組織，搖高手術台腰墊，以使腰椎過伸、椎間隙盡可能變寬，鈍性分離骶前交感神經纖維和靜脈叢，並將其拉向一側，顯露腰4～5及腰5～骶1椎間隙。在椎間隙處橫形或“十”字形切開前縱韌帶及纖維環，將韌帶翻下，即顯露髓核組織。用髓核鉗及刮匙取出髓核。取出髓核後，探查纖維環後側有無薄弱或破損處，有無髓核向後突入椎管內壓迫神經。最後，取髂骨或界麵內固定器將此間隙行椎節融合。
腰3～4椎間隙在直視下亦易暴露及行髓核摘除，一般均無困難。
C.術後處理：術後患者臥硬板床1周，按下腹部手術術後處理。拆線後上石膏腰圍固定1～3個月，術後定期X線腰椎攝片複查，直到腰椎融合為止。骨性融合的時間一般為3個月左右。
②經腹膜外前路腰椎椎體間關節切除術：本手術主要用於引起盤源性腰痛的損傷性(退變性)椎體間關節炎、椎體型(前緣型)椎間盤突出症及已行後路減壓而療效不佳的某些病例。其術式與前述內容相似，惟要求術中應將全椎節切除，之後選用髂骨植入，或行界麵內固定，或用人工椎間盤植入等方式，此種手術損傷較大，術中出血較多，要求在病例選擇上慎重。
③經皮穿刺腰椎間盤切除術： 此項經皮穿刺腰椎間盤切除術(percutaneous lumbar discectomy)係由德國神經外科醫師最早在臨**開展的新技術，正在國內推廣。其最大的優點是通過內鏡將髓核摘除，因此損傷小、失血少，經過訓練後易於掌握，較為簡便。但其病例選擇較嚴格，並受設備限製，因其價格較貴，非一般醫院所能負擔。
A.手術適應證：
a.脊髓圓錐和(或)馬尾綜合征者。
b.椎管內有炎性病變可能者。
c.神經功能障礙進展迅速者。
d.嚴重的根性麻痹。
e.有出血素質者。
f.以下腰椎不穩為主者。
g.曾有椎管內手術病史者。
h.老年人、幼兒、孕婦及精神失常者。
B.應慎重選擇的病例：
a.合並有腰椎椎管狹窄症者。
b.合並側隱窩狹窄者。
c.中央型或中央旁型髓核突出或脫出者。
C.麻醉與體位：一般均采用局部浸潤麻醉。患者俯臥於可穿透X線的手術台上(一般為C臂帶熒光屏增強裝置及電視的X線機)，並注意對患者非照射部位的保護。
D.術式：
a.定位：原則上應采用術中透視定位，並不斷旋轉C臂來觀察腰椎結構，直達患節上、下椎體平行，椎節清晰為止，並於體表處劃出標記。無帶熒光增強裝置的X線機時，應設法行術中或術前攝定位片來取代。
b.穿刺及椎間盤造影：定位後再行皮膚消毒，局部麻醉(最好有麻醉師在旁)。之後，用18號穿刺針(帶芯)，於骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎間隙中心部，並立即行椎間盤造影以確認後縱韌帶是否破裂及髓核是否脫至硬膜外。
c.引入導針及擴張管：先拔除針芯，將特製的導針順穿刺針孔插至頭部，再用尖刀於導針經皮處切一小口，用小號鈍頭擴張器套於導針外方，並向深部插入，使其頭部抵達纖維環的後側方處。與此同時，應不斷檢查導針是否向深部移動，並加以校正，切勿讓其刺穿椎間隙。
d.引入環鋸：先將擴張管尾部接頭取下，再接上引導套管以增加其長度，再次確認該導管頭部位於側後方纖維環處後，沿導管插入環鋸達同一部位，並拔除導管及擴張管。
e.鋸穿纖維環：用(小號)環鋸將纖維環鋸穿。此時，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少許，或給予止痛劑;如患者出現下肢放射痛，表明觸及脊神經根，應調整導管頭部位置。
f.摘除髓核：通過切開的纖維環，先用椎間盤內鏡檢查，再用直的或彎的髓核鉗摘除破裂的髓核。由於髓核鉗的長度較導管長2cm，因此，在操作上較為安全，如能確認導管位置準確，無透視下亦可操作。與此同時，尚可用動力刨切除及吸出髓核組織，平均每例可切除4～6g髓核組織。切除幹淨後應再次用椎間盤內鏡觀察、判定)。
g.拔出導管，閉合切口：術畢即將導管拔除，縫合皮膚(1針即可)。
E.術後處理：休息數天後可逐漸下床活動。
④環鋸法(或經黃韌帶)切除椎間盤：亦為近年來國內外已開展的術式，其優點是手術切口小、損傷輕，但有與前者相似的缺點，在選擇時應酌情考慮。