第四章 腰椎間盤突出04
A.手術適應證：主要是診斷明確的腰椎間盤突(脫)出症，此外亦可作為椎管或根管探查的方式之一。
B.麻醉與體位：一般多選擇局部浸潤麻醉，患者取俯臥位。
C.手術步驟：
a.切口及暴露椎間隙：根據術前臨床及X線片定位後，在患側做一正中旁3～4cm長的縱形切口(探查2節以上者可酌情延長)，向下分離，並銳性剝離患部骶棘肌，暴露椎板，再顯露椎板間隙。
b.放置環鋸(或切除黃韌帶)：用弧形拉鉤(或內鏡式自動拉鉤)將切口撐開，取環鋸(外口直徑約1.2～1.5cm左右)放置於椎板間隙外側處，並調整好控製環(或顯露黃韌帶，準備用尖刀切除)。
c.暴露椎管：隨著環鋸向深部鑽動，當控製環顯示預定深度時即停止鑽動(椎板厚度一般為4～4.5mm)，取出環鋸，用弧形鑿或其他工具將鑽穿的椎板取出，即顯露出硬膜囊(或對黃韌帶采用尖刀切除)。以保持視野清晰。
d.探查椎管側、前壁：先用神經拉鉤或小號腦壓板輕輕將硬膜囊推(牽)向對側，即顯露脊神經根部，以此為中心找尋致壓性病變，並判定根管的內徑及脊神經根受壓情況。操作時注意勿傷及脊神經根周圍的動、靜脈血管支。
e.切除髓核：對明確顯露於視野處的脫出髓核，可用髓核鉗直接取出;對突出者，則需用尖刀切開後縱韌帶，再將薄型髓核鉗小心伸入韌帶下方摘除髓核。為避免誤傷周圍組織，切忌急躁，一般可分數次摘除幹淨。對局部出血，可用冰鹽水衝洗，或用吸收性明膠海綿壓迫之。
f.依序縫合切開諸層。
D.術後：早期做肢體功能鍛煉，拆線後即可下地行走(或上一石膏腰圍)，並注意加強腰背肌鍛煉。
⑤後路椎板切除+椎間盤摘除術：此為臨**最為常用的傳統術式，因此，每位骨科醫師均應全麵了解，並通過實踐爭取較熟練地掌握，在此基礎上再開展其他術式。
A.手術適應證：
a.診斷明確的各型腰椎間盤突(脫)出症者，尤其是合並有腰椎椎管狹窄症、需同時後路減壓者，可一次完成手術。
b.合並有椎體後緣骨贅形成或髓核骨化者。
c.合並有腰骶段蛛網膜下隙粘連需同時行蛛網膜下隙鬆解術者。
d.對診斷不清，有椎管探查適應證者亦可施術。
B.麻醉及體位：以全身麻醉及局部麻醉為主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛網膜下隙阻滯。患者俯臥位，或取側臥位。
C.術式：
a.定位：根據臨床體征、CT或磁共振檢查等確定病變椎節後，再拍攝定位片，並在患者體表處做上標記，以免開錯椎節。因定位錯誤而引起手術失敗者並非少見，占再次手術患者的20%以上。因此，必須引起高度重視。
b.切口、顯露椎板及暴露椎管：同椎管探查術。暴露1或2節椎間隙，一般少有超過3節者。
c.探尋病變：即使臨**十分典型的患者，在暴露椎管後也仍應避免先入為主的觀念，再次對椎管內進行探查後方可施術。其步驟如下：
用冰冷的生理鹽水衝洗術野：清拭手套後，術者用小指或食指順硬膜囊背側麵由上向下滑動(輕輕加壓，以不引起患者疼痛為原則，切忌重壓)，以判定於椎管前方或側前方有無突出物(位於椎間隙處的突出物，95%以上係髓核，而兩個椎間隙之間部位的腫塊，則以腫瘤為多見)。
以手觸及突出物處為中心，將硬膜囊用腦壓板或神經剝離子牽向一側，在直視下觀察該突出物是否為髓核(或其他病變)。
手指探查陰性者，則先從暴露脊神經根處開始進行探查。為避免誤傷神經根及周圍的血管，一般先用條狀腦棉將其保護，之後依序對其上、下、內、外等部位進行探查，以找出髓核突(脫)出的部位;在根部周圍無陽性發現時，再向其他部位探查。
探查中應注意血管及小關節畸形，注意有無腫瘤。如硬膜囊前壁與脫出的髓核形成廣泛粘連無法分離時，則無需勉強操作。同時，應注意最外側型的髓核脫出，並酌情將側方椎管側後壁切除直達小關節內側，在直視下切除髓核，此常引起漏診或被忽視。
d.摘除髓核：
一般方式：易顯露的髓核可在直視下用髓核鉗挾出。對髓核突出者，應先采用神經剝離子及腦棉條將其周圍保護(防止脊神經根滑入)，用尖刀“十”字切開後縱韌帶，再插入薄型髓核鉗，由淺及深(達椎間隙中部)將突出、變性的髓核摘除;之後，將吸收性明膠海綿做成細條狀插入椎間隙起止血保護作用。冰鹽水衝洗後，再做進一步觀察，如無異常所見即完成手術。
嚴重粘連型：約5%左右的脫出髓核與硬膜囊形成十分牢固的粘連。如位於側方或側前方，應設法盡量分離鬆解，以不傷及硬膜囊為原則，必要時可銳性分離。對位於前方中央或中央旁者，則需先切開後方硬膜囊暴露蛛網膜下隙，進一步明確診斷後，用薄腦棉片將馬尾神經分向兩側加以保護(中央旁型者則牽向健側)，此後再縱形切開腹側硬膜囊(或+後縱韌帶)而顯露脫(突)出的髓核，並用薄型髓核鉗小心將其摘除。腹側切口切勿過長，一般0.5～0.6cm。摘除術畢，腹側切口深部留置吸收性明膠海綿一小片(切勿進入椎管)，而後縫合硬膜囊背側切開處。
脫入根管者：無粘連者容易摘除;對伴有粘連而鬆解又感困難者，可將根管後壁鑿開(或咬除)，在直視下切除之，一般多無困難。
e.處理其他致壓物：
合並椎管狹窄者：應擴大椎板切除範圍，對小關節變形者，可行部分切除。
合並椎體後緣骨刺者：如超過3mm以上，可酌情鑿除;如不超過3mm，或是位於非致病椎節，則無須手術。
合並血管畸形者：應慎重處理，對形成血管瘤(以海綿狀血管瘤為多)者，在結紮前應先設法阻斷血供，在證明對脊髓供血無影響時，方可將其結紮。
合並蛛網膜下隙粘連者：可酌情行粘連鬆解術。
f.椎管探查：除切除患節髓核外，尚應對鄰近椎間隙進行探查(一般為腰4～5與腰5～骶1)，約10%以上的病例表現為雙節突出。對硬膜腔內有造影劑殘留者(碘苯酯等)，應在術中將其抽除。術中切勿將腦棉、線頭及碎骨片等殘留在椎管內。
g.植骨融合：除非合並嚴重的下腰椎不穩者，一般可以不植骨融合，以防繼發椎管狹窄症;但椎節鬆動者，尤其是年齡較輕者，多需植骨融合。
h.Cage植入：為近年來開展較多的術式，可從側方斜向插入椎節，較安全有效。
i.閉合切口：依序縫合切開諸層。
D.術後：拆線後上石膏腰圍下床活動，並注意腰背肌功能鍛煉。
(7)手術失敗病例的原因及其對策：首次手術失敗，需二次施術的發生率與手術者的經驗與水平關係密切，文獻報道自1%至10%不等，個別報道可達20%，因此，每位矯形外科醫師都必須注意預防。在處理上必須明確：在任何情況下都不要認為自己一定能夠解決前麵未能解決的問題。
①失敗原因：手術失敗主要是由於：
A.定位錯誤：約占20%～30%。
B.無陽性發現：占18%～25%。主要為診斷失誤，未找到病變，以致症狀仍存在。
C.術中出血中止手術：多因靜脈叢出血致視野不清而中止手術，以顯微外科術式為多見。占10%左右。
D.術中誤傷：以根性誤傷為多見，約占8%;其次是前路手術誤傷骶中神經引起**，約占5%～8%;再次是誤傷硬脊膜，約占5%。
E.繼發性椎管狹窄：以並用植骨者為多見，約占5%～10%。
F.其他：包括前路手術的血管、內髒損傷，麻醉意外，以及電凝器上電極板的電擊傷等均可遇到。
②處理對策：
A.應通過各種檢測手段進一步明確診斷。
B.對有再手術適應證者，應按常規於術前及術中進行定位。
C.高度重視，並集中人力、挑選適用的器械以及利用其他優勢以保證再手術的順利進行。
D.對無手術適應證者，或術者技術經驗不足時，切勿勉強施術，尤忌抱著試試看的僥幸心理。
E.對永久性損傷應采取其他相應的措施。
(8)術後處理：除一般注意要點外，應強調早期腰背肌鍛煉、防止外傷及劇烈運動。
3.後中路椎間盤鏡(MED)治療腰椎間盤突出症 後中路椎間盤鏡(microendoscopic discectomy，MED)手術是由美國Sofamor Danek公司於1998年研製的微創技術，為患者提供了一種損傷小、恢複快且療效確切的手術方法。國內自1999年開始引進，目前已在各地得到較廣泛的應用。
(1)MED的組成：本係統由以下部分組成：
①顯示監視係統：由顯示器、主機(光源及攝像主機係統一體化)組成。
②鏡頭光纖：由攝像頭、光纖、內鏡等組成。內鏡的工作參數：工作長度100mm，視角25°，視野90°，區域深度5～50mm。
③手術通道：為一個圓形金屬管道，長10cm，直徑1.6cm，內徑1.5cm，通過自由臂與手術床固定。
④手術器械：包括椎板開窗、髓核切除的各種微型手術器械，如各種規格的槍式咬骨鉗、髓核鉗、神經剝離子、探頭、各種形狀的刮匙以及拉鉤型吸引器等。
(2)操作過程：硬膜外麻醉後，患者俯臥於手術台腰橋上，常規消毒鋪巾，C臂X線機定位後，緊貼棘突右側或左側切開皮膚，長約1.6cm，深達深筋膜。沿著定位針插入第1個肌肉擴張管，拔除定位針，用此擴張管刮擦椎板下緣，依次插入第2～4個擴張管。連接工作通道並用自由臂固定，再次用C臂X線機定位，安裝內鏡並調整焦距和視野。清除工作通道內的軟組織，顯露椎板下緣，咬除椎板下緣部分骨質，剝離及咬除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根。用帶吸引器的拉鉤牽開硬膜囊及神經根，探及突出的椎間盤，切開後縱韌帶及纖維環，用髓核鉗去除變性髓核組織。確認受壓神經根已鬆解後，衝洗傷口，拔除手術通道及內鏡，切口縫合2或3針。如同時有神經根管狹窄，則用微型槍式咬骨鉗沿神經根潛行咬除側隱窩內肥厚的黃韌帶或增生的骨質，擴大神經管。對同時伴2個節段髓核突出者，可做相應節段小切口，操作同前。手術出血約20ml，手術時間30～90min(平均45min)。
(3)術後處理：術後應用抗生素及地塞米鬆3～5天，24h後在腰圍保護下可下床活動，但仍以臥床休息為主，並在**行舉腿鍛煉。7天拆線出院。據作者觀察，後中路椎間盤鏡手術術後2周，患者已可較自由地活動，4周後可恢複一般工作。
(4)MED手術的優點：腰椎間盤突出症既往多采用後路開放式髓核摘除術，手術切口長約10cm以上，需廣泛剝離骶棘肌，咬除椎板及小關節突內側部分，破壞脊柱後柱結構，而後柱對脊柱的穩定起重要作用，故術後易導致腰椎不穩和下腰痛。後中路椎間盤鏡手術隻在椎旁骶棘肌進行有限擴張，少量咬除椎板下緣，不過分切除黃韌帶(隻需顯露椎間盤突出部位即可)，故基本保留了脊柱的後柱結構，術後下腰痛、椎體不穩明顯減少。
經皮穿刺椎間盤切吸術或激光氣化，是通過椎間盤切割抽吸或激光氣化減壓，降低椎間盤內的壓力，使椎間盤突出部位回縮，減少對神經根的刺激和壓迫，使症狀緩解。雖然創傷小、恢複快，但進行椎間盤穿刺時有一定的盲目性，有可能損傷硬膜囊和神經根，且不是直接對椎間盤突出部分進行手術，所以手術效果受到限製。
後中路椎間盤鏡手術係統由於其設計的科學性和先進性，使本手術有以下優點：
①直接摘除突出的髓核組織，療效確切。
②不廣泛剝離椎旁肌肉，損傷小，出血少，術後下腰痛等的發生率低。
③手術操作符合脊柱外科醫生習慣，易掌握。
④可同時行側隱窩或神經根管減壓術。
⑤在顯示器監視下操作不易損傷硬膜囊及神經根，安全可靠。
⑥恢複快，術後第1天即可下床，可解除患者臥床大小便困難的顧慮，且住院時間短，可減輕患者的經濟負擔。
(5)MED手術的適應證：MED手術是在監視器上直接觀察手術操作過程，手術視野清晰，可調節視野範圍(工作通道向頭、尾、內、外側傾斜或移動通道)，所以MED手術適用於大多數腰椎間盤突出症患者，如隆起型、破裂型和遊離型等3種常見類型，也適用於旁側型和偏中央型，但對椎間孔型或正中央型突出者，因手術視野限製，無法操作。對伴有神經根管狹窄者可同時手術，但對年齡偏大、小關節增生明顯的患者應慎用，對椎間盤突出已完全鈣化者亦不宜采用。術前需仔細閱讀患者的腰椎X線片以及CT、MRI片或腰椎椎管造影X線片，明確椎?澠掏懷齙睦嘈汀⒉課患壩形薷蘋卸匣迫痛屎竇靶」亟讜鏨諡柩現爻潭齲拍苷費≡袷視糜贛ED手術的病例。據作者的經驗，腰椎間盤突出症手術病例中約60%可用MED治療。
(6)MED技術要點：一項新技術的掌握有一個從生疏到熟練的過程，隻有操作熟練、手術時間短，才能體現MED微創手術的優勢。作者總結有以下幾點經驗：
①定位一定要準確：根據腰椎側位X線平片上測得的椎間盤後緣與棘突的對應關係，以及腰椎正位X線平片上測得的椎間盤後緣與椎板間隙的對應關係，選擇導針插入位置。作者采取緊貼棘突左或右(而不是距脊柱中線1.5cm)插入，並用導針探索椎板與椎板間隙後，將導針定位於上椎體椎板下緣或偏上骨麵上(根據測得的椎間盤後緣與椎板間隙的對應關係)。C臂X線機檢查確定後，插入擴張管，拔除導針，用擴張管在椎板骨膜下剝離(減少出血)，插入工作通道，再次定位。此時，工作通道應該正好對準椎間隙，1.5cm直徑的視野內椎板及椎間隙所占麵積由椎間盤後緣與椎板間隙的對應關係確定。多數情況下，腰4～5椎間盤突出症患者的椎板占視野的2/3麵積;而在腰5～骶1椎間盤突出症患者，椎板占視野的1/2麵積。
②保持視野清晰：用雙極電凝沿工作通道內壁電凝一圈後，再用髓核鉗咬除椎板外殘留組織，可保持視野清晰。如直接用髓核鉗咬撕組織，可造成出血，影響椎管內操作。
③注意椎管內粘連：大多數患者都經過各種保守治療，如骶管療法、神經根管療法、注射膠原酶或經皮穿刺等治療，造成黃韌帶肥厚並與硬膜囊粘連。故術中在黃韌帶下方應用神經剝離子仔細多次分離，再用槍式咬骨鉗一口一口地咬除黃韌帶，而不是咬住後用力撕掉黃韌帶，以免硬膜囊撕裂致腦脊液外漏。
④操作?崛幔合月蹲導澠淌保璋爰扒R材つ壹吧窬昧σ崛幔悅庠斐捎材ね餼猜齟雲屏殉鮁H緋鮁話憧捎媚悅奩蠱齲部捎盟縋綻佑材ね餼猜齟浴?
作者認為，隻要定位準確，同時掌握好防止出血及腦脊液漏兩個關鍵點，就可大大縮短手術時間，提高療效優良率。作者每例的平均手術時間已從初始的90min縮短至35min左右。
(7)MED手術並發症及處理：
①術中出血：由於工作通道內直徑為1.5cm，且在放大64倍下操作，少許出血就會給手術操作帶來困難，所以止血顯得尤為重要。作者在進入椎管前用雙極電凝在沿通道內壁電凝一圈，防止椎板外滲血流入椎管。在剝離硬膜囊及椎間盤時需小心仔細，防止靜脈叢破裂出血;一旦出血，一般可用薄腦棉片壓迫止血或用雙極電凝止血，如出血多，則需中轉開放式手術。
②硬膜囊撕裂致腦脊液漏：多數患者在接受MED手術前已行保守治療，如推拿、神經根管封閉或骶管療法，造成硬膜囊與周圍組織粘連，所以在剝離及用槍鉗咬除黃韌帶時需仔細，防止撕裂硬膜囊。如裂口小，可用腦棉壓迫，無需處理;如裂口大，需中轉開放式手術進行修補。
③術後感染：椎間隙感染是腰椎手術中較嚴重的並發症，而術中C臂X線機定位可增加汙染機會。所以，要重視術前患者的全身準備，提前1天用抗生素，術中嚴格無菌操作，術畢反複衝洗。如發現術後腰腿痛緩解後再次出現劇痛，應及時采取措施，如臥床休息，並加大抗生素用量，必要時手術清除感染病灶等。
(8)MED術後康複指導：當突出的髓核及變性椎間盤組織摘除後，保留的椎間盤組織需經曆一個愈合過程，其間，結締組織逐漸變得致密、堅實。同時，椎間隙變窄，會導致相鄰椎間隙及小關節結構關係發生繼發改變。所以，在一定時間內應限製活動，避免腰部過度的前屈、後伸及旋轉動作，避免搬扛重物及劇烈運動。但關於腰椎間盤髓核摘除術(包括常規後路開放式手術及MED手術)後，患者何時可下床活動，活動度多大，文獻上沒有統一標準。MED手術創傷小，尤其是對骶棘肌損傷小，對脊柱穩定性破壞不大，所以，MED手術後可比常規開放式手術術後臥床時間短、恢複快。根據作者的經驗，鑒於手術切口疼痛、硬膜外麻醉後反應，MED手術當天需臥床休息，臥床排尿。術後第1天起，可在腰圍保護下下床排尿，便秘患者盡可能用甘油/氯化鈉(開塞露)，避免腹壓增加。其餘時間以臥床為主，可在**行直腿抬高鍛煉，開始時可20次/d，以後逐漸增加到50次/d，防止神經根粘連。術後4～5天，停用抗生素及地塞米鬆後，部分患者往往訴患肢酸脹不適，可適當給予口服非甾體消炎藥等。一般情況下，酸脹會在1周左右消失。根據患者的恢複情況，術後1～2周可適當增加活動度，如可戶外散步等，4周後可恢複一般工作。其間要鍛煉腰背肌肉，以維持脊柱內外平衡，保護腰部免受損傷。
(二)預後
大部分病例可以非手術方法治愈，手術病例一般預後效果良好。
六.檢查化驗
一.實驗室檢查:
1.腦脊液檢查 除中央型引起椎管完全阻塞者可出現蛋白含量增高、潘氏試驗及奎氏試驗陽性外，通常均屬正常。
2.其他化驗 諸如紅細胞沉降率、康華反應、類風濕因子、膠狀金試驗等化驗檢查，主要用於對其他疾患的鑒別診斷。
二.體格檢查
體格檢查：大多數腰椎間盤突出症患者，根據臨床症狀或體征即可作出正確的診斷。主要的症狀和體征是：
①腰痛合並“坐骨神經痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性;
②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛;
③小腿前外或後外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。
三.影像學檢查
近年來用於腰椎間盤疾患診斷的影像學技術進展較大，其中包括X線平片、椎間盤造影、CT、超聲波、磁共振及脊髓造影等。在一般情況下，普通X線平片即可達診斷目的，困難者則需采用磁共振(或參考超聲波及CT檢查，但其確診率較低)。非不得已，不輕易選用脊髓造影。
1.腰椎X線平片
(1)腰椎後前位片(正位)：多顯示腰椎側彎征，椎間隙寬度於病變早期多無改變;如病程較久，則顯示椎間隙狹窄，並於椎體邊緣有各種形態的骨刺出現。棘突的偏移雖較常見，但不一定有什麽意義。
(2)腰椎側位片：其診斷價值較前者更為重要。
①多數病例腰椎生理曲線消失，尤其是急性發作者。
②椎體型中的前緣型可於側位片上顯示典型的三角形骨裂征等)。
③椎間隙狹窄及椎體邊緣骨刺形成表明病程較長。
④椎間盤鈣化(罕見)或脫出的髓核鈣化(稍多見)，主要在側位片上顯示。
(3)腰椎斜位片：主要用於除外下腰椎椎弓斷裂及腰骶(或骶髂)關節病變。而在單純椎間盤脫出症患者多無特殊所見，因此，診斷明確者勿需攝此片。
2.CT檢查 應用CT檢查脊椎與椎管內病變在臨**已廣泛開展，分辨率相對為高的CT圖像，可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的形象，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，並可以三維技術重建椎管與根管的立體形態。從影像學角度來看，本病在CT圖像上的主要改變有以下幾點：
(1)椎間盤後緣變形：正常情況下，椎間盤後緣與椎體骨性斷麵的邊緣平行;在髓核突出的患者，椎間盤後緣有一局部突出。根據局部改變的形態與性質，可區分椎間盤膨出、突出或脫出(破裂)，前者為退行性變的早期表現，後兩者則屬中、後期改變。
(2)硬膜外脂肪消失：正常情況下，腰椎區域，尤其是腰4～5和腰5～骶1平麵，硬脊膜囊通常有豐富的硬膜外脂肪，硬膜外透亮區的形態和大小對稱。當椎間盤破裂時，脫出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪，在椎間盤破裂的平麵上，兩側對比觀察，密度並不對稱。
(3)硬膜外間隙中的軟組織密度增高：突出或脫出髓核的密度高於硬脊膜囊和硬膜外脂肪，硬膜外間隙中的軟組織密度陰影代表突出的碎片(大小和位置)。當碎片較小而外麵有後縱韌帶連著時，其軟組織塊影與椎間盤影相連續。當碎片已破裂到後縱韌帶外麵，且與椎間盤失去連續性和從纖維環破裂處遊離時，可出現分離狀影像。根據椎間盤破裂的部位，軟組織密度可能位於中線或後外側緣，若破裂完全發生在外側緣，則軟組織密度位於椎間孔內。當突出的碎片較大時，在病變椎間盤平麵以外的層麵上也可顯示軟組織密度。根據碎片遊離方向，可能位於椎間盤下方的椎體後緣，或緊靠椎弓根的側隱窩內;亦可能位於椎孔內，頗像增大的神經節。
(4)硬脊膜囊變形：硬脊膜及其內容物的密度低於椎間盤。在上部腰椎區域，整個骨性椎管全部由脊膜囊占據。脊膜囊緣和椎間盤邊緣之間由於密度差的關係，分界清楚。當椎間盤突出時，硬脊膜囊也可變形。在下部腰椎區域，硬脊膜囊並不充盈整個骨性椎管，也不與椎間盤後緣接觸，僅當椎間盤突出相當大，足以將硬膜外脂肪堵塞並壓迫脊膜囊壁時，光滑圓形的脊膜囊輪廓才出現變形，突出的碎片可能壓迫神經根;亦有少數病例並不引起脊膜囊變形。
(5)神經根鞘的受壓移位：在正常情況下，神經根鞘在硬膜外脂肪對比下表現為軟組織密度，其位於骨性椎管的後側、椎弓根的內側，在椎弓根稍下方的平麵上，當碎片向骨性椎管後側突出時，將根鞘向後推移，根鞘與突出的碎片常無法區分，這本身就是神經根受壓的一種征象。
(6)突(脫)出髓核的鈣化：髓核突(脫)出時間較久者，可逐漸形成鈣化，並在CT檢查中出現相一致的改變。碎片與椎間隙邊緣可以相延緩。
(7)CTM檢查技術：CT檢查技術對椎間盤突出的診斷準確率為80%～92%。由於CT檢查對患者的X線照射量小，可列為基本無害的診斷手段。此外，用水溶性造影劑做脊髓造影與CT檢查結合(CTM)，能提高診斷的準確性。在CTM檢查時，上述征象更為明顯。在大多數椎間盤突出症患者，受椎間盤壓迫的神經根和硬膜囊在同一平麵。遊離型椎間盤脫出則可發生於椎管內的其他部位。
3.磁共振(MRI)檢查 MRI的出現，可以說是影像學中的重大進展，是非侵入性和無放射性損害中以往任何檢查手段都無法相比擬的，其對人體組織結構的影像顯示，較之CT檢查更為確切和真實。
MRI圖像上所表現的信號，大體上分為高、中、低三種強度。通常，在T1加權條件下，骨皮質、韌帶、軟骨終板和纖維環為低信號強度;富有脂肪組織的椎體、棘突等骨鬆質則表現中等信號(由於含多量骨髓組織之故);椎間盤介於前兩者之間。脂肪組織為高強度信號，脊髓和腦脊液次之。T2加權對椎間盤組織病變顯示更明顯，在T1加權圖像上顯示較低信號，T2加權反而加強。由於T2加權腦脊液信號強而發亮，致使椎間盤突出壓迫硬膜囊時的顯示更加清楚。
MRI檢查對椎間盤突出症的診斷具有重要意義。通過不同層麵的矢狀麵影像及所累及椎間盤的橫切位影像，可以觀察病變椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關係。
MRI檢查除了可以獲得三維影像用於診斷(陽性率可達99%以上)，更為重要的是此項技術尚可用於定位及分辨“膨隆”、“突出”與“脫出”，從而有利於治療方法和手術入路的選擇(作者建議對“脫出”者選擇後路摘除術，而“突出”者以前路手術為佳)。
4.超聲波技術 自20世紀70年代Porter先後兩次報道了有關這方麵的研究情況後，國內亦開展了此項研究。該技術是利用超聲波測定腰椎椎管管徑，而椎管管徑的大小牽涉到是否產生根性症狀。但在應用上有一定的局限性，對腰椎及腰骶部的三葉形椎管尚難以表現出來。目前，MRI及CT技術已普遍開展，少有再選用此項技術者。
5.脊髓造影 自CT、磁共振及數字減影技術應用以來，已使脊髓造影在臨**的應用大量減少。盡管其對本病的診斷、鑒別診斷及病變定位幫助較大，但由於其副作用，當前均主張慎重選用，對非十分必要者切勿濫用，並應以選擇非離子碘造影劑為前提。
視髓核突(脫)出的部位不同，在影像學上可顯示根袖缺如(側型為多)、根袖尾部充盈不全(多為外側型)、硬膜囊受壓(中央型)或硬膜囊伴根袖受壓(中央旁型)等形態。
6.椎間盤造影 由於穿刺技術及藥物給患者帶來的反應較大，且陽性率受多種因素影響而難以如實反映出病變的客觀情況，因此，目前已不再受臨床醫師歡迎，故不贅述。
7.硬脊膜外造影 分腰前路和腰後路兩種途徑將造影劑注至硬膜囊外觀察、推斷椎管矢狀徑、硬膜囊及根袖受壓情況等。其影像判定與脊髓造影相似，目前已很少應用。
8.其他 如椎靜脈造影、腰骶神經根造影及骶管造影等，雖各有特點，但亦有其一定局限性或因操作技術上的困難而多處於探索階段。
9.肌電圖 一般勿需此項檢查，但對有馬尾神經損害或兩根以上脊神經受累者可選用。陽性率約為80%～90%，略低於脊髓造影技術，尤其是表現對脊神經根定位診斷的可靠性較差。但如將兩者合用，可使陽性率提高到95%以上，但仍未超過磁共振98%的陽性率，故目前已不再為患者所歡迎。現將其檢查方法及結果判定簡介於後。
(1)檢查方法：主要檢查腰椎段脊神經所分布、支配的肌組。分以下兩種情況：
①常規雙側對比檢查：主要檢查以下肌組：A,腓骨長肌：由腰4、5脊神經支配。B.脛前肌：亦由腰4、5脊神經支配。C.腓腸肌：內、外側頭分別測之，由腰5、骶1脊神經支配。
②酌情加測：此外尚可根據神經受損節段而酌情加測：A.股四頭肌：由腰3、4脊神經支配。B.趾長伸肌：由腰4、5脊神經支配。C.姆長伸肌：由腰4、5脊神經支配。
(2)結果判定：主要根據受測肌肉肌電圖的波形是否出現異常判定。
①腰3～4椎間盤突出：主要累及股四頭肌及其他肌組。
②腰4～5椎間盤突出：主要波及脛前肌及腓骨長肌。
③腰5～骶1椎間盤突出：主要波及腓腸肌(包括內、外側頭)。
(3)影響肌電圖準確性的因素：
①肌電圖檢測儀本身的質量。
②突(脫)出髓核的部位與受累脊神經根椎節定位的關係。
③在肌組上采樣點的部位與數量。
④個體肌節的差異及脊神經根與椎間孔的變異。
⑤操作者的技術水平。
10.誘發電位的應用 為近年來開展較多的研究項目，主要依靠測定H波(Hoffmann波的簡稱)潛伏期是否延長(與健側對比)及誘發電位幅度是否消失或低於正常來推斷脊神經根是否受累。由於此項檢查所用設備價格昂貴，且檢測時受各種因素影響，因此臨**主要用於研究工作及對脊柱畸形糾正術的術中監護，而對腰椎間盤診斷上的實用價值，目前尚有爭議。，黃梁美夢(黃粱美夢)，美侖美奐(美倫美奐)
七.鑒別診斷
根據患者根性痛的性質、特點、部位及影響因素等與其他相似疾患進行鑒別。如此，則不至於將診斷引入歧途。當然，對個別特殊類型者，再另作辨認。有關根性痛、幹性痛與叢性痛三者的鑒別：①屈頸試驗陽性，可能是椎管內病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內病變多見。③以環跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經壓痛者，多為坐骨神經出口狹窄症。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經出口部壓痛，以盆腔內病變居多。
以上數項可在短短數分鍾內完成，加上感覺區測試、足底麻木區判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內結束，並為三者的鑒別提供依據，其可信率在90%以上。再輔以肛門指診、婦科會診、X線攝片、各種化驗及治療試驗等，一般不難鑒別。對下腰部症狀明顯並伴有錐體束征陽性者，應考慮為頸腰綜合征。
掌握三者的鑒別是對每位矯形外科和神經科醫師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現代技術，勢必反使診斷工作複雜化，此在臨**不乏先例。
現將臨**易與腰椎間盤突(脫)出症混淆的疾患鑒別如下。
1.發育性腰椎椎管狹窄症 本病可與腰椎間盤突(脫)出症伴發(約占50%以上)。本病的基本症狀雖與後者有相似之處，但其主要特點是三大臨床症狀：
(1)間歇性跛行：即由於步行引起椎管內相應椎節缺血性神經根炎，以致出現明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等症狀，稍許蹲下休息即可重新再行走;之後再次發作，又需再次休息方可繼續行走。如此反複發作，並有間歇期，故稱為“間歇性跛行”，在腰椎間盤突出症合並本病時可同時發生。單純腰椎間盤突出症雖有時也可出現相類似現象，但其休息後僅稍許緩解，難以完全消失。
(2)主客觀矛盾：指此類患者主訴很多，而在體檢時由於檢前候診時的休息而使神經根缺血性神經根炎症狀消失，以致無陽性發現。此與腰椎間盤突出時出現的持續性根性症狀及體征明顯不同。
(3)腰後伸受限，但可前屈：由於腰後伸時使腰椎椎管內有效間隙更加減小而使症狀加重，並引起疼痛，因此，患者腰部後伸受限，並喜歡采取能使椎管內容積增大的前屈位。由於這一原因，患者可騎自行車，但難以步行。此與腰椎間盤突出症者明顯不同。
以上幾點一般足以鑒別，對個別不典型或是伴發者，可采用其他輔助檢查手段，包括磁共振及CT檢查等加以判定。
2.坐骨神經盆腔出口狹窄症 此為引起坐骨神經幹性痛的常見病，且多見於因腰痛而行重手法推拿術後者，因此易與腰椎間盤突出症相混淆，需鑒別(但有時二者可伴存)。本病的主要特點是：
(1)壓痛點：位於坐骨神經自盆腔穿出的部位，即“環跳”穴，並沿坐骨神經向下放射達足底部。有時“膕點”與“腓點”亦伴有壓痛。
(2)下肢內旋試驗：雙下肢內旋時可使坐骨神經出口部肌群處於緊張狀態，以致該出口處狹窄加劇而引起坐骨神經放射痛。腰椎間盤突出症時則無此現象。
(3)感覺障礙：本病時表現為範圍較廣的多根性感覺異常，並多累及足底出現麻木感等。而腰椎間盤突出症時，則以單根性感覺障礙為主。
(4)其他：本病時屈頸試驗陰性，腰部多無陽性體征。對個別鑒別困難者可行其他特殊檢查。
因梨狀肌本身病變所致的梨狀肌症候群較少見，且症狀與本病相似，不另述。
3.馬尾部腫瘤 為臨**易與中央型腰椎間盤突出症相混淆的疾患，且後果嚴重，應注意鑒別。二者共同的症狀特點是：多根性或馬尾神經損害，雙下肢及**、直腸症狀，腰部劇痛及活動障礙等。但馬尾部腫瘤時的以下特點可與腰椎間盤突出症相鑒別。
(1)腰痛：呈持續性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強鎮痛藥而不能使患者入眠;而腰椎間盤突出症者平臥休息後即腰痛緩解，且夜間多明顯減輕。
(2)病程：多呈進行性，雖經各種治療仍無法緩解或停止進展。
(3)腰椎穿刺：多顯示蛛網膜下隙呈完全性阻塞，腦脊液中蛋白含量增高，以及潘氏試驗陽性等。
(4)其他：必要時可行磁共振或CTM等檢查確診及判定病變定位;對有手術指征者，可行椎管探查術。
4.腰段繼發性粘連性蛛網膜炎 由於腰椎穿刺、蛛網膜下隙阻滯及脊髓造影的廣泛應用，本病近年來已非少見，且其病變差別較大，可引起各種症狀而易與多種腰部疾患相混淆。如粘連位於脊神經根處，則可引起與椎間盤突出症完全相似的症狀，在鑒別時應注意本病的以下特點：
(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。
(2)疼痛：多呈持續性，且逐漸加劇。
(3)體征：屈頸試驗多為陰性，直腿抬高試驗可陽性，但抬舉受限範圍小。
(4)X線平片：有碘油造影史者，可於X線平片上發現燭淚狀陰影或囊性陰影。
本病可繼發於椎間盤突出症後，尤其是病程長者，應注意。
5.下腰椎不穩症 為老年者的多發病，尤以女性為多。本病特點如下：
(1)根性症狀：雖常伴有，但多屬根性刺激症狀。站立及步行時出現，平臥或休息後即緩解或消失，體檢時多無陽性體征發現。
(2)體型：以肥胖及瘦弱兩類體型者多發。
(3)X線平片：動力性平片可顯示椎節不穩及滑脫征(故本病又稱為“假性脊柱滑脫”)。
(4)其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等多屬陰性。
6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎 亦屬需鑒別的常見病之一。本病特點為：
(1)年齡：患者多係55歲以上的老年人，而腰椎間盤突出症則以中青年患者多見。
(2)腰痛：晨起時出現，活動後即消失或減輕，勞累後又複現。
(3)腰部活動：呈僵硬狀，但仍可任意活動，無劇痛。
(4)X線平片：顯示典型退變性改變。
本病不難鑒別，一般勿需特殊檢查。
7.一般性盆腔疾患 為中年以上婦女的常見病，包括附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，致使盆腔內壓力增高，刺激或壓迫盆腔內骶叢而出現多幹性症狀。其特點如下：
(1)性別：90%以上病例見於中年以後女性。
(2)症狀：係多個神經幹受累症狀，其中尤以坐骨神經幹、股神經幹及股外側皮神經幹為多見，**內神經及閉孔神經亦可受累及。
(3)盆腔檢查：對女性患者應請婦產科進行內診檢查以確定有無婦產科疾患。
(4)X線平片：患者易伴發髂骨致密性骨炎等疾患，應注意觀察。
8.盆腔腫瘤 雖屬於腹部外科疾患，但骨科亦常可遇到，尤其是壓迫坐骨神經時易與本病混淆。其特點與前者相似。
(1)症狀：以多幹性神經症狀為主。
(2)體征：於盆腔內(肛門指診等)可觸及腫塊。
(3)其他：清潔灌腸後拍片或做鋇劑灌腸檢查以確定腫塊部位。必要時行B型超聲、CT或MRI等檢查。
9.腰部扭傷 一般病例易於鑒別，伴有反射性坐骨神經痛者易混淆，其鑒別要點為：
(1)外傷史：較明確。但腰椎間盤突出症亦有可能見於腰部扭傷後，應注意。
(2)壓痛：多位於腰部肌肉附著點處，且較固定，並伴有活動受限。
(3)封閉試驗：對肌肉扭傷處封閉後，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失。
(4)其他：屈頸試驗、直腿抬高試驗等多為陰性。
10.腰肌筋膜炎 中年人發病最多。多因肌肉過度運用，或因劇烈活動後出汗受涼而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之後而出現症狀。患者主要感覺脊背疼痛，常見部位為附於髂脊或髂後上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纖維織炎時，竇椎神經受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牽涉痛。疼痛常因寒冷和較長時間不活動而加重，亦可與天氣變化和姿勢有關。運動有助於減輕症狀。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活動受限。此種腰背痛病程長短不一，短者幾天，長者可數年，並且常在首次發病後反複發作。
檢查時因肌肉保護性**而出現側彎和運動受限。在多數患者能捫到痛性結節或有條索感，這在俯臥位檢查時更為清晰。腰背部痛性結節常在第3腰椎橫突尖部、髂脊部和髂後上棘處等。壓迫痛性結節，特別是肌肉中的痛性結節，可引起局部疼痛並放射至其他部位，如引起下肢牽涉痛。用2%普魯卡因局部封閉則疼痛消失。歸結纖維織炎的主要表現為：
(1)局限性、彌漫性邊界不清的疼痛。
(2)局限性軟組織壓痛點。
(3)在軟組織捫及結節或條索感。
11.腰椎小關節紊亂 患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。多在正常活動時突然發病，患者常訴準備彎腰取物或轉身取物時，突然腰部劇痛，不敢活動。這種疼痛第1次發作後，可經常發作，1年或1個月內可發病數次。有腰部慢性勞損史或外傷史者發病較多，芭蕾舞演員、京劇演員等經常腰部練功者，常患腰部小關節紊亂。某些患者間歇性發作可持續多年，就診時主訴反複“腰椎脫位”。
檢查時脊椎向痛側側彎，腰段骶棘肌出現痛側保護性**。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有壓痛點。如骶髂關節有壓痛，即為腰骶關節不對稱所致的腰椎小關節紊亂。反複發作的患者，腰椎前屈不受限，而後伸或向健側彎時即感疼痛加重。直腿抬高試驗可感腰部痛而無坐骨神經放射痛，此試驗為陰性。
X線腰椎攝片示腰椎側彎，以及腰椎或椎間盤退變等，但不能發現後關節半脫位、後關節間隙增寬等征象。CT檢查可示小關節突有增生、骨贅形成、硬化、關節囊周圍鈣化和半脫位等改變。
12.腰椎結核 脊柱是骨關節結核發病率最高的部位，在天津人民醫院統計的3587例骨關節結核中占47.28%，其中半數發生在腰椎。因此，腰痛為其常見症狀之一;低位腰椎結核還可產生腿痛。
腰椎結核患者多有全身結核中毒症狀，伴有較長期的腰部鈍痛，多呈持續性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1處結核可引起腰5、骶1神經根支配區痛，表現為一側或兩側痛。
檢查可見腰部保護性強直，所有活動受限，活動時痛重。後期，椎骨楔形壓縮，進而可出現後凸畸形。髂凹部或腰三角處能捫及寒性膿腫。有區域性感覺、運動障礙，腱反射改變，肌萎縮，隻影響一條神經根者很少。化驗檢查血細胞沉降率增快。X線平片顯示：椎體相鄰緣破壞，椎間隙變狹，腰大肌影增寬或邊緣不清。對鑒別困難者應行MRI檢查，均可確診。
13.腰椎椎弓崩裂與腰椎滑脫 除先天性病例外，因外傷或退行性變所致的腰椎滑脫症，將隨年齡而增加，患者中男性多於女性。發病部位以腰4～5最常見，其次為腰5～骶1。本病主要表現為腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神經痛者占50%，有間歇性跛行者占20%。但在檢查時，腰痛部無明顯畸形，腰椎前屈運動正常、後伸受限。根據X線平片及MRI檢查易於確診。
14.其他疾患 包括各種先天畸形、化膿性脊椎炎、腰椎骨質疏鬆症、氟骨症、小關節損傷性關節炎、腰部脂肪脫垂伴神經支卡壓症、第3腰椎橫突過長畸形、棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷及全身各係統疾患的腰部症狀等，均應注意鑒別。
八.常用藥品
1. 腰痛寧膠囊
2. 正骨膏
3. 骨筋丸膠囊
4. 腰痹通膠囊
5. 鹽酸曲馬多緩釋膠囊