第二十一章 黃疸

一、黃疸簡介

黃疸是指高膽紅素血症,臨床表現即血中膽紅素增高而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出現黃染,當血清膽紅素濃度為17.1～34.2umol(1～2mg/d1)時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高於34.2umol/L(2mg/d1)時則為顯性黃疸

二、黃疸是由什麽原因引起的？

1、由於紅細胞破壞增加，膽紅素生成過多而引起的溶血性黃疸。

2、肝細胞病變以致膽紅素代謝失常而引起的肝細胞性黃疸。

3、肝內或肝外膽管係統發生機械性梗阻，影響膽紅素的排泄，導致梗阻性（阻塞性）黃疸。

4、肝細胞有某些先天性缺陷，不能完成膽紅素的正常代謝而發生的先天性非溶血性黃疸。

三、黃疸有哪些症狀？

1、皮膚、鞏膜等組織的黃染，黃疸加深時，尿、痰、淚液及汗液也被黃染，唾液一般不變色。

2、尿和糞的色澤改變。

3、消化道症狀，常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹泄或便秘等症狀。

4、膽鹽血症的表現，主要症狀有：皮膚瘙癢、心動過緩、腹脹、脂肪泄、夜盲症、乏力、精神萎靡和頭痛等。

四、黃疸應該做哪些檢查？

1、血常規、尿常規。

2、黃疸指數、血清膽紅素定量試驗。

3、尿液中膽紅素、尿膽原、尿膽素檢查。

4、血清酶學檢查。

5、血膽固醇和膽固醇酯測定。

6、免疫學檢查。

7、X線檢查。

8、B型超聲波檢查。

9、放射性核素檢查。

10、肝活組織檢查。

11、腹腔鏡檢查。

五、黃疸應該如何鑒別診斷？

黃疸較易診斷，主要應對引起黃疸的原發病進行鑒別，對於新生兒，還應鑒別是生理性黃疸還是病理性的黃疸。

六、黃疸應該如何預防？

預防調護

飲食有節，勿嗜酒，勿進食不潔之品及恣食辛熱肥甘之物。黃疸病人應注意休息，保持心情舒暢，飲食宜清淡。本病一旦發現，立即隔離治療，並對其食具、用具加以清毒，將其排泄物深埋或用漂白粉消毒。經治療黃疸消退後，不宜馬上停藥，應根據病情繼續治療，以免複發。

七、黃疸可以並發哪些疾病？

本病的轉歸與黃疸的性質、體質強弱、治療護理等因素有關。陽黃、陰黃、急黃雖性質不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉化。陽黃若患者體質差，病邪重，黃疸日益加深，迅速出現熱毒熾盛症狀可轉為急黃;陽黃也可因損傷脾陽，濕從寒化，轉為陰黃;陰黃重感濕熱之邪，又可發為陽黃;急黃若熱毒熾盛，內陷心包，或大量出血，可出現肝腎陽氣衰竭之候;陰黃久治不愈，可轉為積聚、鼓脹。

一般來說，陽黃預後良好，唯急黃邪人心營，耗血動血，預後多不良。至於陰黃，若陽氣漸複，黃疸漸退，則預後較好;若陰黃久治不愈，化熱傷陰動血，黃疸加深，轉變為鼓脹重症則預後不良;急黃病死率高，若出現肝腎陽氣衰竭之候，預後極差。

此外，還可引起膽紅素腦病。

八、黃疸應該如何治療？

黃疸不是一個獨立疾病，而是許多疾病的一種症狀和體征，尤其多見於肝髒、膽係和胰腺疾病。要對症治療。

新生兒黃疸的幹預標準應為隨胎齡、日齡和出生體重而變化的多條動態曲線。新生兒黃疸的幹預方案應建立在病史、病程、體檢和權衡利弊的基礎上。推薦適合我國國情的新生兒黃疸幹預標準見表1、2，並做以下說明。

1.在使用推薦方案前，首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，新生兒處於某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、敗血症、高熱、低體溫、低蛋白血症、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述高危因素應盡早幹預。

2.24h以內出現黃疸者，應積極尋找病因，並給予積極的光療措施。

3.24~72h，出院前出現黃疸者至少要檢查1次血清膽紅素，出院後48h應於社區或醫院複查膽紅素，以監測膽紅素水平。

4.出生後7d內(尤其是出生後3d內)接近但尚未達到幹預標準者，應嚴密監測膽紅素水平，以便得到及時治療。無監測條件的地區和單位可適當放寬幹預標準。

5."考慮光療"是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據臨床病史、病程和體檢做出判斷，權衡利弊，選擇光療或嚴密監測膽紅素。

6."光療失敗"是指光療4~6h後，血清膽紅素仍上升8.6μmol/(Loh)[0.5mg/(dloh)，如達到上述標準可視為光療失敗，準備換血。

早產兒膽紅素增長速度快，肝髒及血腦屏障發育更不成熟，幹預方案應有別於足月兒。早產兒黃疸治療標準按照胎齡、日齡、出生體重而形成多條動態曲線。有形成膽紅素腦病的高危因素的早產兒，應予以更早期的預防性光療。

一、幹預方法

(一)光照治療

1.光源：藍光最好(主峰波長為425~475nm)，也可選擇白光(波長550~600nm)或綠光(波長510~530nm)。

2.方法：單麵光療法、雙麵光療法。

3.時間：分連續和間歇照射。前者為24h連續照射;後者是照10~12h，間歇14~12h。不論何法，應視病情而定。

4.光療期間需密切監測血清膽紅素濃度，一般12~24h測定1次，對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應每4~6h測定血清膽紅素和紅細胞壓積。光療結束後，連續監測2d，以觀察有無反跳現象。當反跳值超過光療前水平時，需再次光療。

(二)光療注意事項

1.燈管連續使用2000~2500h需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重症高膽紅素血症時，應更換新燈管。

2.光療箱要預熱，待燈下溫度在30℃左右時才放患才入內。

3.用黑色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼，尿布遮蓋**。

4.由於光療時不顯性失水增加，因此光療時**入量需增加15%~20%[以ml/(kgod)計。

(三)光療的副作用

目前認為光療相當安全，基本無明顯並發症。有一些相對較輕和一過性的並發症。常見表現有發熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅症及低血鈣等。

二、換血療法(參見新生兒溶血病診療常規)

(一)血液的選擇

1.Rh血型不合時，采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病無Rh陰性血時，也可用無抗D(IgG)的Rh陽性血。

2.ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細胞混合後換血，也可選用O型或與子同型血液換血。

3.對有明顯心力衰竭的患兒，可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心力衰竭。

4.血液首選新鮮血，在無新鮮血的情況下可使用深低溫保存的冷凍血。換血前先將血液在室內預熱，使之與體溫接近。

(二)抗凝劑

每100ml血加肝素3~4mg，。換血後可用肝素半量的魚精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養液可結合遊離鈣，引起低鈣血症，故每換100ml血應緩注10%葡萄糖酸鈣1ml，換血結束時再緩注2~3ml。

(三)換血方法

1.換血途徑有經臍靜脈換血、臍靜脈和臍動脈同步換血及周圍血管同步換血法。2.換血量和換血速度：換血總量按150~180ml/kg，總量約400~600ml。每次抽輸血量3~5ml/kg。輸注速度要均勻，每分鍾約10ml。

3.換血後處理：(1)繼續光療重點護理，每4h測心率呼吸，注意黃疸程度及嗜睡、據食、煩躁、抽搐、擁抱反射等情況，黃疸減輕即可解除。使用抗生素3d預防感染，拆線後改為一般護理，繼續母乳喂養。(2)血常規每1~3d檢測1次，膽紅素每天1次。出院後每2周複查1次紅細胞和血紅蛋白直至生後2個月。(3)1次換血後，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。

三、藥物治療

1.一般治療：如存在引起膽紅素腦病的高危因素，應給予對症治療。

2.酶誘導劑：苯巴比妥5mg/(kgod)，分3次口服。

3.抑製溶血過程：大劑量丙種球蛋白;一般用於重症溶血症的早期，用量為1g/kg，4~6h內靜脈滴注。

4.減少遊離的未結合膽紅素：白蛋白：一般用於生後1周內的重症高膽紅素血症，用量1g/kg加葡萄糖液10~20ml靜脈滴注;也可用血漿25ml/次靜脈滴注，每日1~2次。在換血前1~2h應輸注1次白蛋白。