第二十二章 阿米巴腸病
一、阿米巴腸病簡介
溶組織內阿米巴（痢疾阿米巴）（entamoebaihstolyticaSchaudinn,1930）,主要寄生於結腸內，引起阿米巴痢疾或阿米巴結腸炎。痢疾阿米巴也是根足蟲綱中最重要的致病種類,在一定條件下，並可擴延至肝、肺,腦、泌尿生殖係和其他部位，形成潰瘍和膿腫
二、阿米巴腸病是由什麽原因引起的？
阿米巴的致病是蟲體和宿主相互作用，並受多種因素影響的複雜過程。溶組織內阿米巴的的侵襲力主要表現在對宿主組織的溶解性破壞作用。
阿米巴痢疾發病率高的熱帶地區蟲株，由於長期適應組織內寄生，故具有較強的毒力;而寒帶、溫帶地區蟲株毒力較弱，帶蟲者較多。但蟲株的毒力並非固定不變，可以通過動物傳代而增強，亦可在長期離體培養後而減弱，但若再經動物接種又使毒力提高。毒力的出現雙與腸腔內伴隨的細菌有著互相關係。曾有人以自身作實驗，表明單純吞食洗幹淨的無力痢疾阿米巴包囊，隻發生帶蟲狀態，隨後再吞服患者的腸道細胞就發生了痢疾。這種促成致病的協同作用，很可能因細菌能提供阿米巴增殖與活動的理化條件，例如造成適宜的氧化還原電位和氫離子濃度等，同時細菌還可能削弱宿主的全身或局部抵抗力，甚至直接損害腸粘膜，為阿米巴侵入組織提供可乘之機。
宿主的免疫狀況對阿米巴能否侵入組織也重要作用，痢疾阿米巴必須突破宿主的防衛屏障，才能侵入組織繁殖，臨床和實驗資料都表明因營養不良、感染、腸功能紊亂、粘膜損傷等因素使宿主全身或局部免疫功能低下，均有利於阿米巴對組織的侵襲。在低營養標準的人群或實驗動物中，阿米巴的發病率和病理指數均顯著高於平衡飲食者，且不易為藥物控製;傷寒、血吸蟲、結核等腸道或全身感染的患者易罹患阿米巴病，得病後也不易治愈。
溶組織內阿米巴大滋養體，侵襲腸壁引起阿米巴病，常見的部位在盲腸，其次為直腸、乙狀結腸和闌尾，橫結腸和降結腸少見，有時可累及大腸全部或一部分回腸。
三、阿米巴腸病有哪些症狀？
對阿米巴病的診斷，除根據患者的主訴、病史和臨床表現作為診斷依據外，重要的是病原學診斷，糞便中檢查到阿米巴病原體為唯一可靠的診斷依據。通常以查到大滋養體者作業現症患者，而查到小滋養體或包囊者隻作為感染者。
在作診斷時，或腸阿米巴病不應忽視，因阿米巴病缺乏特殊的臨床表現。該病起病較慢，中毒症狀較輕，容易反複發作，腸道症狀或痢疾樣腹瀉輕重不等，故對腸道紊亂或痢疾樣腹瀉而病因尚未明確，或經磺胺藥、抗生素治療無效應疑為本病。
(一)臨床表現：阿米巴腸病潛伏期長短不一，自1～2周至數月以上不等，雖然患者早已受到溶組織內阿米巴包囊感染，僅以共棲生存，當宿主抵抗力減弱以及腸道內感染等，臨**始出現症狀。根據臨床表現不同，分為以下類型：
1、無症狀的帶蟲者：患者雖然受到溶組織內阿米巴的感染，而阿米巴原蟲僅作共棲存在，約有90%以上的人不產生症狀而成為包囊攜帶者。在適當條件下即可侵襲組織，引起病變，出現症狀。因此，從控製傳染源及防止引起致病的觀點出發，以於包囊攜帶者應引起足夠的重視，必須給予治療。
2、急性非典型阿米巴腸病：發病較緩慢，無明顯全身症狀，可有腹部不知，僅有稀便，有時腹瀉，每日數次，但缺乏典型的痢疾樣糞便，而與一般腸炎相似，大便檢查可發現滋養體。
3、急性典型阿米巴腸病：起病往往緩慢，以腹痛腹瀉開始，大便次數逐漸增加，每日可達10～15次之多，便時有不同程度的腹痛與裏急後重，後者表示病變已波及直腸。大便帶血和粘液，多呈暗紅色或紫紅色，糊狀，具有腥臭味，病情較者可為血便，或白色粘液上覆蓋有少許鮮紅色血液。患者全身症狀一般較輕，在早期體溫和白細胞計數可有升高，糞便中可查到滋養體。
4、急性暴發型阿米巴腸病：起病急劇，全身營養狀況差，重病容，中毒症狀顯著，高熱，寒戰、譫妄、腹痛、裏急後重明顯，大便為膿血便，有惡臭，亦可呈水樣或轎水樣便，每日可達20次以上，伴嘔吐、虛脫，有不同程度的脫水與電解質紊亂。血液檢查中性粒細胞增多。易並發腸出血或甩穿孔，如不及時處理可於1～2周內因毒血症而死亡。
5、慢性遷延型阿米巴腸病：通常為急性感染的延續，腹瀉與便秘交替出現，病程持續數月甚至數年不愈，在間歇期間，可以健康如常。複發常以飲食不當、暴飲暴食、飲酒、受寒、疲勞等為誘因，每日腹瀉3～5次，大便呈黃糊狀，可查到滋養體或包囊。患者常伴有臍擊或下腹部鈍痛，有不同程度的貧血、消瘦、營養不良等。
(二)病原學檢查：
1、糞便檢查：
⑴活滋養體檢查法：常用生理鹽水直接塗片法檢查活動的滋養體。急性痢疾患者的膿血便或阿米巴炎病人的稀便，要求容器幹淨，糞樣新鮮、送檢越快、越好，寒冷季節還要注意運送和檢查時的保溫。檢查時取一潔淨的載玻片，滴加生理鹽水1滴，再以竹簽沾取少量糞親，塗在生理鹽水中，加蓋玻片，然後置於顯微鏡下檢查。典型的阿米巴痢疾糞便為醬紅色粘液樣，有特殊的腥臭味。鏡檢可見粘液中含較多粘集成團的紅細胞和較少的白細胞，有時可見夏科一雷登氏結晶(Charcot-Leydencrystals)和活動的滋養體。這些特點可與細菌性痢疾的糞便相區別。
⑵包囊檢查法：臨**常用碘液塗片法，該法簡便易行。取一潔淨的載玻片，滴加碘液1滴，再以竹簽沾取少量糞樣，在碘液中塗成薄片加蓋玻片，然後置於顯微鏡下檢查，鑒別細胞核的特征和數目。
2、阿米巴培養：已有多種改良的人工培養基，常用的如洛克氏液、雞蛋、血清培養基，營養瓊脂血清鹽水培養基，瓊脂蛋白腖雙相培養基等。但技術操作複雜，需一定設備，且阿米巴人工培養在多數亞急性或慢性病例陽性率不高，似不宜作阿米巴診斷的常規檢查。
3、組織檢查：通過乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡直接觀察粘膜潰瘍，並作組織活檢或刮拭物塗片，檢出率最高。據報道乙狀結腸、直腸有病變的病例約占有症狀患者的2/3，因此，凡情況允許的可疑患者都應爭取作結腸鏡檢，刮拭物塗片或取活組織檢查。滋養體的取材必須在潰瘍的邊緣，鉗取後以局部稍見出血為宜。膿腔穿刺液檢查除注意性特征外，應取材於膿腔壁部，較易發策滋養體。
(三)免疫診斷：近年來國內外陸續報告了多種血清學診斷方法，其中以間接血凝(IHA)、間接熒光抗體(IFAT)和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)研究較多，但敏感性對各型病例不同。IHA的敏感較高，對腸阿米巴病的陽性率達98%，腸外阿米巴病的陽性率達95%，而無症狀的帶蟲者僅10%～40%，IFA敏感度稍遜於IHA。EALSA敏感性強，特異性高，有發展前途。補體結合試驗對診斷外阿米巴亦有圈套意義，其陽性率可達80%以上。其他如明膠彌散沉澱素試驗、皮內試驗等均有輔助診斷的價值。近年來，已有報道應用敏感的免疫學技術在糞便及膿液中檢測阿米巴特異性抗原獲得成功。特別是抗阿米巴雜音瘤單克隆抗體的應用為免疫學技術探測宿主排泄物中病原物質了可靠、靈敏和抗幹擾的示蹤式具。
(四)診斷性治療：如臨**高度懷疑而經上述檢查仍不能確診時，可給予足量吐根堿注射或口服安痢平、滅滴靈等治療，如效果明顯，亦可初步作出診斷。
四、阿米巴腸病應該做哪些檢查？
一、病原學檢查：
1.糞便檢查：
⑴活滋養體檢查法：常用生理鹽水直接塗片法檢查活動的滋養體。急性痢疾患者的膿血便或阿米巴炎病人的稀便，要求容器幹淨，糞樣新鮮、送檢越快、越好，寒冷季節還要注意運送和檢查時的保溫。檢查時取一潔淨的載玻片，滴加生理鹽水1滴，再以竹簽沾取少量糞親，塗在生理鹽水中，加蓋玻片，然後置於顯微鏡下檢查。典型的阿米巴痢疾糞便為醬紅色粘液樣，有特殊的腥臭味。鏡檢可見粘液中含較多粘集成團的紅細胞和較少的白細胞，有時可見夏科一雷登氏結晶(Charcot-Leydencrystals)和活動的滋養體。這些特點可與細菌性痢疾的糞便相區別。
⑵包囊檢查法：臨**常用碘液塗片法，該法簡便易行。取一潔淨的載玻片，滴加碘液1滴，再以竹簽沾取少量糞樣，在碘液中塗成薄片加蓋玻片，然後置於顯微鏡下檢查，鑒別細胞核的特征和數目。
2.阿米巴培養：已有多種改良的人工培養基，常用的如洛克氏液、雞蛋、血清培養基，營養瓊脂血清鹽水培養基，瓊脂蛋白腖雙相培養基等。但技術操作複雜，需一定設備，且阿米巴人工培養在多數亞急性或慢性病例陽性率不高，似不宜作阿米巴診斷的常規檢查。
3.組織檢查：通過乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡直接觀察粘膜潰瘍，並作組織活檢或刮拭物塗片，檢出率最高。據報道乙狀結腸、直腸有病變的病例約占有症狀患者的2/3，因此，凡情況允許的可疑患者都應爭取作結腸鏡檢，刮拭物塗片或取活組織檢查。滋養體的取材必須在潰瘍的邊緣，鉗取後以局部稍見出血為宜。膿腔穿刺液檢查除注意性特征外，應取材於膿腔壁部，較易發策滋養體。
二、免疫診斷：
近年來國內外陸續報告了多種血清學診斷方法，其中以間接血凝(IHA)、間接熒光抗體(IFAT)和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)研究較多，但敏感性對各型病例不同。IHA的敏感較高，對腸阿米巴病的陽性率達98%，腸外阿米巴病的陽性率達95%，而無症狀的帶蟲者僅10%～40%，IFA敏感度稍遜於IHA。EALSA敏感性強，特異性高，有發展前途。補體結合試驗對診斷外阿米巴亦有圈套意義，其陽性率可達80%以上。其他如明膠彌散沉澱素試驗、皮內試驗等均有輔助診斷的價值。近年來，已有報道應用敏感的免疫學技術在糞便及膿液中檢測阿米巴特異性抗原獲得成功。特別是抗阿米巴雜音瘤單克隆抗體的應用為免疫學技術探測宿主排泄物中病原物質了可靠、靈敏和抗幹擾的示蹤式具。㈣診斷性治療：如臨**高度懷疑而經上述檢查仍不能確診時，可給予足量吐根堿注射或口服安痢平、滅滴靈等治療，如效果明顯，亦可初步作出診斷。
五、阿米巴腸病應該如何鑒別診斷？
阿米巴腸病需和細菌性痢疾、血吸蟲病、腸結核、結腸癌、慢性非特異性潰瘍性結腸炎等鑒別。
1、細胞性痢疾：起病急，全身中毒症狀嚴重，抗生素治療有效，糞便鏡檢和細菌培養有腲於診斷。
2、血吸蟲病：起病較緩，病程長，有疫水接觸史，肝脾腫大，血中嗜酸粒細胞增多，糞便中可發現血吸蟲卵或孵化出毛蚴，腸粘膜活組織中可查到蟲卵。
3、腸結核：大多有原發結核病灶存在，患者有消耗性熱、盜汗、營養障礙等;糞便多呈黃色稀粥狀，帶粘液而少膿血，腹瀉與便秘交替出現。胃腸道X線檢查有助於診斷。
4、結腸癌：患者年齡較大，多有排便習慣的改變，大便變細，有進行性貧血，消瘦。晚期大多可捫及腹塊，X線鋇劑灌腸檢查和纖維結腸鏡檢查有助於診斷。
5、慢性非特異性潰瘍性結腸炎：臨床症狀與慢性阿米巴病不易區別，但大便檢查不能發現阿米巴，且經抗阿米巴治療仍不見效時可考慮本病。
六、阿米巴腸病應該如何預防？
本病流行於全世界，多流行於熱帶和亞熱帶地區，但較寒冷的地區，甚至北極圈內也有阿米巴感染和流行。其感染率高低與各地環境衛生、經濟狀況和飲食習慣等密切相關，據估計全世界約有10%的人受染，有的地方感染率可高達50%。在我國的分布一般農村高於城市，近年來由於我國衛生狀況和生活水平的提高，急性阿米巴痢疾和膿腫病例，除個別地區外，已較為少見，大多為散在分布的慢性遷延型或典型病例及帶蟲者。
(一)傳染源：慢性病人、恢複期病人及健康的帶蟲者為本病的傳染源，包囊抵抗力很強，在潮濕低溫的環境中，可存活12天以上，在水內可活9～30天。但包囊對幹燥、高溫和化學藥物的抵抗力較弱，如50℃時，短時即死亡，幹燥環境中的生存時間僅數分鍾，在0.2%鹽酸、10%～20%食鹽水以及醬油、醋等調味品中均不能長時間存活。50%酒精能迅速殺死之。
(二)傳播途徑：溶組織內阿米巴的傳播方式有以下幾種：①包囊汙染水源可造成該地區的暴發流行;②在以糞便作肥料，未洗淨和未煮熟的蔬萊也是重要的傳播因素;③包囊汙染手指、食物或用具而傳播;④蠅類及蟑螂都可接觸糞便，體表攜帶和嘔吐糞便，將包囊汙染食物而成為重要傳播媒介。
(三)流行特點：溶組織內阿米巴病發布廣泛，在溫帶地區，該病可時有流行，而在熱帶及亞熱帶地區，其流行情況則尤為嚴重。在我國解放以來，各地阿米巴的感染率明顯降低，如北京首都醫院1973～1978年共檢查了38075例，陽性率為0.52%;福建醫大1976年惠安檢查216例兒童，陽性率4.63%;東北佳木期醫學院報告(1980)，檢查市郊中學生487例，陽性率僅為0.4%;1979年在浙江樂清普查一個大除農民557例，陽性率為3.2%。其發病情況因時而異，以秋季為多，夏季次之。發病率男多於女，成年多於兒童，這可能與吞食含包囊的食物或年齡免疫有關。
治療患者及攜帶包囊者，飲水須煮沸，不吃生萊，防止飲食被汙染。防止蒼蠅孳生和滅蠅。檢查和治療從事飲食業的排包囊及慢性患者，平時注意飯前便後洗手等個人衛生。
七、阿米巴腸病可以並發哪些疾病？
(一)腸道並發症：
1、腸穿孔：急性腸穿孔多發生於嚴重的阿米巴腸病患者，此係腸阿米巴病威脅生命最嚴重的並發症，穿孔可因腸壁病變使腸腔內容物入腹腔釀成局限性或彌漫性腹膜炎，穿孔部位多見於盲腸、闌尾和升結腸。慢性穿孔先形成腸粘連，爾後常形成局部膿腫或穿入附近器官形成內瘺。
2、腸出血：發生率少於1%，一般可發生於阿米巴痢疾或肉芽腫患者，因潰瘍侵及腸壁血管所致。大量出血每因潰瘍達於粘膜下層，侵襲大血管，或肉芽腫破壞所致。大量出血雖少見，但一旦發生，病情危急，常因出血而致休克。小量出血多由於淺表潰瘍滲血所致。
3、闌尾炎：因阿米巴腸病好好於盲腸部位，故累及闌尾的機會較多，結腸阿米巴病屍檢中發現6.2%～40.9%有闌尾炎，國內報告，累及闌尾者僅0.9%。其症狀與細菌性闌尾炎相似，亦有急、慢性等表現，但若有阿米巴痢疾病史並有明顯右下腹壓痛者，應考慮本病。
4、阿米巴瘤：腸壁產生大量肉芽組織，形成可觸及的腫塊。多發生在盲腸，亦見於橫結腸、直腸及肛門，常伴疼痛，極似腫瘤，不易與腸癌區別。瘤體增大時可引起腸梗阻。
5、腸腔狹窄：慢性患者，腸道潰瘍的纖維組織修複，可形成疤痕性狹窄，並出現腹部絞痛、嘔吐、腹脹及梗阻症狀。
6、肛門周圍阿米巴病：該病較少見，在臨**常誤診。當有皮膚損傷或肛裂、肛管炎及隱窩炎等病變時，阿米巴滋養體即可直接侵入皮膚內而引起肛門周圍阿米巴病，有時病變可繼發於掛線法治療痔瘺之後，阿米巴滋養體偶可通過血行感染肛門周圍組織，出現粟粒樣大小棕色皮疹，其疹扁平隆起，邊緣不清，最後形成潰瘍或膿腫，破裂後排出膿液及分泌物。易被誤診為直腸肛管癌、基底細胞癌或皮膚結核等。
(二)腸外並發症：阿米巴滋養體可自腸道經血流一淋巴蔓延遠處器官而引起各種腸外並發症，其中以肝膿腫為是常見，其次如肺、胸膜、心包、腦、腹膜、胃、膽囊、皮膚、泌尿係統、女性生殖係統等均可侵及。
八、阿米巴腸病應該如何治療？
(一)一般治療：急性期必須臥床休息，必要時給予輸液。根據病情給予流質或半流質飲食。慢性患者應加強營養，以增強體質。
(二)病原治療：
1、甲硝咪唑或稱滅滴靈(metronidazole)：對阿米巴滋養體有較強的殺滅作用且較安全，適用於腸內腸外各型的阿米巴病，為目前抗阿米巴病的首選藥物。劑量為400～800mg，口服，1日3次連服5～10日;兒童為每日每公斤體重50mg，分3次服，連續7日。服藥期偶有惡心、腹痛、頭昏、心慌，不需特殊處理。妊娠3個月以內及哺乳婦忌用。療效達100%。2、甲硝磺酰咪唑(tinidazole)：是硝基咪唑類化合物的衍生物。劑量為1日2g;兒童為每日每公斤體重50mg，清晨1次服，連服3～5日。偶有納差、腹部不適、便秘、腹瀉、惡心、瘙癢等。療效與滅滴相似或更佳。
3、吐根堿：對組織內滋養體有有高的殺滅作用，但對腸腔內阿米巴無效。本藥控製急性症狀極有效，但根治率低，需要與鹵化喹啉類藥物等合量用藥。劑量按每日每公斤1mg計，成人每日不超過60mg，一般每次30mg，1日2次，深部皮下或肌肉注射，連用6日。
本藥毒性較大，治療過程中應臥床休息，每次注射前應測血壓及脈搏，注意心律及血壓下降。毒性反應有嘔吐，腹瀉、腹絞痛、無力、肌痛、心動過速、低血壓、心前壓痛、心電圖異常，偶有心律失常。幼兒、孕婦，有心血管及腎髒病者禁用。如需重複治療，至少隔6周。
4、鹵化喹啉類：主要作用於腸腔內而不是組織內阿米巴滋養體。對輕型、排包囊者有效，對重型或慢性患者常與吐根堿或滅滴靈聯合應用。碘仿溶液100～150ml作保留灌腸。主要副作用為腹瀉，偶有惡心、嘔吐和腹部不適。對碘過敏和有甲狀腺病者忌用。
5、其他：安特酰胺，口服，0.5g，1日3次，連續10日;巴龍黴素，每日每公斤體重15～20mg，分次口服，5～7日;安痢平，口服，0.1g，1日3次，連服10日。以上3藥都作用於腸腔內阿米巴。
6、中草藥：鴉膽子，取仁15～20粒，裝膠囊內口服，1日3次，連續7日;大蒜，1日6g，分次生吃，連續10日;白頭翁，15～20g製成煎劑，分3次服，連續10日。
以上各種藥物除滅滴靈外，往往需要2種或2種以上藥物的聯合應用，方能獲得較好效果。
(三)並發症的治療：在積極有效的滅滴靈工吐根堿治療下，一切腸道並發症可得到緩解。暴發型患者有細菌混合感染，應加用抗生素。大量腸出血可輸血。腸穿孔、腹膜炎等必須手術治療者，應在滅滴靈和抗生素治療下進行。
腸阿米巴病若及時治療預後良好。如並發腸出血、腸穿孔和彌漫性腹膜炎以及有肝、肺、腦部轉移性膿腫者，則預後較差。治療後糞檢原蟲應持續半年左右，以便及早發現可能的複發。