第443章白血病

白血病是一類造血幹細胞異常的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚並浸潤其他器官和組織，同時使正常造血受抑製，臨床表現為貧血、出血、感染及各器官浸潤症狀。

治療對策

1.支持治療

急性白血病的診斷一旦可以確立，接下來的24~48h通常為患者接受誘導化療做準備，往往患者的一般情況越好對誘導化療的耐受性越強，下述的情況在幾乎所有的要接受誘導化療的患者均會遇到的情況。

1）利尿和糾正電解質平衡：維持適當的尿量是預防由於細胞崩解而導致腎功衰竭的重要手段。

2)預防尿酸性腎病。

3）血製品的正確使用：許多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障礙，因此必須糾正症狀性貧血及血小板減少。

4）發熱及感染的防治。

2.化學治療

（1）治療的目的

化學治療的目的是清除白血病細胞克隆並重建骨髓正常造血功能。兩個重要的原則更需明確：（1）長期緩解的病例幾乎隻見於有完全緩解（CR）的病例；（2）除了骨髓移植可做為挽救性治療的手段外，對於開始治療的反應可以預測白血病病人的預後。盡管白血病治療的毒性較大，且感染是化療期間引起亡的主要原因，但未經治療或治療無效的白血病病人的中位生存期隻有2～3個月，絕大部分未經治療的病例均死於骨髓功能障礙。化療的劑量並不應因細胞減少而降低，因為較低劑量仍會產生明顯的骨髓抑製而改善骨髓功能方麵幫助不大，但對於最大限度地清除白血病細胞克隆極為不利。

（2）化學治療的種類

1）誘導化療是開始階段的高強度化療，其目的是清除白血病細胞克隆而取得完全緩解（CR）。

緩解後化療：是真對經誘導化療已取得完全緩解後的病人，為進一步消滅那些殘留的白血病細胞。目前誘導緩解的成功率較高，而治療的關鍵在於改進緩解後的鞏固治療。

2）鞏固治療重複使用與誘導治療時相同或相似的劑量的化療方案，並在緩解後不久即給予。

3）強化治療增加藥物的劑量（如HD-Arc-C）或選用非交叉性耐藥的方案，一般在取得緩解後馬上給予。

3.骨髓移植（BMT）

骨髓移植在AML治療中作用的臨床試驗缺乏質量控製研究。BMT在AML中的治療效果受多種因素的影響，移植相關死亡率、年齡、和其他預後因素等均應加以考慮。診斷時有預後良好因素的（如伴有t(8;21)、t(15;17)，inv(16)）患者，可不必考慮年齡因素使用標準的誘導緩解後治療。無預後良好因素者，尤其是骨髓細胞核型差的病例，應在第1次緩解後選擇自體或異基因BMT。第1次緩解後便采用無關供者的BMT的治療，這種骨髓移植是否值得進行應慎重考慮，既便是對於治療相關性AML或是繼發於骨髓異常增生的AML均屬臨床研究性質。

(1)異基因骨髓移植：近年來有關異基因骨髓移植的報導很多，但據估計最多有10%左右的AML患者真正適合進行配型相合的異基因骨髓移植。異基因骨髓移植一般在40或45歲以下的患者進行，但許多中心年齡放寬到60歲。第2次緩解的AML往往選擇異基因BMT，因為該類患者的長期生存率隻有20%~30%。最近的隨機對照研究表明，第一緩解後即行BMT與先行緩解後治療當複發後第2次緩解後再行BMT兩組之間生存率上無差異。因此BMT應當用於2次緩解後的挽救治療、誘導失敗、早期複發、或某些高危病人。但適合的病例仍應進入前瞻性臨床研究以確定異基因BMT的效果。

(2)自體骨髓移植：采用骨髓或末梢血中的造血幹細胞，其優點是無GVHD、不需要供者以及年長者耐受性好。但明顯的缺點是白血病細胞的再輸入。隨著多種體外淨化方法的改進，自體BMT可能會成為早期強化治療的最佳方案。