第445章甲狀腺髓樣癌

對於年輕的、雙側病灶的、有家族史的、合並其他內分泌疾病或先天性疾病的髓樣癌病人應警惕遺傳性髓樣癌可能，主要是MEN-2。最常見的是MEN-2a，占60%，大多數由RET基因11外顯子634密碼子突變所致，95%以上病人發生髓樣癌，50%發生嗜鉻細胞瘤，20%~30%合並原發性甲狀旁腺功能亢進症，並可出現新生兒巨結腸或皮膚苔蘚澱粉變。其次為FMTC，占35%，超過75%的病人為RET基因10和11外顯子的618、634和620密碼子突變，除甲狀腺受累外一般無其他腫瘤發生。少數為MEN-2b，但腫瘤侵襲性強，94%的病人為RET基因16外顯子918編碼子突變。所有MEN-2b病人均可發生髓樣癌，且腫瘤惡性程度高。50%病人合並嗜鉻細胞瘤；另外，病人有特異性外貌，包括唇、舌和胃腸黏膜神經瘤和馬凡樣體形。

治療

甲狀腺髓樣癌可早期發生淋巴轉移，且可通過血行發生遠處轉移，因此預後較分化型甲狀腺癌差。由於髓樣癌對甲狀腺素製劑抑製和碘131治療都無效果，因此，手術是治療髓樣癌首選且唯一可能治愈病人的方法。美國甲狀腺協會推薦髓樣癌的基本術式為全甲狀腺切除及雙側中央組淋巴結清掃。對於臨床診斷的髓樣癌，如腫瘤為單發且微灶，降鈣素水平1cm，或B超檢查懷疑頸側區淋巴結轉移，則應行患側頸側區淋巴結清掃術。對降鈣素水平400ng/L，進一步檢查明確無遠處轉移者，也應加做頸側區淋巴結清掃術。對雙側腫瘤或腫瘤側頸側區淋巴結廣泛轉移的病人，還應考慮做雙側頸側區淋巴結清掃術。

預防

對已確定為MEN-2a家族的新生後代，應在3~6個月時抽血行基因測序，並測降鈣素水平。如果無基因突變，則無須做相應隨訪；如發現基因突變，應每年測降鈣素水平直至5歲。如果在此期間發現降鈣素水平增高，及時手術；如降鈣素水平一直穩定於正常水平，建議在5歲時行預防性全甲狀腺切除術。對MEN-2b家族的新生後代，基因測序及降鈣素測定始於1~3個月，每年篩查一次髓樣癌至3~5歲時手術。對FMTC家族的新生後代，自6個月時行基因測序，如有突變，則在5、7和9歲時監測降鈣素水平，並在10歲時行預防性全甲狀腺切除術。