十六 急性心包炎

心包炎（pericarditis）是最常見的心包病變，可由多種致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由鄰近組織病變蔓延而來。心包炎可與心髒的其他結構如心肌或心內膜等的炎症同時存在，亦可單獨存在。心包炎可分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包滲液，後者常引起心包縮窄。急性心包炎（acute pericarditis）是心包膜的髒層和壁層的急性炎症，可以同時合並心肌炎和心內膜炎，也可以作為唯一的心髒病損而出現。

病因

急性心包炎幾乎都是繼發性的，它的病因實質上是各種原發的內外科疾病，部分病因至今不明。其中以非特異性、結核性、化膿性和風濕性心包炎較為常見。國外資料表明非特異性心包炎已成為成年人心包炎的主要類型；國內報告則以結核性心包炎居多，其次為非特異性心包炎。惡性腫瘤和急性心肌梗塞引起的心包炎在增多。隨著抗生素和化學治療的進展，結核性、化膿性和風濕性心包炎的發病率已明顯減少。除係統性紅斑狼瘡性心包炎外，男性發病率明顯高於女性。

急性心包炎的病因分類

感染性心包炎

1.細菌性⑴化膿性，⑵結核性；

2.病毒性如柯薩奇、埃可、流感、傳染性單核細胞增多症和巨細胞病毒等；

3.真菌性如組織胞漿菌、放線菌，奴卡氏菌、耳笰狀菌、分支杆菌等；

4.其他如立克次體、螺旋體、支原體、肺吸蟲、阿米巴原蟲和包囊蟲等。

伴有其他器官或組織係統疾病的心包炎

1.自身免疫性疾病如風濕熱、類風濕性關節炎、係統性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關節炎、心包切開術後綜合征、心肌梗塞後綜合征、透析治療、腎移植和艾滋病等；

2.過敏性疾病如血清病、過敏性肉芽腫和過敏性肺炎等；

3.鄰近器官的疾病如心肌梗塞、夾層動脈瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等；

4.內分泌代謝性疾病如尿毒症、粘液性水腫、糖尿病、痛風、阿鈥森病、膽固醇性心包炎等；

5.其他如胰腺炎、地中海貧血、腸源性脂肪代謝障礙、非淋病性關節炎，結膜、尿道炎綜合征等。

物理因素引起的心包炎

1.創傷如穿透傷、異物、心導管、人工心髒起搏器和心髒按摩等的創傷；

2.放射線。

藥物引起的心包炎

如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青黴素、異煙肼、保泰鬆和甲基硫氧嘧啶等。

新生物引起的心包炎

1.原發性間皮瘤、肉瘤等；

2.繼發性肺或乳腺癌、多發性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等轉移。

按滲出的主要成份分類

1、漿液性心包炎 漿液性心包炎（serous pericarditis）以漿液滲出為主要特征。主要由非感染性疾病引起，如風濕病、係統性紅斑狼瘡、硬皮病、腫瘤、尿毒症等。病毒感染以及伴有其它部位的感染亦常引起心包炎。累及心肌者亦稱心肌心包炎(myopericarditis)。

2、纖維素性及漿液纖維素性心包炎 纖維素性及漿液纖維素性心包炎（fibrinous and serofibrinous pericarditis）是心包炎中最常見的類型。常由係統性紅斑狼瘡、風濕病、尿毒症、結核、急性心肌梗死、Dressler綜合征（心肌梗死後綜合征，在心肌梗死後數周內發生的類似自身免疫性病變）以及心外科手術等引起。

3、化膿性心包炎 化膿性心包炎（purulent pericarditis）是由鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等化膿菌侵襲心包所致。這些細菌可經多種途徑侵入心包，如通過鄰近組織病變直接蔓延；或血液、淋巴道播散所致；或心髒手術直接感染。

4、出血性心包炎 出血性心包炎（hemorrhagic pericarditis），大多數是由結核杆菌經血道感染引起，亦可由惡性腫瘤累及心包所致。心包腔含大量漿液性、出血性的積液。此外，心外科手術等可繼發出血性心包炎，出血多時可致心包填塞（tamponade）。

發病機理

心包滲液是急性心包炎引起一係列病理生理改變的主要原因。心包滲液由於重力作用首先積聚於心髒的膈麵，當滲液增加時充盈胸骨後心包間隙，然後除心包反摺的心房後麵這部分外，心髒的兩側均可充滿滲液。由於滲液的急速或大量積蓄，使心包腔內壓力上升，當達到一定程度時就限製心髒的擴張，心室舒張期充盈減少，心搏量降低。此時機體的代償機製通過升高靜脈壓以增加心室的充盈；增強心肌收縮力以提高射血分數；加快心率使心排血量增加；升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓，如此保持相對正常的休息時心排血量。如心包滲液繼續增加，心包腔內壓力進一步增高，心搏量下降達臨界水平時，代償機製衰竭，於是升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈；射血分數下降；過速的心率使心室舒張期縮短和充盈減少，不再增加每分鍾心排血量；小動脈收縮達極限，動脈血壓下降，導致心排血量顯著下降，循環衰竭而產生休克，此即為心髒壓塞或稱心包堵塞。

正常人在吸氣時動脈血壓可有輕度下降（降低不超過1.33kPa(10mmHg)，因此周圍脈搏強度無明顯改變。當心包滲液引起心包堵塞時，吸氣時脈搏強度可明顯減弱或消失。其機製為：①吸氣時胸腔負壓使肺血管容量明顯增加，血液貯留於肺血管內，而心髒而受滲液包圍的限製右心室的充盈不能顯著增加，右心室的排血量不足以補償肺血容量的增加，使肺靜脈回流減少甚至逆轉，於是左心室充盈減少；②受**包圍的心髒容積固定，吸氣時右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向後移位，左心室容積減少，因而充盈減少；③吸氣時膈下降牽扯緊張的心包，使心包腔內壓力更加增高，左心室充盈進一步減少，三者相結合使左心室排血量銳減，動脈血壓顯著下降超過1.33kPa(10mmHg)，出現奇脈。

病理變化

心包炎炎症反應的範圍和特征隨病因而異。可為局限性或彌漫性，病理變化有纖維蛋白性（幹性）和滲出性（濕性）兩種，前者可發展成後者。滲液可為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性。炎症開始時，壁層和髒層心包出現纖維蛋白、白細胞和內皮細胞組成的滲出物。以後滲出物中的**增加，則成為漿液纖維蛋白性滲液，量可達2～3L，外觀呈草黃色，清晰，或由於含有較多的白細胞及內皮細胞而混濁；如含有較多的紅細胞即成漿液血性。滲液多在2～3周內吸收。結核性心包炎常產生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲液存在時間可長達數月，偶呈局限性積聚。化膿性心包炎的滲液含有大量中性粒細胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量的膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。結核性或新生物引起的出血性心包炎滲液中含有大量的紅細胞，應與創傷或使用抗凝劑所致含純血的血心包相鑒別。炎症反應常累及心包下表層心肌，少數嚴重者可累及深部心肌，甚至擴散到縱隔、膈和胸膜。心包炎愈合後可殘存局部細小斑塊、普遍心包增厚，或遺留不同程度的粘連。粘連可以完全堵塞心包腔。如炎症累及民包壁層的外表麵，可產生心髒與鄰近組織（如胸膜、縱隔和膈）的粘連。急性纖維素性心包炎的炎症滲出物常可完全溶解而吸收，或較長期存在，亦可機化，為結締組織所代替形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發展成縮窄性心包炎。

並發症

本病常合並心肌炎和心內膜炎。其它並發症主要決定於病因，如並發於急性心肌梗塞、惡性腫瘤或係統性紅斑狼瘡等，則預後嚴重。如為結核性或化膿性心包炎等，及時有效的治療，包括必要的心包穿刺抽液或心包切開排膿，可望獲得痊愈。部分可遺留心肌損害和發展成縮窄性心包炎。

臨床表現

症狀

可能為原發性疾病如感染時的發冷、發熱、出汗、乏力等症狀所掩蓋。心包炎本身的症狀有：

1.心前區疼痛主要見於炎症變化的纖維蛋白滲出階段。心包的髒層和壁層內表麵無痛覺神經，在第五或第六肋間水平以下的壁層外表麵有膈神經的痛覺纖維分布，因此當病變蔓延到這部分心包或附近的胸膜、縱隔或膈時，才出現疼痛。心前區疼痛常於體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當抬腿或左側臥位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通常局限於胸骨下或心前區，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。右側斜方肌脊的疼痛係心包炎的特有症狀，但不常見。有的心包炎疼痛較明顯，如急性非特異性心包炎；有的則輕微或完全無痛，如結核性和尿毒症性心包炎。

2.心髒壓塞的症狀可出現呼吸困難、麵色蒼白、煩躁不安、紫紺、乏力、上腹部疼痛、浮腫、甚至休克。

3.心包積液對鄰近器官壓迫的症狀肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限製，加重呼吸困難，使呼吸淺而速。患者常自動采取前臥坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫症狀。氣管受壓可產生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現咽下困難症狀。

4.全身症狀心包炎本身亦可引起發冷、發熱、心悸、出汗、乏力等症狀，與原發疾病的症狀常難以區分。

體征

1.心包摩擦音是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。因發炎而變得粗糙的壁層與髒層心包在心髒活動時相互摩擦產生的聲音，呈抓刮樣粗糙的高頻聲音；往往蓋過心音且有較心音更貼近耳朵的感覺。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成份。大多為與心室收縮和舒張有關的兩個成份，呈來回樣。在此音開始出現的階段和消失之前，可能隻在心室收縮期聽到。它在心前區均可聽到，但在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚。其強度常受呼吸和體位的影響，深吸氣、身體前傾或讓患者取俯臥位，並將聽診器的胸件緊壓胸壁時摩擦音增強。常僅出現數小時、或持續數天、數星期不等。當滲液出現兩層心包完全分開時，心包摩擦音消失；如兩層心包有部分粘連，雖有大量心包積液，有時仍可聞及摩擦音。在心前區聽得心包摩擦音，就可作出心包炎的診斷。

2.心包積液積液量在200～300ml以上或滲液迅速積聚時產生以下體征：

⑴心髒體征：心尖搏動減弱、消失或出現於心濁音界左緣內側處。心濁音界向兩側擴大、相對濁音區消失，患者由坐位轉變為臥位時第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠，心率快。少數患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張早期額外者（心包叩擊音），此音在第二心音後0.1秒左右，聲音較響，呈拍擊樣，是由於心室舒張時受心包積液的限製，血流突然中止，形成旋渦和衝擊心室壁產生震動所致。

⑵左肺受壓迫的征象：有大量心包滲液時，心髒向後移位，壓迫左側肺部，可引起左肺下葉不張。左肩胛肩下常有濁音區，語顫增強，並可聽到支氣管呼吸音（Ewart征）。

⑶心髒壓寒的征象：快速心包積液，即使僅100ml，可引起急性心髒壓塞，出現明顯的心動過速，如心排血量顯著下降，可產生休克。當滲液積聚較慢時、除心率加速外，靜脈壓顯著升高，可產生頸靜脈怒張，搏動和吸氣時擴張，肝腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫和肝-頸靜脈反流征陽性等體循環淤血表現。動脈較收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細弱，可出現奇脈。

治療

急性心包炎的治療包括對原發疾病的病因治療、解除心髒壓塞和對症治療。患者宜臥床休息。胸痛時給予鎮靜劑，必要時使用嗎啡類藥物或左側星狀神經節封閉。風濕性心包炎時應加強抗風濕治療，一筋骨和腎上腺皮質激素較好（見“急性風濕熱”章）；結核性心包炎時應遲早開始抗結核治療，並給予足夠的劑量和較長的療程，直到結核活動停止後一年左右再停藥（參見“結核病”章），如出現心髒壓塞症狀，應進行心包穿刺放液；如滲液繼續產生或有心包縮窄表現，應及時作心包切除，以防止發展為縮窄性心包炎；化膿性心包炎時應選用足量對致病菌有效的抗生素，並反複心包穿刺抽膿和心包腔內注入抗生素，如療效不著，即應及早考慮心包切開引流，如引流發現心包增厚，則可作廣泛心包切除；非特異性心包炎時腎上腺皮質激素可能有效，如反複發作亦可考慮心包切除。心包滲液引起心髒壓塞時應作心包穿刺抽液，可先作超聲波檢查確定穿刺的部位和方向。並將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機的胸導聯電極相連結進行監護。還應預防性地使用阿托品，避免迷走性低血壓反應。穿刺的常用部位有兩處：①胸骨劍突與左肋緣相交的尖角處，針尖向上略向後，緊貼胸骨後麵推進，穿刺時患者采取半臥位。此穿刺點對少量滲液者易成功，不易損傷冠狀血管，引流通暢，且不經過胸膜腔，故特別適用於化膿性心包炎以免遭汙染。②左側第五肋間心濁音界內側1～2cm，針尖向後向內推進，指向脊柱，穿刺時患者應取坐位。操作應注意無菌技術，針頭推進應緩慢，如覺有心髒搏動，應將針頭稍向後退，抽液不宜過快，在抽液後可將適量抗生素注入心包腔內。

預後

急性心包炎的自然病程及預後取決於病因：病毒性心包炎、非特異性心包炎、心肌梗死後或心包切開術後綜合征通常是自限性的，臨床表現及實驗室檢查在2～6周消退;如心包炎並發於急性心肌梗死、惡性腫瘤、係統性紅斑狼瘡、尿毒症等則預後嚴重;化膿性和結核性心包炎隨著抗生素或抗結核藥物療法及外科手術的進展，預後已大為改善，有的得以痊愈，部分患者遺留心肌損害或發展為縮窄性心包炎。

護理

一般護理

1）急性心包炎病人應臥床休息，給予氧氣吸入，並保持情緒穩定，以免因增加心肌耗氧量而加重病情。休息時可采取半臥位以減輕呼吸困難；出現心包填塞的病人往往采取強迫前傾坐位，應給病人提供可趴俯的床尾小桌，並加床擋保護病人，以防墜床。

2）飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生索、易消化的半流食或軟食；如有水腫，應限製鈉鹽攝入。

心理護理

1）病人氣急發生後，常常精神緊張，甚至是恐懼心理，陪護人員應守護在旁，給予解釋和安慰，消除不良心理因素，取得病人的配合。

2）在行心包穿刺抽液治療前，向病人做好解釋工作，通過講解此項治療的意義、過程、術中配合事項等，減輕恐懼不安情緒。護士可在手術中陪伴病人，給予支持、安慰。

病情觀察

1）注意胸痛及心前區疼痛，若症狀明顯，應及時通知醫師，按醫囑給予鎮痛劑或鎮靜劑。注意觀察疼痛的性質，疼痛發展快者一般為化膿性心包炎，慢者大都為結核性、腫瘤和非特異性；疼痛較劇烈者多為急性非特異性和化膿性心包炎。如在深吸氣、咳嗽、變換體位時疼痛，係心包炎累及胸膜引起。局部可放置冰袋，減少咳嗽和變換體位以使疼痛減輕。幹性纖維蛋白性心包炎，可取左側臥位，減少胸膜摩擦，減輕疼痛。

2）密切觀察呼吸、血壓、脈搏、心率、麵色等變化。如出現麵色蒼白、呼吸急促、煩躁不安、紫紺、血壓下降、刺激性幹咳、心動過速、脈壓小、頸靜脈怒張加重、靜脈壓持續上升等心包填塞的症狀，應立即幫助病人取坐位，身軀前俯，並及時通知醫師，備好心包穿刺用品，協助進行心包穿刺抽液。如不能緩解症狀，應考慮心包切開引流。

治療護理

藥物治療時，觀察藥物的療效及可能出現的毒副作用。心包穿刺術既用於診斷，又是一項重要的治療措施。可以幫助明確心包積液性質及病原，又在大量心包積液時能解除心包填塞症狀，在化膿性、結核性或癌性積液時，可向心包腔內注入藥物。

1）心包穿刺術的術前準備：協助醫師做超聲波檢查，確定積液的多少，並可指導選擇穿刺進針的部位、深淺和方向；向病人做好解釋，爭取病人合作，必要時給予鎮靜劑；術前準備好各種試管(包括培養皿及酒精燈等)，以便留取標本送檢，並做好搶救物品的準備。

2）術中協助醫師完成各項操作，進行持續心電監護，並將穿刺針尾部與心電監護胸前導聯連接，如穿刺針觸及心肌，心電示波可出現ST段上抬，這時可後撤少許穿刺針。

3）術後密切觀察病人麵色、表情、呼吸，囑病人平臥位或半臥位休息4～6小時，每小時測血壓l次，直至平穩。進行連續心電監護，密切注意心率、心律變化，並給予氧氣吸入，詳細記錄病人尿量及脈搏(有無奇脈)情況。術後常規應用抗生素3～5天，以預防感染。

健康指導

1）心包炎病人的機體抵抗力減弱，應注意充分休息，加強營養。

2）繼續進行藥物治療，教會病人如何正確服藥及觀察療效、副作用。

3）大多數心包炎可以治愈。結核性心包炎病程較長，鼓勵病人堅持治療；而急性非特異性心包炎則易複發，部分病人可演變為慢性縮窄性心包炎。

4）定期複查。