第九章 爆裂性眼眶骨折
一、病因
(一)發病原因
病因幾乎均由外界暴力引起。
(二)發病機製
爆裂性眼眶骨折形成的機製，一般認為與眶內流體壓力突然增高有關。Converse和Smith等提出：當致傷物直徑大於5.0cm時(即大於眶徑)，致傷力作用於眼眶軟組織可以使眶內流體壓力突然增高，憑借液壓傳導，波及眶骨，使眶壁最薄弱處發生骨折，眶內側壁(0.2～0.4mm)和底壁(0.5～1.0mm)最薄，因此是爆裂性眼眶骨折的好發部位。並使眶內軟組織嵌頓於骨折處或陷入鼻竇腔。眼球周圍有脂肪保護，一般不會發生眼球破裂。Smith等進行屍體損傷性試驗證實了這種骨折發生機製，並把這種單純眼眶壁骨折而不合並眶緣凹陷性骨折者稱為液壓性骨折(hydraulic fracture)。
另外一種認為與外力直接作用於眶緣有關。Fujino等提出，致傷力作用眶下緣，將骨質眶底和骨膜推向後方，導致眶底線狀骨折和骨膜撕裂，軟組織被擠入上頜竇。當致傷力停止時，骨折眶底迅速複位。而軟組織恢複較慢，所以常被嵌於骨折處。如果外界來的致傷力大，在眶底發生線狀骨折後，使骨折線前方骨片的後緣把骨折線後方骨片的前緣繼續向後推壓，造成重疊性多塊骨折片。這種骨折在致傷力作用消失後，骨折仍不能複位。可引起眶內和眶周組織水腫，眶內流體壓力增高，擠壓眶內容物，在和重力的雙重作用下，眶內軟組織被擠入骨折區，甚至陷入上頜竇發生嵌頓，如圖1所示。
通過動物模型的建立研究眼眶骨折眼球內陷發生機製，結果表明眼球內陷的原因有以下4點：
1.眶底和眶內壁裂開、外移，骨性眶腔容積擴大，是眼球內陷的主要原因。
2.骨壁破裂，眶內軟組織疝入上頜竇和篩竇內，眶內軟組織容量減少。
3.肌錐內脂肪和組織萎縮。
4.眼外肌和軟組織損傷形成瘢痕和瘢痕攣縮。
二、早期症狀
1.眼瞼及眼眶周圍軟組織腫脹和瘀血 可在傷後幾小時內出現，上、下瞼呈青紫色，可伴有撚發音。
2.眼球運動受限 主要為上轉受限，約占77%，牽拉試驗陽性者占28%。眼球運動受限的原因為：①眼外肌嵌頓;②眼鈍性傷後，致該部脂肪組織水腫，常伴靜脈破裂出血，使纖維結締組織變得緊張，而引起眼球隨意和強製運動障礙。根據眼球運動上、下轉受限的程度判斷骨折的部位，在以上轉受限為主者，骨折部位是從眶下溝向鼻側前方走向的線狀骨折，多半是在較淺部位的骨折;在以下轉受限為主者，骨折是自眶下溝向鼻側後方走行的線狀骨折，且比較靠後的骨折;在上、下轉均受限者，骨折部位是以眶下溝為中心的大的骨折。有人根據CT掃描眶壁骨折與眼球運動障礙的關係研究結果為：眼球垂直方向運動障礙最多，占58.86%，由眶上壁和(或)眶下壁骨折引起，其中下壁占95.15%，多為中後段骨折;眶內組織脫出嚴重，水平方向運動障礙占20%，由眶內壁或(和)眶外壁骨折引起，其中內壁占77.14%。但眶內組織脫出較輕，骨折範圍大;混合方向運動障礙(如外上、外下、內上、內下等)占17.14%，主要見於內、下壁同時骨折;眼球固定占4%，見於眶尖綜合征，多伴顱腦外傷。
3.早期或晚期發生眼球內陷 平均內陷4.6mm，約占23%。原因為：①眶骨與骨膜破裂，眶內脂肪組織經骨折孔脫入上頜竇或篩竇中;②眶容積增大;③眶內血腫壓迫，炎性病變使眶內脂肪發生壞死;④眼外肌嵌頓於骨折縫中，日久眼肌縮短，呈纖維化，使眼球固定於後退位。眼球內陷常伴有假性上瞼下垂、瞼板上陷窩加深及瞼裂橫徑縮短等征象。
4.傷後發生垂直性複視 可於腫脹消退後數天出現，向上或向下方注視時複像距離增加，因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌頓於骨折處;或眼外肌附近的脂肪和纖維組織水腫或出血而眼球運動障礙所致。也可由於眼眶變形致眼外肌失去平衡、損傷眼外肌或支配眼外肌的神經而引起複視。有此種複視症狀者約占70%。
5.眶下神經分布的皮膚感覺減退 約占23%，是因眶下溝(管)骨折致眶下神經損傷所致。
6.眼球外組織嵌頓 約占53%，主要為下直肌和(或)下斜肌或周圍組織嵌入骨折處。
7.第一眼位下斜 當向上注視時更明顯。
8.有時可出現眼眶氣腫(占12%)及球後出血(占2%)。
9.眶下區皮膚及齒齦的知覺減退或感覺異常 多是由於眶底中部骨折而損傷眶下神經所致。
應根據患者的主訴，分析受傷情況，進行詳細檢查。如果患者在清醒狀態，常主訴複視，尤其向上或向下注視時明顯，也可因傷後眼瞼腫脹、眼球內陷或合並嚴重的眼球挫傷、視功能下降明顯而無複視。應待水腫消失後，檢查雙眼眼球運動受限，再用牽拉試驗判斷是組織嵌頓抑或麻痹。牽拉試驗應做垂直和旋轉運動;或用2個有齒鑷分別夾持角膜外緣處做提拉眼球試驗以及陷入試驗。若牽拉試驗陽性，多因眼外肌或眶內組織嵌頓所致;若運動不受限，牽拉試驗陰性，多因損傷運動神經或眼眶出血、水腫所致。檢查時可通過此試驗判斷眼球運動受限的程度，也可預測眼球內陷矯正術的效果，最理想、最準確的檢查即是X線拍片和CT掃描片。CT掃描可采用眼眶軸位及冠狀位，掃描層厚為5.0mm或2.0mm，層間距為5.0mm或2.0mm，采用骨窗及軟組織窗觀察，再結合臨床特點不難做出診斷。
三、飲食保健
眶底骨折病人除了在最初一些日子裏可能伴有輕微的全身症狀外，其餘時間裏大多沒有全身症狀，所以和一般健康人的日常飲食相仿，選用多品種、富有各種營養的飲食就可以了。要注意使食物易於消化和吸收，慎用對呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品(辣椒、生蔥、芥末、胡椒)等。在全身症狀明顯的時候，應給予介於正常飲食和半流質飲食之間所謂軟飯菜，供給的食物必須少含渣滓，便於咀嚼和消化，烹調時須切碎煮軟，不宜油煎、油炸。 以上是眶底骨折病人的一般飲食原則。為了更快更好地促進眶底骨折愈合，眶底骨折病人還應根據愈合的早、中、晚三個階段，根據病情的發展，配以不同的食物，以促進血腫吸收或骨痂生成。
早期(1-2周)
受傷部位瘀血腫脹，經絡不通，氣血阻滯，此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。中醫認為，“瘀不去則骨不能生”、“瘀去新骨生”。可見，消腫散瘀為眶底骨折愈合之首要。飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆製品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日後關節功能的恢複。在此階段，食療可用三七10克，當歸10克，肉鴿1隻，共燉熟爛，湯肉並進，每日1次，連續7-10天。
中期(2-4周)
瘀腫大部分吸收，此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續筋為主。飲食上由清淡轉為適當的高營養補充，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝髒之類，以補給更多的維生素A、D，鈣及蛋白質。食療可用當歸10克，骨碎補15克，續斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進，連用2周。
後期(5周以上)
受傷5周以後，眶底骨折部瘀腫基本吸收，已經開始有骨痂生長，此為眶底骨折後期。治療宜補，通過補益肝腎、氣血，以促進更牢固的骨痂生成，以及舒筋活絡，使眶底骨折部的鄰近關節能自由靈活運動，恢複往日的功能。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克，骨碎補15克，續斷10克，苡米50克。將骨碎補與續斷先煎去渣，再入餘2味煮粥進食。每日1次，7天為1療程。每1療程間隔3-5天，可用3-4個療程。
四、疾病預防
眼眶雖僅占人體前表麵積的2%，但眼眶外傷在所有頭部外傷中占的比例卻很高Greenwald等統計了1年間收治的471名眼外傷患者，其中眼眶骨折34人，占7%在車禍事故引起的全身傷中，眼眶傷就占9.8%，可見這種骨折並不少見隻是在臨**常被誤診和漏診，文獻中報道的並不多。隨著診療技術的提高此種骨折已被充分認識並得到恰當的治療。
五、治療用藥
爆裂性眼眶骨折中醫治療方法
根據辨證施治原則進行處理。熱毒盛者應清熱解毒，方用五葉清毒飲合黃連解毒湯證實虛寒者宜補虛散寒，方用陽和湯;陰虛內熱者宜滋熱清熱，方用清骨散，氣血雙虧者宜補氣養血，方用八珍湯。
爆裂性眼眶骨折西醫治療方法
1.非手術治療
(1)非手術治療的指征：①牽拉試驗陰性。②無眼球內陷。③X線片和CT片示骨折未破壞眼眶結構。這3項中有任何1項，患者即可以不需手術。④如果眶底骨折合並有眼球穿透傷、視網膜中央動脈栓塞和累及黃斑的外傷視網膜脫離等，均不宜行早期眼眶手術，應在處理眼球本身的外傷後4～6個月再進行眼眶手術。
(2)藥物治療：應用抗生素防止感染，給予止血藥物，如對羧基苄胺(PAMBA)0.1～0.3g加入25%～50%葡萄糖水中靜脈注射，應用三七片、雲南白藥等。口服潑尼鬆30mg/d，促進水腫消退。
(3)眼球轉動訓練：轉動訓練的目的是使嵌頓的眼外肌和軟組織逐步脫離骨折孔，一般在局部水腫消退1周後開始。方法有如下2種：
①強迫眼球轉動訓練：即在眼球表現麻醉下，用有齒鑷夾住角膜上緣處做上轉或下轉強迫轉動，隔天1次，每次10min左右。
②自動轉動眼球訓練：即讓患者每日用力向上注視和外展各數十次。可使部分患者得到恢複。
2.手術治療
(1)手術的目的：鬆解嵌頓的軟組織，恢複眼球運動功能，矯正複視，使陷入上頜竇的軟組織複位。修複眶底骨質缺損處，恢複眶腔大小和形狀，改善眼外肌不平衡和眼球內陷狀態。
(2)手術指征：牽拉試驗陽性、眼球運動障礙和複視、X線或CT檢查陽性的眼球內陷者，其眶底骨折處確定有下直肌、下斜肌及周圍組織的嵌入。
(3)手術時間：外傷後3周內手術，屬早期手術，在此期間，雖有纖維組織和骨質增生，但尚不能固定骨折片。外傷後4～6個月進行手術，屬晚期手術，此時殘留症狀較輕而穩定，骨折區形成纖維結締組織層，可作植入物的基底。同時可對上瞼下垂、瞼裂變窄、眼球內陷行美容和功能矯正或行眼外肌手術矯正複視。
(4)手術順序：首先解決眼球內陷，植入生物材料重建正常眼眶容積。然後再進行以解決複視和眼球運動障礙為目的眼外肌手術。二次手術應分開進行。
(5)手術方法：
①眶路沿下瞼皮膚皺褶處做切口：也可經結膜做切口或直接由內眥切口(用於單純眼眶內側壁骨折的修複)。
②竇路采用Caldwell-Lue術：由犬齒窩進入上頜竇，達其頂壁，整複移位骨片後，用凡士林紗條填塞以支持複位的骨折片，7～10天去除填塞物。
③眶竇聯合路：用上述2種手術進路暴露骨折部位，拔出被嵌頓的軟組織後再做牽拉試驗，直至眼球運動恢複正常。然後用咬骨鉗取出碎骨，清理骨折區。根據情況選用不同大小和厚薄的骨瓣或無機置入物重建眶底。為防止置入物脫出，可在其前端做一舌狀瓣插在眶底缺損部前緣下方，最後縫合骨膜。
修複眶底所用的植入物有自體髂骨、肋骨、鼻中隔軟骨、耳屏軟骨和人工合成材料，如聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂、矽橡膠、聚四氟乙烯、羥基磷灰石等，也有用不鏽鋼、鉭和合金者。
(6)對限製性斜視和複視的手術治療：重點為受累眼外肌的後退，以減輕限製性牽拉的作用;必要時做對側眼配偶肌的減弱，以縮小複視範圍。手術目的為消除正前方和下方視野不可克服的複視，消除功能視野內的代償頭位。
預後:預後與眼球挫傷程度有關。
七、檢查化驗
單純的爆裂性眼眶骨折無需特殊實驗室檢查。伴有全身其他部位損傷時可以進行相應的實驗室檢查。
X射線及CT檢查所見是診斷爆裂性眼眶骨折的重要方法。90%以上的眼眶骨折可用X射線及CT檢查得到確診。根據眼眶X射線平片和CT掃描照片，結合上述臨床特征，可以確定眶底骨折的部位、形態、範圍、有無眶內容物脫出，以及是否合並眶內、外、上壁骨折。必要時可在眶底部注入陽性對比劑以顯示骨折破壞區。在典型病例的X射線和CT照片上可以看到上頜竇頂部變形、眶底下沉、眶內軟組織陷入上頜竇的陰影和鼻竇內碎骨片陰影。CT冠狀掃描可將下直肌與眶底的關係分為3型：①遊離型：肌束未貼附骨壁;②鉤掛型：腫脹的肌肉部分位移，與骨折區貼附;③脫陷型：腫脹的下直肌束夾在碎骨之間。 CT檢查還可將爆裂性骨折分為眶底型、淚滴型、隅角型和複合型4型。
八、常用藥品
1．舒敏
2．鹽酸曲馬多膠囊
第九章 鼻孢子蟲病
一、病因
(一)發病原因
希伯鼻孢子菌係統分類屬於chromista的絲壺菌門。至今尚未培養成功。存在於湖水、池塘和土壤中。部分動物如馬和牛是本菌的儲存宿主，可傳染至人。
(二)發病機製
多因接觸受本菌汙染的水或土壤而引起。部分動物如馬和牛是本菌的儲存宿主，可傳染至人。鼻部最常發病，約占所有患者的72%。初為**狀，表麵皺縮如疣，漸增大，基底有蒂或呈瘤狀，瘤內有黏液狀物積聚，如黏液囊腫。當發生在耳道時，有如耳部息肉;當發生在陰莖、肛門和**時，有如尖銳濕疣;發生於直腸時，有如腸息肉。當內生孢子脫離孢子囊進入組織，可引起周圍組織中性粒細胞浸潤，並有組織壞死而形成膿腫。亦可見漿細胞和淋巴細胞浸潤，在空的孢子囊周圍有巨細胞和血管豐富的肉芽腫及瘢痕。
二、早期症狀
本病可見於各年齡組，兒童及青年多見，男多於女，鼻部最常發病，約占所有患者的72%。初為**狀，表麵皺縮如疣，漸增大，基底有蒂或呈瘤狀，瘤內有黏液狀物積聚，如黏液囊腫。當發生在耳道時，有如耳部息肉;當發生在陰莖、肛門和**時，有如尖銳濕疣;發生於直腸時，有如腸息肉。可通過血源播散至腎血管、尿液、腹水和內髒，但非常罕見。
根據其特征的臨床表現，結合塗片找到巨大的孢子囊，診斷不難。
三、飲食保健
注意個人衛生及飲食衛生，增強機體免疫力，可減少感染的機會。
四、疾病預防
希伯鼻孢子菌係統分類屬於chromista的絲壺菌門至今尚未培養成功。存在於湖水池塘和土壤中部分動物如馬和牛是本菌的儲存宿主可傳染至人。
五、治療用藥
鼻孢子蟲病治療前的注意事項？
預防：
1.避免進入流行區是預防本病的有效措施之一。
2.在流行區多禽糞處勞動或通過本菌生物劑汙染區，以及研究本菌的實驗室人員，在工作時均應戴上口罩或防毒麵具，以防吸入鼻孢子。
3.研製疫苗是預防本病的關鍵。
鼻孢子蟲病西醫治療方法 手術治療：早期小損害可全部切除，較大者亦可廣泛切除並加以電灼。奎寧、銻鹽和鉍鹽、碘酊、噴他脒(戊雙脒)、灰黃黴素、兩性黴素B、局部皮質類固醇激素、局部和係統抗生素和放療對本病無效。三價或五價銻化合物、氨苯碸以及外用2%牙石催吐劑(tartar emetic)可用於本病治療。
預後：可通過血源播散至腎血管、尿液、腹水和內髒，但非常罕見。
六、檢查化驗
組織病理：取息肉樣物活檢，其表麵灰白斑點為大的孢子囊，其上可覆有表皮，HE染色可見這種直徑達300μm的孢子囊中充滿著無數內生孢子，有時見破裂或不成熟的各階段孢子囊，當內生孢子脫離孢子囊進入組織，可引起周圍組織中性粒細胞浸潤，並有組織壞死而形成膿腫。亦可見漿細胞和淋巴細胞浸潤，在空的孢子囊周圍有巨細胞和血管豐富的肉芽腫及瘢痕。
七、鑒別診斷
應與纖維血管瘤、鼻硬結病、鱗狀**瘤、急性感染性息肉、肉芽腫性疾病、結核及尖銳濕疣相鑒別。病原菌亦應與粗球孢子菌區別，後者較小，成熟的內孢子亦較小，隻2～5μm大小，且培養可鑒定。