第七章 妊娠糖尿病
妊娠糖尿病是指懷孕前未患糖尿病，而在懷孕時才出現高血糖的現象，其發生率約百分之一到三。篩檢的方法是在懷孕二十四到二十八周之間，喝五十公克糖水，一小時後驗血糖，若血糖數值超過標準，則須進一步做一百公克耐糖測試。若經過醫師為妊娠糖尿病患者，首先須向營養師作營養谘詢，提供正確的飲食方式，並做適量的運動。少數患者經過上述方法仍無法將血糖控製好，此時須予以注射胰島素。如此可以預防巨嬰症，讓您能夠順利的生產。
疾病概述
妊娠糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病的一種特殊類型.指確定妊娠後，若發現有各種程度的糖耐量減低或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅使用飲食治療，也不論分娩後這一情況是否持續，均可認為是妊娠糖尿病。妊娠糖尿病的發生率為1%～6.6‰。國內發生率40%。胰島素問世後尤其圍產醫學開展以來，圍產死亡率已明顯下降。
妊娠期糖代謝特點
在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養物質需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。係因：1、胎兒從母體獲取葡萄糖增加；2、孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發生低血糖及酮症酸中毒的病理基礎。到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對於胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現GDM。
GDM的診斷建議
孕期內宜作OGTT篩查糖尿病（C）
GDM婦女產後6~12周重複OGTT以篩查糖尿病，並在以後定期隨診，篩查是否發生糖尿病或糖尿病前期（E）。
在孕婦第一次產前檢查時就應進行GDM的危險評估，孕婦有GDM高危因素的臨床特征及明顯肥胖，有過GDM病史或生產大於孕齡的新生兒、尿糖陽性、PCOS或糖尿病家族史，均應盡快測血糖，如果FPG≥126mg/dl(7.0 mmol/l）或任意血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l），需盡快於次日重複檢查以確定診斷，除非病人已有明顯的高血糖症狀，如果第一次檢查排除GDM需在孕24~28周間按下列兩種方案之一進行複查。
一步法：做葡萄糖100gOGTT。
兩步法：先做50g葡萄糖負荷後1h血糖篩查試驗，血糖值超過者再做100gOGTT。兩步法結果80%GDM血糖≥140mg/dl，90%GDM血糖≥130mg/dl。
100gOGTT診斷標準：空腹≥95mg/dl，1h≥180mg/dl，2h≥155mg/dl，3h≥140mg/dl。試驗需過夜空腹8~14h，診斷也可用75gOGTT 2h結果，但此結果對發現危險嬰兒或母親不如100gOGTT 3h結果更可靠。
對低危者不需作血糖檢查：
·年齡=20歲，病程；；130mg/dL）與胎兒體重增加有密切關係。所以預防母親妊娠期高血糖可以減少巨大胎兒的出生。與此相反，有血管病變的糖尿病孕婦常由於子宮胎盤灌注不良造成宮內生長過緩。
專家研究後稱：如果妊娠第一周孕婦糖尿病控製不好，可能會增加嬰兒先天性畸形的危險。但對這類糖尿病患者進行合理有效的治療將會降低這種危險。糖尿病控製不良的孕婦在妊娠晚期可出現羊水過多並可導致早產。在妊娠後三個月，母親-胎兒高血糖症可導致胎兒缺氧及窒息。當孕婦餐前血糖超過150mg/dl時，要仔細檢查胎兒的情況以預防死產。巨大胎兒（分娩時胎兒的體重超過該妊娠月數應有體重的90%時）可導致產道損傷及剖宮產增加。若糖尿病孕婦有血管並發症或出現持續低血糖症，還可使胎兒在宮內發育停滯。另外，呼吸窘迫症、低血糖、高膽紅質血症、低鈣血症以及喂養不良也是可導致新生兒發生危險的幾大因素。這些並發症多見於出生第一天，此後嬰兒也可能發育正常。但是盡管有這些合並症，如果孕婦遵守糖尿病的治療和監測規則，97%～98%的孕婦是可以生產出正常胎兒的。因此我們要對妊娠期糖尿病進行深入而細致的了解，這對於有效處理高危妊娠，降低與之相關的圍產期疾病的患病率和病死率是有重要意義的。
疾病分類
糖尿病前期
這類孕婦有糖尿病的家族史，但孕婦則無明顯糖代謝紊亂，可在妊娠後出現類似糖尿病孕婦的並發症（巨大胎兒、畸形兒及羊水過多等）。若幹年後多數將出現顯性（臨床）糖尿病。
妊娠期糖尿病
妊娠前無糖尿病的臨床表現，糖代謝功能正常。妊娠後出現糖尿病的症狀和體征，部分孕婦出現糖尿病並發症（妊娠高血壓綜合征、巨大胎兒、死胎及死產等），但在分娩後糖尿病的臨床表現均逐漸消失，在以後的妊娠中又出現，分娩後又恢複。這部分患者在數年後可發展為顯性（臨床）糖尿病。
潛在糖尿病
此類孕婦妊娠前後均無糖尿病的臨床表現，但糖耐量異常，經過一定時間後，可能發展成顯性（臨床）糖尿病
顯性糖尿病
孕婦有糖尿病的臨床表現（三多一少），空腹血糖升高，尿糖陽性，糖耐量減低。其中部分孕婦在妊娠前已患有糖尿病，經治療後受孕。部分孕婦則在妊娠後才發現患有糖尿病，分娩後糖尿病繼續存在。
臨床特征
妊娠合並糖尿病是臨床常見的合並症之一，通常包含以下三種情況：
1、妊娠前確診為糖尿病。
2、妊娠前是無症狀糖尿病，妊娠後發展為有症狀的糖尿病。
3、妊娠前無糖尿病，妊娠後患有糖尿病，而產後可恢複者。
大部分妊娠期糖尿病患者在分娩後糖耐量可恢複正常。但分娩後一部分患者有持續高血糖、糖尿及糖耐量減低者，有可能發展為糖尿病病人。
妊娠合並了糖尿病，最明顯的症狀是“三多一少”即：吃多、喝多、尿多，但體重減輕，還伴有嘔吐。注意不要混同為一般的妊娠反應，妊娠合並糖尿病的嘔吐可以成為劇吐，即嚴重的惡心、嘔吐加重，甚至會引起脫水及電解質紊亂；另外一個常見的症狀是疲乏無力，這是因為吃進的葡萄糖不能充分利用而且分解代謝又增快，體力得不到補充的緣故。
雖然吃了很多營養豐富的食物，但是由於體內胰島素缺乏，食物中葡萄糖未被充分利用即被排泄掉了，而由脂肪供應熱能，蛋白質轉化為葡萄糖的速度也大大加快，於是體內糖類、蛋白質及脂肪均大量消耗，致使患者體質差、體重輕。由於葡萄糖的異常代謝加速，引起血液中、尿液中葡萄糖的含量增加，妊娠早期合並糖尿病易發生真菌感染。妊娠中期糖尿病症狀可減輕。妊娠晚期分娩、引產、剖宮產也容易導致細菌感染，而使糖尿病症狀進一步加重。
疾病診斷
檢查方法
篩檢的方法，是要孕婦（不需空腹）喝50gm糖水，喝完一小時候抽血驗血糖值，如果大於140mg/dL，就懷疑有妊娠糖尿病，但還不能確定診斷。必須進一步做所謂的“100gm葡萄糖耐受度測試”，空腹時抽一次血，然後喝100gm糖水，接著在一小時、兩小時、三小時後各抽一次血驗血糖值（大家就可以清楚知道為什麽不一開始就用100gm來做篩檢診斷，因為如果50gm抽一次血，就可以排除掉可能性，那也就不用被多紮這麽多次針囉）。
診斷標準
1、空腹血糖：；；180mg/dL。
胰島素的治療中，在大多數胰島素依賴型糖尿病的妊娠婦女，以每日注射兩次正規及中效的混合胰島素為佳，這樣可以防止餐前及餐後高血糖症的發生。開始應用時可在早餐前注射整日用量的2/3，晚餐前注射1/3。多數患者可將晚餐前注射中效胰島素移到睡前注射，這種方法可以預防夜間低血糖，同時調節黎明現象。有一部分患者需要每日3～5次注射正規胰島素或用手提泵的方法連續進行皮下滴注才能把血糖控製到正常。因此，在實際的治療中也不可千篇一律，要充分注意到患者之間的個體差異。
為保護母體安全，及時發現胎兒生長過程中的異常，減少先天畸形兒的出生，在妊娠16～18周檢測母體血漿中的胎甲球量，20周做胎兒B超除外神經及其他畸形，22周做心髒彩超並隨診是必要的。
除用超聲波對胎兒的發育進行動態的監測外，妊娠26～34周對胎兒進行產前監測可以減少死產。除非母體或胎兒合並症嚴重，分娩日期應定在妊娠38周或以後，以降低早產造成的胎兒的死亡率。分娩的方式也應根據產科指征進行選擇。如胎兒體重大於4.2Kg，應考慮進行剖宮產以防難產及胎兒損傷。引產必須連續進行胎兒心音監護。產後還應鼓勵母親人工哺乳，因為乳汁是正常的。
藥物治療
妊娠期胰島素使用
胰島素治療運用於國際White分類B組以上的妊娠期糖尿病， 其使用指征為FBG6.6mmol/L。一般妊娠早期胰島素需要量較妊娠前約減少1/3， 妊娠中期胰島素需要量逐漸增多，到妊娠後期用量可較妊娠前增加2/3以上。胰島素劑型可用短效中效或短長效混合注射，每天分2-3次注射。控製指標為：FBG〈5.5mmol/L（孕期正常值為3.3-4.4mmol/L），尿糖8.5cm者，表示胎兒體重2500g，胎兒已成熟，10cm，可能為巨大胎兒。
胎兒成熟度測定
1、以胎齡及胎兒大小估計胎兒是否成熟；胎齡42周為過期兒。4000g為巨大兒。2、羊水分析
卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎兒肺成熟；3000g，含量多在2mg/L以上。
胎兒脂肪細胞計數表示皮膚成熟度，以0.1%硫酸尼羅蘭染色後，胎兒脂肪細胞呈橘黃色，不含脂肪顆粒的細胞染為蘭色。橘黃色細胞20%為成熟，50%為過期妊娠。
胎盤功能測定
1、血和尿中hCG測定：在孕卵著床後7天左右，即可在血和尿中測到hCG，隨孕卵發育逐漸上升，至80天左右達高峰，此後逐漸下降，維持一定水平到產後逐漸消失。孕早期hC測定反映胎盤絨毛功能狀況，對先兆流產、葡萄胎監護具有意義。對晚孕價值不大。2、血hPL測定；胎盤泌乳素（hPL）審胎盤滋養細胞分泌的一種蛋白激素，隨妊娠而逐漸增高，34～36周達峰值，以後稍平坦，產後逐漸消失。hPL隻能在孕婦血中測定。晚期正常妊娠的臨界值為4ug/ml，低於此值為胎盤功能不良，胎兒危急。hPL水平能較好的反映胎盤的分泌功能，是國際上公認的測定胎盤功能方法。連續動態監測更有意義。為E3、B超胎盤功能分級結合進行，準確性更高。
3、尿中雌三醇（E3）測定：收集孕婦24小時尿用RIA法測定觀察E3，是了解胎盤功能狀況的常用方法。妊娠晚期24小時尿E3100次。晚間胎動多於白天。胎動減少可能示胎兒宮內缺氧。對高危妊娠孕婦應作胎動計數，每天早、中、晚計數三次，每次一小時，三次之和×4、即為12小時胎動次數。30次/12h表示正常，