第八章 過期妊娠
妊娠達到或超過42周，稱為過期妊娠。其發生率約占妊娠總數的5～12%。過期妊娠的胎兒圍產病率和死亡率增高，並隨妊娠延長而加劇，妊娠43周時圍產兒死亡率為正常3倍。44周時為正常5倍。初產婦過期妊娠胎兒較經產婦者危險性增加。 對胎兒和母親的危害：1、胎兒窘迫 2、羊水量減少 3、分娩困難及損傷。
疾病描述
凡平時月經周期規則，妊娠達到或超過42周尚未臨產，稱過期妊娠。其發生率占妊娠總數的5%-11%。過期妊娠的圍生兒病率和死亡率增高，並隨妊娠期延長而增加。妊娠43周時，圍生兒死亡率為妊娠足月分娩者的3倍，且初產婦過期妊娠胎兒較經產婦胎兒危險性增加。值得指出過期妊娠是影響圍生兒發育與生存的病理妊娠。然而預防其發生並不困難，隻要加強宣教使孕婦及家屬認識過期妊娠的危害性，定期行產前檢查，適時結束分娩，不要等到過期妊娠時再處理，即可降低其發生率。
症狀體征
過期妊娠時，對母兒影響較大。由於胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產程延長，使手術產率明顯增加。
病因病理
病因
多數學者認為過期妊娠與胎兒腎上腺皮質功能有關，下列情況容易導致過期妊娠。
1．頭盆不稱時，由於胎先露部對宮頸內口及子宮下段的刺激不強，容易發生過期妊娠。
2．無腦兒畸胎不合並羊水過多時，由於胎兒無下丘腦，使垂體-腎上腺軸發育不良，由胎兒腎上腺皮質產生的腎上腺皮質激素及雌三醇的前身物質16α-羥基硫酸脫氫表雄酮減少及小而不規則的胎兒，不足以刺激宮頸內口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達45周。
3．缺乏胎盤硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見於懷男胎病例，胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉變為雌二醇及雌三醇，致使發生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮後，血漿雌激素值不見升高，即可確診。
4．內源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者認為過期妊娠係雌孕激素比例失調導致孕激素優勢，抑製前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發動。
病理
1．胎盤 過期妊娠的胎盤有兩種類型。一種是胎盤功能正常，胎盤外觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相似，僅重量略有增加。另一種是胎盤功能減退，胎盤絨毛內血管床減少，間質纖維化增加，合體細胞小結增加，某些合體細胞小結斷裂、脫落，絨毛表麵出現缺損，缺損部位由纖維蛋白沉積填補並在纖維蛋白沉積表麵出現鈣化灶，絨毛上皮與血管基底膜增厚。另外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛周圍纖維素或胎盤後血腫增加等胎盤老化現象，使物質交換與轉運能力下降。有資料分析表明，過期妊娠胎盤中的25%-30%絨毛和血管正常，15%-20%僅有血管形成不足，但無缺血影響，另有40%出現血流灌注不足而導致缺血，供氧不足，使胎兒在臨產後不能適應子宮收縮附加的缺氧而易發生意外。
2．羊水 妊娠38周以後，羊水量開始減少，妊娠足月時的羊水量為1000ml，隨著妊娠推延，羊水量越來越少。過期妊娠時，羊水量明顯減少，可減少至300ml以下。
3．胎兒 過期妊娠胎兒生長模式可能有以下幾種：
（1）正常生長：過期妊娠的胎盤功能正常，胎兒繼續生長，體重增加成為巨大胎兒，顱骨鈣化明顯，不易變形，導致經**分娩困難，使新生兒病率相應增加。
（2）成熟障礙：由於胎盤血流不足和缺氧及養分的供應不足，胎兒不易再繼續生長發育。可分為3期：第Ⅰ期為過度成熟，表現為胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚幹燥鬆弛多皺褶，頭發濃密，指(趾)甲長，身體瘦長，容貌似“小老人”。第Ⅱ期為胎兒缺氧，肛門括約肌鬆弛，有胎糞排出，羊水及胎兒皮膚糞染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及圍生兒死亡率最高。第Ⅲ期為胎兒全身因糞染曆時較長廣泛著色，指(趾)甲和皮膚呈黃色，臍帶和胎膜呈黃綠色。此期胎兒已經曆和渡過Ⅱ期危險階段，其預後反較Ⅱ期好。
（3）宮內發育遲緩小樣兒可與過期妊娠並存，後者更增加胎兒的危險性。
診斷檢查
核實預產期
診斷過期妊娠之前必須準確核實預產期過期，若平時月經周期不準，推算的預產期不可靠，因此應注意：①詳細詢問平時月經變異情況，有無服用避孕藥等使排卵期推遲；②根據孕前基礎體溫升高的排卵期推算預產期；③夫婦兩地分居，應根據**日期推算；④根據開始出現早孕反應時間(孕6周出現)加以估計；⑤妊娠早期曾做婦科檢查者，按當時子宮大小推算；⑥用聽筒經腹壁聽到胎心時，孕周至少已18-20周；⑦B型超聲檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期以後測定胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長等，以及晚期根據羊水量的變化推算預產期；⑧子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應視為過期妊娠。
判斷胎盤功能
（1）胎動計數：由於每個胎兒的活動量各異，不同孕婦自我感覺的胎動數差異很大。一般認為12小時內胎動累計數不得少於10次，故12小時內少於10次或逐日下降超過50%。而又不能恢複，應視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。
（2）測定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值：采用單次尿測定E/C比值。E/C比值在正常情況下應大於15，若E/C比值