第三章 前置胎盤

前置胎盤

胎盤的正常附著處在子宮體部的後壁、前壁或側壁。妊娠28周後，胎盤附著於子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低於胎先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重並發症。多見於經產婦，尤其是多產婦。

病因

目前尚未明確。可能與以下因素有關：

1、子宮體部內膜病變如產褥感染、多產、多次刮宮及剖宮產等，引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，使子宮蛻膜血管生長不全，當受精卵植入時，血液供給不足，為了攝取足夠營養而擴大胎盤麵積，伸展到子宮下段。

2、胎盤麵積過大如雙胎的胎盤麵積較單胎為大而達到子宮下段。雙胎的前置胎盤發生率較單胎高一倍。

3、胎盤異常如副胎盤，主要胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內口處。

4、受精卵滋養層發育遲緩當受精卵達子宮腔時，尚未發育到能著床的階段而繼續下移植入子宮下段，並在該處生長發育形成前置胎盤。

5、吸煙及毒品影響子宮胎盤供血煙中的尼古丁可以促進腎上腺皮質釋放腎上腺素，使血管收縮影響子宮胎盤血流量，而一氧化碳致使慢性血氧過少，胎盤為獲取更多的氧供應而擴大麵積，所以吸煙孕婦的胎盤麵積增大，重量增加，有可能覆蓋子宮頸內口，形成前置胎盤。

疾病分類

以胎盤邊緣與宮頸內口的關係，將前置胎盤分為三種類型

1.完全性前置胎盤（completeplacentalprevia）或中央性前置胎盤宮頸內口全部為胎盤組織覆蓋。

2.部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋

3.邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）胎盤附著於子宮下段，達子宮頸內口邊緣，不超越宮頸內口。

症狀上的區別

在妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反複**出血是前置胎盤的主要表現。由於妊娠晚期或臨產後子宮下段逐漸伸展，位於子宮內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤從其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量通常不多，剝離處血液凝固後，出血可暫時停止，偶爾有第一次出血量就很多的情況。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往會反複發生，並且量越來越多。前置胎盤的類型不同，出血的特點也不一樣。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”；邊緣性前置胎盤出血多發生在妊娠晚期或臨產後，出血量較少；部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反複出血次數介於兩者之間。由於反複多次或大量**流血，孕婦可出現貧血，出血量越多則貧血程度越重。出血嚴重者可發生休克，還能導致胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。

臨床表現

1、症狀妊娠晚期或臨產時，發生無誘因的無痛性反複**流血是前置胎盤的主要症狀，偶有發生於妊娠20周左右者。

出血是由於妊娠晚期或臨產後子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或宮頸擴張時，而附著於子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固後，出血可暫時停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反複發生，且出血量亦越來越多。**流血發生時間的早晚、反複發生的次數、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關係。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反複出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態；邊緣性前置胎盤初次出敵國發生較晚，多在妊娠37～40周或臨產後，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫，破膜後胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。由於反複多次或大量**流血，患者可出現貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發生休克，胎兒發生缺氧、窘迫，甚至死亡。

2、體征患者一般情況隨出血的多少而定，大量出血時可有麵色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現象。腹部檢查：子宮大小與停經周數相符，因子宮下段有胎盤占據，影響胎先露入盆，故先露部高浮，約有15%並發胎位異常，尤其為臀位。臨產時檢查：宮縮為陣發性，間歇期子宮可以完全放鬆。有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音。

檢查

1、**檢查一般隻作**窺診及穹窿部捫診，不應行頸管內指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤，甚至危及生命。**檢查適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多不應再作**檢查。近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作**檢查。檢查方法嚴格消毒外陰後用**窺器檢查，觀察有無**壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌或引起出血的其他病灶。窺診後，用一手示、中兩指在宮頸周圍的**穹窿部輕輕地觸診，若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤，若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織（胎盤）應考慮為前置胎盤。若宮頸口已部分擴張，無活動性出血，可將示指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織（胎盤），若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊緣與宮頸口的關係，以確定前置胎盤的類型。若觸及胎膜並決定破膜者，則可刺破胎膜。操作務必輕柔，不要將胎盤組織從附著處進一步分離，以免引起大出血。若檢查時發生大出血，應立即停止檢查，施行剖宮產術結束分娩。2、超聲檢查B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，並根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準確率高達95%以上，並可重複檢查，近年國內外均已廣泛應用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素掃描定位，間接胎盤造影等。

B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數，妊娠中期胎盤占據宮腔一半的麵積。因此，胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多，至妊娠晚期胎盤占宮腔的麵積減少到1/3或1/4；同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤。因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者，不要過早作前置胎盤的診斷，應定期隨訪若無**流血症狀，妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷。

3、產後檢查胎盤及胎膜對產前出血患者，於產後應仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離