內傷雜病門

心營與腎水交虧，肝氣挾肝陽上逆，胸中氣塞，口內常幹，手震舌掉，心煩不寐，即有寐時，神魂遊**，自覺身非己有，甚至便溏納少，脾胃亦衰，脈形細小無神，而有歇止之象。逐證施治，似乎應接不暇。因思精神魂魄，必令各安其所，庶得生機勃勃；否則悠悠忽忽，恐難卜其旋元吉。擬許學士真珠母丸法。

石決明鹽水煆一兩 人參一錢 歸身錢半 犀角五分 龍齒三錢 茯神三錢 生地四錢 麥冬二錢 棗仁二錢 炙草三分 淮藥三錢 沉香磨衝三分 另珠粉四分先服詒按：此方於肝氣一層，嫌少理會。愚意去山藥、甘草，加木香、陳皮，則胸中之氣塞亦平矣。

鄧評：心煩不寐，心火亢矣，何又脈小便溏?大都火被濕痰所遏也。於清心安神內，務參辛燥開痰，俾濕化痰豁，乃能木達風清也；若滋寒太過，恐多弊而少利耳。

孫評：所述病情，均因痰火上蒙致病，即便溏脈歇，亦為痰滯於中，脾營胃衛不調和之症，若損證而至見此，則正氣垂絕，決無生理。

胸中氣塞，非氣之不通，是痰之上逆也。

又接服方：生地 自芍 人參 丹皮 橘紅 茯神 棗仁 石決明 龍齒 秫米 佛手鄧評：選藥較前方為勝，故能稍獲效機。

再診：脈之歇止向和，便之溏泄不作，氣塞稍平，手震亦定。但寤多寐少，內藏之魂魄未安；胸痞脘悶，上壅之濁痰未降。容將通陽鎮逆法，參入前方，冀相與有成耳。

真珠母丸真珠母、熟地，當歸、人參、棗仁、柏子仁、茯神、犀角、龍齒、沉香 去柏子仁 當歸 加旋覆花一錢五分 代赭石三錢 陳皮七分 冬術七錢 炙草五分 白芍二錢 麥冬三錢 甘瀾水煎竹瀝一兩衝服詒按：案雲通陽鎮逆，方中用旋赭鎮逆，而術、芍、麥、草，則未可謂之通陽也。

鄧評：脈之歇止，是亦疫之咎歟。

所謂胸痞脘悶，上壅之濁痰未降，此語中的。而方內仍用地、麥，未免議論雖確而用藥失當，擬更參溫膽之法，如半夏、枳實、菖蒲、竹茹之屬。

三診：夜半得寐，心腎已交，肺魄肝魂，自能各安其髒。無如心易煩動，神反疲乏，氣猶短促，胸還痞悶，脈仍細小，兩足不安。脈虛證虛，是謂重虛，而兼有濕痰從之為患。夫痰即有形之火，火即無形之痰也。法當固本為主，消痰佐之。

人參固本丸 加龜板五錢炙茯神三餞 棗仁二餞 白芍三錢 淮麥三錢 陳皮一餞 旋覆花一錢五分 柏子仁一錢五分去油 冬術錢半 另珠粉二分 竹油二十匙 雞子黃一枚和服詒按：於痰病重投冬、地，得無嫌其滋膩否?

鄧評：柳師破的。

諸般苦況，無非為濕痰阻塞。案雲濕痰從之為患，又謂痰即有形之火，火即無形之痰，何仍重於滋補，蓋終被陰虛二字橫於胸中也。

孫評：痰火二旬，近人安能見得如此真切。既如是雲雲，當以清火化痰為法矣。

四診：風火痰三者之有餘，留滯肝經，以致臥血歸肝，魂不能與之俱歸，筋惕肉（目閏）而醒，前次氣短等證，莫不因此。而又起於有年病後，氣血兩虧，何堪磨耐。所治之方，不出許學士法加減。現在脈息細小帶弦，雖無止歇之形，尚有不靜之意，究屬難免風波，未可以能食為足恃也。

石決明鹽水煆三錢麥冬二錢犀角五分柏子仁三錢 龍齒三錢棗仁鹽水炒三錢 歸身七分 大熟地浮石粉拌炒六錢 羚羊角一錢 冬術一錢五分 白芍三錢 陳皮一錢人參二錢 茯神三錢 銀花一錢 薄荷五分 另金箔二張 竹瀝一兩 真珠粉三分 薑汁一匙衝服詒按：方中用銀花、薄荷兩味，不識其意何居?

鄧評；痰火為患，每每能食。

統觀四方，雖有祛邪之藥，而實多滋痰之品，是以絕少奏效。

孫評：起於有年病後，必病時誤補蠻澀所致，故痰熱內戀而起也。

五診。前夜熟睡，昨又變為少寐，寐之時，適在子時以後，肝膽兩經尚有餘邪可知。更兼痰火阻氣，時逆時平，其氣逆時，必麵赤心悸，甚則肉（目閏）筋惕，煩熱不安，脈亦隨之變異，所謂心火一動，相火隨之是也。調治之外，必須靜養，俾心火凝然不動，方可漸入坦途。

人參丹參麥冬玄參各二錢 旋覆花冬術各一錢五分橘紅一錢 小麥五餞棗仁川連煎汁拌炒茯神 川貝各三錢炙草四分 枇杷葉竹茹各三錢珠粉衝三分詒按：相火屬少陽，即膽火也。方中川連、竹茹，恰合病機。

鄧評：謂肝膽有餘邪，更兼痰火阻氣，此語誠然。

此方補而不滯，於清化痰火一麵，較能著力，宜其小奏效也。

六診：所患小恙，無一不除，蓋以清之、化之、補之、養之，無微不至，而得此小效耳。所嫌者，寐非其時，寤非其時，心陽太旺，神氣外馳，是衛氣獨行於陽，陽蹻脈滿，滿則不入於陰，陰分之虛明矣。將滋陰之品，參入前方，未識能弋獲否?

前方加大生地五錢 陳膽星五分

另真珠母丸 朱砂安神丸各五十粒

詒按：此證不寐，乃肝膽有痰火所致。案中引內經陽蹻脈滿之文，本屬強為牽合；至以經言陰虛，指為陰血之虛，尤非經文本旨。

鄧評：生地唯恐礙痰。

孫評：細閱是病，必痰火擾亂肝膽，神誌因之不靜。所服之藥，滋則助痰，補則滯氣。前後九方，惟此方最靈，用藥心思亦新穎熨貼。所嫌化痰熄風之味，髒腑未得貼切，是以病不即除也。如枇杷葉、川貝，與肝膽不宜，是消肺經之痰也；丹參祛瘀，珠粉清心，麥冬養肺，均失確切之旨。易以天麻、膽汁炒半夏、黑梔、鉤鉤、蒺藜，則得之矣；玄參雖清火，不若生牡蠣為佳，加白芍以攝肝陰，無滋膩之弊，擬方於下：煨天麻、鹽半夏、茯苓、人參、炒白芍、薑汁炒山梔、鉤鉤、白蒺藜、生牡蠣、川連炒棗仁、竹茹、枳實。

南星燥烈，能祛風痰，以牛膽罩之，去燥烈，就柔和，並引入膽經，與此病最合，巧思豈可多得。

七診：人可以參天地之幹者，莫貴於眠食如常。今食能知味，眠則未安，昨夜忽寐忽醒，醒則不爽，寐則不安，以昭衛氣不得入於陰，獨留行於陽之意。柳按：案語牽合支離，總由誤認經文陰字，故說來總不入理。是陽蹻脈滿，營血不能充足，肌肉不能潤澤，苟非陽生陰長，陰足戀陽，何以漸入佳境。然營中之血，既不生之於心，烏能藏之於肝，統之．於脾，而欲藉草木之無情，俾血肉之有情者，以生以長，談何容易。況當此痰火易煩，得食暫安，以及虛風內動，筋惕肉（目閏），支體牽搖，大便難通之候，更難為力矣。急宜加意調理。

前方去玄參旋覆 珠粉 丹參 加黃芪一錢 遠誌三分 歸身一錢 半夏一錢五分豬膽汁炒 木香三分 圓眼肉三枚另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒詒摶：黃芪與此證不甚合，膽汁炒半夏思路新穎。

鄧評：不爽不安，無非痰火為患。所引陽蹻脈滿經文一節，自是勉強。

八診：徹夜好眠，神魂己定，是佳兆也。但脈形細小而兼滑數，數為有火，滑為有痰，細屬陰虛，小屬氣弱，虛弱之中，兼有痰火，有時麵紅，有時咳嗽，有時氣痞而短，有時煩熱不安；更兼大便燥而小便短，筋惕肉（目閏），支體動搖，神情困倦，語言無力等證，均未平複。還宜謹慎小心。

前方加柏子仁三錢 另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒 詒按：此好眠，是痰蒙所致，未必定是佳兆。

鄧評：偶得好眠，未足憑也。要知虛中夾實，當先治其實。

孫評：論脈確合病機，得其要領。評語真得神髓。

九診：髒之為言，藏也。心之神，肝之魂，脾之魄，脾之意，腎之誌，無不各得其藏，五髒和矣，即有不和，因藏真不足，蓋有待也。而與髒相表裏者為腑，腑以通為補，與髒之以塞為補者有間。因思胃主下行，腸主津液，津液不充，下行失令，故大便燥結而難通。此際不以滋養營陰，俾得施潤澤，非計也。目前之治如此，將來或痰、或火、或感、或傷，偶有違和，事難逆料，斷無預定之理，隨時斟酌為囑麻仁鬱李仁柏子仁鬆子仁各三錢 桃仁七分 陳皮人參 蘇子各二錢另朝服膏滋藥，晚服丸藥。

此王江涇，王姓病也。是人素有肝火上升之病。想熱病之後，必有餘邪餘火，留於肝膽，乘虛竊發，氣塞而不能臥起者，中有實痰，加於短氣不足以息之體，神魂搖**，身非己有，虛之甚矣。用真珠母丸法，先以犀角治實火，參、地補氣血，俾相火得清而奠安。第二方即參入陳皮、竹油、赭石、旋覆花，挾補挾化。第三方人參固本，入龜板、芪、芍、雞黃。第四方加入羚羊、銀花，清藥與補藥，俱加倍用之。第五、六方，竟是十味溫膽，吃重痰火一層。用藥心細手和，既沉著，亦靈敏，洵可法可師之作。

鄧評：腑以通為補，是至理名言。及觀其立法，究屬背謬。蓋大便之燥結，並非陰虛液涸，仍由痰火煆煉，腸液不生，豈徒滋養營陰所能通耶。

陽絡重傷，咳無虛日，而於五更為甚，口幹盜汗，溺赤便溏，脈數而身熱，欲成損證也；咽中已癰，慮其加喘生變，權以清熱存陰。

黃芩湯合豬膚湯加牡蠣

鄧評：咳於五更為重，是木火旺於寅卯也；溺赤便溏，大都挾濕熱內蘊。此方尚稱平善。

孫評：失血之後而得是證，非損之難治者乎。

再診：所見病情，與前無異，喜食藕汁，咽中幹痛稍輕，大便溏泄更甚。雖屬肺熱下移於大腸，而實則中氣已虛，失其所守也。

六味丸 加牡蠣 川貝 玄參 淡芩

詒按：大便溏泄，虛證中所最忌者。此證始終大便不堅，故再三反複，終不複元也。

鄧評：藕汁雖能清熱，亦不免助濕，濕勝故大便溏泄更甚，方內萸、地等味，恐有所礙。

孫評：大便不堅，是中無砥柱，損怯末傳已露，安能望愈。且玄參雖清陰分之熱，便不堅者，究宜避之，滑潤故也。

三診：溏泄已止，咳嗽未除，咽痛盜汗，脈數。肺經尚有熱邪。

補肺阿膠散加白芍生地淡芩玄參山藥鄧評：阿膠、生地，究非有邪者所宜進。

四診：便泄稀，身熱輕，咽喉幹痛，亦漸向愈。而咳嗽腹鳴，神疲納少，脈小帶數。想是風熱遞減，氣陰兩虧，而脾中之濕，又從而和之為患。補三陰、通三陽之外，更以崇土化濕佐之。

六味丸 加牡蠣 淡芩 於術 防風 陳皮 炙草詒按：陰虛而挾脾濕，陽虛而挾肺火，邪實正虛，彼此相礙。凡治此等證，總須權其輕重緩急，又須心靈手敏，方能奏效。若稍涉呆滯，則效未見而弊先滋。如此證屢用六味，雖於證情亦合，究嫌落筆太重，少靈動之機括也。

鄧評：既知有脾中之濕，而六味丸之萸、地，豈不相礙。

孫評：脾濕是誤認，乃脾陰傷而中氣無權也。清潤治肺則礙睥，固氣溫養則傷肺，故虛證遇此，大為棘手。然脾土為萬物之母，中氣為諸氣之主，但得方法靈動，究以先立中氣為要。葉氏每以小建中湯加減治之，良有以也。

柳氏雲虛證便溏為最忌，真是治虛者曆練有得之言。學者記之。

五診：氣陰得補漸和。不意又有燥風外感，襲入濕痰之中。微有寒熱，咽痛咳嗽不止。權以清養法。

六味丸去萸 加桑葉 杏仁 陳皮 川貝 炙草 鄧評：緣濕熱之邪，本屬留鬱於內，鬱極必發，故不免寒熱再至。

六診：發熱惡風汗多，是屬傷風之象。但傷於壯者，氣行則已；傷於怯者，難免不著而為患也。大為棘手。

六味丸合玉屏風散 加桑葉 玄參 川貝 橘紅 甘草鄧評：熱蒸故多汗，濕遏則惡風，亦未必傷風乃然。且既已傷風，何堪再用熟地。

七診：多汗惡風之象漸輕，新風解矣。而咳嗽咽痛，大便溏，飲食少，仍是脾肺腎三髒皆虛之候。幸未氣喘。

玉竹飲子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陳皮、川貝、紫菀，薑合豬膚湯 玉屏風散加麥冬 山藥

鄧評：似乎有效，實則未必效也。

八診：脾虛則便溏，肺虛則咳嗽，腎虛則虛火上炎，咽喉幹痛，脈弱無力，元氣傷矣。急宜補氣育陰。

人參二冬二地黃芪陳皮阿膠杏仁 百合 甘草詒按：此方究非便溏所宜。

鄧評：濕不化脾何以健，熱不解陰亦難複。一味滋補，徒截其濕熱去路。況二冬、二地，豈便溏所宜服耶。

孫評：葉氏於此等證，總以後天脾胃、先天腎主治，用異功、建中以培中，溫養攝納以治下，從根本設法，而力辟清寒肅肺之非，學者宜宗之。

九診：精生於穀，腎之精氣皆賴穀食以生之，而穀食之化，又賴脾土以運之。今便溏納少，脾失運矣。急宜補脾為要。

都氣丸合四君子湯百花膏

另八仙長壽丸參湯下

詒按：此方亦嫌少靈活之致。

又按：此證前後方案九則，議論頗有精當處。惟用藥未能麵麵照顧，總緣陰虛而兼便溏，彼此相礙，難於安置妥貼也。

鄧評：此病因屬重症，而始終鮮效者，為過慮其陰虛也。至此而雲，急宜補脾用四君，而仍以都氣牽合，總由陰虛二字橫亙胸中故爾。

孫評：此等證惟於葉案細加參究，或有把握，還須將陰虛便溏打成一氣貫穿，乃有生機。

先生之病，素稟濕熱，又挾陰虛之病也。濕者何?地之氣也。熱者何?天之氣也。天地鬱蒸，濕熱生焉。濕熱稟於先天者，與元氣混為一家，較之內傷外感之濕熱，屬在後天者，豈可用日語哉。設使薄滋味，遠房幃，不過生瘍出血而已。乃從事膏粱，更多嗜欲，斯濕熱外增，陰精內耗，髒腑營衛，但有春夏之發，而無秋冬之藏，無怪乎風火相煽，而耳為之苦鳴也。當斯時也，靜以養之，猶可相安無事，何又喜功生事，火上添油，致陡然頭暈麵赤，其一派炎炎之勢，蓋無非肝經之火，督脈之陽，上冒而為患。近聞用引火歸原之法，以為甘溫能除大熱，嗟乎!未聞道也。夫甘溫除大熱者，良以下極陰寒，真陽上越，引其火，歸其原，則坎離**，太極自安；若陰虛濕熱蒸動於上者，投以清滋，尚難對待，況敢以火濟火，明犯一誤再誤之戒乎!逮後，清已有法，滋亦頻投，飲食能增，身體能胖，而坐立獨不能久者，明是外盛中空，下虛上實，用藥殊難。嚐見東垣之清燥湯，丹溪之虎潛丸，潤燥兼施，剛柔並進，張氏每讚此兩方，謂必互用，始克有濟，何故而不宗此耶。然猶有進於此者，治病必資藥力，而所以載行藥力者，胃氣也。胃中濕熱熏蒸，致吐血痰嗽，鼻塞噫氣，二便失調，所謂九竅不和，都屬胃病也。然則欲安內髒，先清外腑，又為第一要著矣。至秋末冬初病甚者，十月坤卦純陰，天已靜矣；而濕熱反動，腎欲藏矣，而濕熱仍露，能勿令病之加劇乎，附方謹複。

青鹽四兩 甘草八兩 荸薺一斤 海蛇二斤 萆薢一兩 飴糖八兩 刺蝟皮一兩五錢 霞天曲一兩五錢 十大功勞葉一斤 橘葉五兩共為末，竹瀝和水泛丸。每朝四錢，服完後，合虎潛丸全料，同合常服。

柳按：方中海（蟲宅），荸薺、飴糖，不能作丸，此必有誤。愚意用東垣清燥湯方，合青鹽以下數味為末，而用荸薺、海（蟲宅）煮汁，和飴糖，竹瀝泛丸乃合。

原注：起手提清濕熱之病，陰虛之體，發明先天素稟濕熱之故。第二段一折，折出嗜欲膏粱，因此更加陰虛。第三段再折，折出動火傷陰。第四段直辟用熱之謬，下乃歸到治病先治胃。通篇說理既精，筆力道老，僥有古文筆意。

詒按：推論病原，指陳治法，言言切實，絕無模糊影響之談。最後推出先清胃腑一層，尤為洞中窾要，深合機宜。凡治陰虛濕熱者，於此可悟出法門矣。

鄧評：分明先後天濕熱，自屬高見。

將甘溫除大熱之旨，解得了然明白。世醫動輒用引火歸源者，當以此三複焉。

體胖而不耐坐立，明是外盛中空，亦知生痰濕必多，兩方如清燥湯與虎潛丸互用，潤燥兼施，殊稱靈妙。但何以以後竟舍清燥而獨取虎潛，不知何所據而如此?

鈥安內髒，先清外腑，亦是要言。此案竟是一篇大議論，非平日有功夫者不能道隻字。方藥輕清鮮弊；惟飴糖一味。不免與濕熱有礙。

身熱，手心熱，少力神倦，遊利脈濡。此睥陽下陷，陰火上乘。甘溫能除大熱，正為此等證設也。

補中益氣湯加鱉甲

詒按：此脾虛內熱證也，用東垣法最合。

鄧評：苟其陰陽並損，進此方不效者，可與景嶽理陰煎。

此與前案互參，則甘溫能除大熱之旨，自了然於心胸矣。

勞倦而招風濕，右脈濡小，左脈浮弦，舌苔薄白，溺赤便溏，肢體疫楚，神倦嗜臥，少納口幹。

升陽益胃湯參、術、芪、草、夏、陳、苓、澤、羌、獨、防．柴、連、芍、薑．棗。加川樸青皮詒按：此與前證略同，故用藥亦相似。

鄧評：芪、柴、黃連宜去之。

胃虛則納食無味．脾虛則運化無常。

六君子湯合治中湯 加熟地 益智仁 杭米詒按：脾喜溫升，宜香燥；胃喜清降，宜柔潤。脾陽健則能運，胃陰充則能納。凡脾胃同治者，用藥須識此意。愚意去熟地，加石斛，似與胃虛者更宜。

鄧評；熟地最能窒滯脾胃。即使腎虛，似宜加杞子、沙苑等類。

孫評：柳氏言之親切有味，藥亦確切不移。

五腑六腑，皆有營衛，營衛不調，則寒熱分爭。此病分爭之後，肌肉暗消，因思脾主肌肉，肌肉暗消，正所以昭脾之營衛虛也。無怪乎脘痞納少，力乏嗜臥，脈形軟弱，有種種脾虛見象。於法當健脾為主，而八八已過之年，陽氣必衰，又宜兼壯元陽，使火土合德，尤為要務。

烏龍丸合香砂六君丸 加首烏 當歸鄧評；凡寒熱之後，肌肉暗消者，必有伏熱耗陰也。

心脈宜大者反小，腎脈宜沉者反浮；浮則為傷，小則為虛。想是讀書攻苦，心腎不交，失其封藏之職。夫心腎即嬰兒姹女，欲其交者，須得黃婆為之媒合。黃屬中央，脾土所主，舍補中宮之外，皆屬徒然。

歸脾湯

詒按：借丹訣以談醫理，原一貫也。此案說理頗精，惜未能指列病狀。

鄧評：腎脈浮者宜補真陰；須得黃婆為之媒合者，不果於交心腎之中，參以疏補中官，為黃婆媒合之義也。

孫評：此是中虛不寐之症。

晝為陽，陽旺應不惡寒；夜為陰，陰旺應不發熱。茲乃日間惡寒，夜間發熱，何以陰陽相反若是耶?此無他，陽虛則惡寒於日，陰虛則發熱予夜。陰陽之正氣既虛，所有瘧後餘邪，無處不可為患，足為之浮，腹為之滿，溺為之短。一飲一食，脾為之不運；生飲生痰，肺為之咳嗽。脈從內變，而為細弦。夫形瘦色黃舌白，陽分比陰分更虧，極易致喘。

桂枝加厚樸杏仁湯 加附子 幹薑 冬術 半夏 橘紅原注：案則一線穿成，藥則理中去參，以理其本，桂枝以和其標，二陳、樸、杏以化其邪，乃絲絲入筘之方。

鄧按：似乎陰陽兩虛之證，實是濕遏熱伏之候。蓋陽被濕困而莫振，陰為熱迫而不勝也。今立方仍以祛邪為先，使濕開而熱達之意。

脾為陰土，胃為陽土，陽土病則見嘔惡，陰土病則見泄瀉。二者互相為患，此平則彼發，令人應接不暇。現在嘔止而泄，似脾病而胃不病。不知脾胃屬土，木必乘之，不乘胃土而嘔，必乘脾土而泄。治病必求其本，本在木，當先平木。必使陽土陰土，皆不受所乘，方為正治。

理中湯 烏梅丸 吳仙散（吳蔸、茯苓） 加白芍詒按：推究病機，既能融會貫徹；斟酌治法，自然入彀。

鄧評；凡診雜病，皆當如此深一層想。此病當腹痛。

孫評：宜用木瓜。

舌乃心之苗。舌上之苔剝落不生者久矣，是心陰不足、心陽有餘也。

黃連阿膠湯去芩加大生地

詒按：胃陰枯涸者，每有此病。心陰不足之說，亦可備一法也。

鄧評：苔之剝落，不歸咎胃陰，而獨責心陰，想其舌必絳色。