嘔 噦 門

上焦吐者從乎氣。氣屬陽，是陽氣病也；胸為陽位，陽位之陽既病，則其陰分之陽更屬大虛，不言而喻。恐增喘汗。

吳萸 幹薑 人參 川附 茯苓 半夏 木香 丁香 炙草飴糟 食鹽 陳皮鄧評：此病必脈小、色白，小便清利，故可進以溫熱重劑，即啟峻湯方法也。飴糟或飴糖之誤。

再診：進溫養法，四日不吐，今晨又作。想是陽氣大虛，濁陰上泛。究屬膈證之根，不能不慮其喘汗。

前方去幹薑加當歸 生薑

原注：陽氣大虛，濁陰上泛，此病之樞紐也。吳萊萸湯補胃陽，佐以熟附、丁香，溫之至矣；輔以二陳燥其痰，飴糟去其垢，更加炙草以和中，食鹽以潤下，用意極其周密。

鄧評：祛濁止嘔，生薑比幹薑為勝。謂其屬膈症之根者，想必營陰下虧，故轉方更加當歸以和營潤燥耳，然究不足以監薑、附之燥也。

食則右脅下痛，痰自上升，升則得吐而安，右脈弦滑，左關堅急，寸部獨小。此心氣下鬱於肝經，脾弱生痰為膈。放開懷抱，第一要義。

旋覆代赭湯去薑 加生於術 白芥子 炙草 廣皮 竹油另丸方：六君子湯 加當歸 白芍 生地 蓯蓉 沉香 白芥子 竹油薑汁泛丸原注；心氣下鬱，脾弱生痰。方中於術、幹薑、二陳、竹油，補脾化痰之藥也；更有白芥子消膜外之痰，旋覆花開心氣之結，赭石鎮肝氣之逆，用意層層都到。

鄧評，食則右脅下痛，是氣被痰阻，鬱竄於絡。赭石重鎮，恐非所宜。

孫評：痰不在膜外，何得用芥子，反耗氣而傷液。凡藥病不的切者，必反有害，古人所以分髒腑經絡上下內外也。

食則噎痛，吐去濁痰而止，胸前常悶，脈象弦滑，舌苔滿白，肌肉瘦削之人，陰血本虧，今陽氣又結，陰液與痰濁交阻上焦，是以胃脘狹窄也。久則防膈。

幹薑 薤白 炙草 杵頭糠 神曲 丁香 木香 熟地 白蔻仁 歸身 白芍 沉香 牛黃 竹油鄧評；食下咽痛，痰瘀交阻所致，法當兼導痰瘀，非滋燥之劑所能建功。杵頭糠專治噎膈，亦辛熱之品。

孫評：陰血本虧，陽氣又結，胃脘狹窄，何得再用諸多燥熱耗陰損氣乎再診：胸前所結之邪，原有化意。無如陰之虧，陽之結，尚與前日相等，非一兩劑所能奏效。

幹薑 薤白 炙草 茯苓 丁香 木香 陳皮 麻仁 旋覆花代赭石 歸身 白芍 杞子 牛黃 竹油詒按：此氣結痰阻之證，用藥極周到。

鄧評：加減一二，自較前方為勝也。

嗜酒中虛，濕熱生痰，痰阻膈問，食下不舒，時欲上泛。年已甲外，營血內枯，氣火交結，與痰相並，欲其不成膈也，難矣。

七聖散加歸身 白芍 薤白 代赭石 藕汁 紅花原注：嗜酒者必多濕熱，須用竹茹、連、蔻，又易挾瘀，參入藕汁、紅花；薤白辛而兼滑，又是一格。絕去溫熱剛燥之品。先生日：惟善用溫藥者，不輕用溫藥，信然。

鄧評。膈症之源，無不由於營血內枯，痰火交結所致，故宜於溫燥者絕少。

向患偏枯於左，左屬血。血主濡之。此偏枯者，既無血以濡經絡，且無氣以調營衛，營衛就枯，久病成膈。然一飲一食，所吐之中，更有濁痰紫血；此所謂病偏枯者，原從血痹而來，初非實在枯槁也。勉擬方：每日服人乳兩三次 間日服鵝血一二次。

詒按：偏枯已屬難治，更加以膈，愈難措手矣。方祗寥寥兩味，而潤液化瘀，通痹開結，麵麵都到。此非見理真切，而又達於通變者，不能有此切實靈動之方。愚意再增韭汁一味，似乎更覺親切。

鄧評：此二味均潤導血液之品，人乳偏於潤，鵝血偏於導，以治血液枯耗之膈，實良劑也。柳師加味，固無不可；倘參入竹油、薑汁，兼導痰濁，亦屬相宜。

孫評：此等聯絡法，豈時下所能。非精於書卷，曆練廣闊者，萬不能辦。

脈形細澀，得食則噎，胸前隱隱作痛。瘀血內阻，胃絡不通，此膈證之根。

歸須 白芍 白蜜 蘆根 瓦楞子醋煆韭汁 人參 桃仁詒按：此瘀血膈也，脈證均合，用藥亦專注在此。

鄧評：認病既真，立方亦切。擬再參牛乳，薑汁。

瘀血挾痰，阻於胸膈，食則作痛，痛則嘔吐，右脈澀數，惟左關獨大且弦。是痰瘀之外，更有肝經之氣火，從而和之為患，乃膈證重候。慎之。

歸身 白芍 蘆根 瓦楞子紅花 絲瓜絡 橘絡 竹油 白蜜原注；以上三病，皆瘀膈也。第一證，從偏枯中想出血痹，用人乳以潤其枯燥，鵝血以動其瘀血，此證非特剛劑不受，並柔補之藥亦不可投，萬不得已，而為此法，仍是潤液化瘀之意，柔和得體。第二證，從胸前隱痛，而知其瘀阻胃絡，用桃仁．醋煆瓦楞子以化其瘀。此證血瘀液涸，無論幹薑不可用，即薤白辛溫通氣，亦與此隔膜。然非辛不能通，計惟用濡潤之韭汁以通之，蜜、蘆、歸、芍奠安營分，以其液涸也。此病不見痰，所以純從濡潤去瘀之法。第三證見痰，所以瓦楞子、紅花外，又加竹油一味。

鄧評：噎膈之症，其肝經之氣火理必相兼、特有微甚不同耳。方卻輕清可喜。

以上三案，同屬瘀膈，惟其中稍有異者，第一症偏於血液枯耗，第二症為瘀血而兼氣弱者，此第三症則瘀血而更兼肝火亢盛矣。學者苟能一隅三反，則自可變化無窮耳。

孫評：分析精細，所謂如分水犀者此也。

濕熱生痰，阻於胃脘，得食則噎，噎甚則吐，此膈之根也。

半夏 陳皮 川連 竹茹 白蔻 生薑 雞距子 枇杷葉 楂炭原注：指為濕熱，想因苔帶黃色也。用七聖散者，中有橘皮竹茹湯，又有溫膽湯，兩方在內，更加枇杷葉泄肺，查炭消瘀，雞距子消酒積。總不外濕熱二字，此猶是膈之淺者。

鄧評：此病必係酒客，胎質濁膩，故用藥如是。

食已即吐，脈弦苔白，便溏溺清。濕痰內勝，被肝經**氣所衝。

旋覆花代赭石 陳皮 半夏萊菔子 生薑 茯苓 雪羹湯鄧評：食已即吐，尚非朝食暮吐，終有火也，仍可薑、連並用，參入方內，雖則濕痰內勝，但須薑重於連，即為合法。

再診：吐逆大減，胸前尚痞，暖氣不舒。

旋覆代赭湯雪羹湯

詒按：此證陰液未曾大虧，通陽開結，專理其痰，痰降而嘔逆自減，尚非證之重者。

鄧評：前方已合病機，故其吐逆大減；惟仍胸痞，噯氣不舒，究屬痰氣內結，務須宣痹，非赭石重鎮所宜。

咽中介介，如有炙臠。痰氣交阻為患。

蘇葉 半夏 川樸 茯苓 竹茹 陳皮 石決明 牛膝原注：此咽膈也。痰結於肺，用四七湯，以理其氣；合溫膽湯，以化其痰；去枳實換牛膝者，欲其達下焦也。

鄧評：《金匱》四七湯，專能主治此症，惟氣必挾火而逆，今加味最為中窾。

得食多噦，許氏法主之。

丁香 陳皮 川樸 半夏 茯苓 甘草 枇杷葉 茅根原注；此枇杷葉散去香薷一味也。此另是一種暑邪，挾寒飲內停，或食瓜果，致中氣不調，而嘔噦者，不當深求之裏也；去香薷者，無表證也。

鄧評：此痰氣阻遏於胃，故方以溫胃祛痰理氣。用枇杷葉，茅根者，恐內有鬱熱也，更借以宣達肺氣。

食已即吐，本屬胃病，宜用溫通。然口雖幹，苔反白，將吐之時，其味先酸。此必有肝火鬱於胃府，似與胃家本病有間。

左金丸合溫膽湯雪羹湯

詒按；辨證精細，用藥妥切。

鄧評：將吐而先有酸味，是有肝火之著眼處；苦降辛通，正合此病。濕 病 門脾陽不足，濕濁有餘，少納多脹，舌白脈遲。茅術理中湯合四七湯詒按：此濕滯而兼氣鬱之證。鄧評：此症純乎痰濕傷陽之象，故用藥亦惟溫通，毫無顧忌。痹氣 門胸痛徹背，是名胸痹。痹者，胸陽不曠，痰濁有餘也。此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間，所以得食梗痛，口燥不欲飲，便堅且黑，脈形細澀；昨日紫血從上吐出，究非順境，必得下行為妥。

全瓜蔞 薤白 旋覆花 桃仁紅花 瓦楞子 玄明粉合二陳湯詒按：方法周到，不蔓不支，擬加參三七磨衝。胸痹證，前人無有指為瘀血者。如此證，納食梗痛，乃瘀血阻於胃口，當歸入噎膈證內論治矣。

鄧評；得食梗痛，便堅脈澀，卻已能歸入膈門。惟如此等方法，自有膽識。

心痛徹背，是名胸痹，久而不化，適值燥氣加臨，更增咳嗽咽幹，痰中帶紅，脈形細小，治之不易。

瓜萎 薤白 枳殼 橘紅 杏仁 桑葉 枇杷葉詒按：既因燥氣加臨，痰紅嗌幹，似當參用清潤，如喻氏法。擬加旋覆花、南沙參、麥冬、桑皮。

鄧評：咽幹痰紅，或以胸痹之證，本有肝火鬱竄於其間，未必新感燥氣。擬加丹皮。脘腹 痛門心痛有九，痰食氣居其三。三者交阻於胃，對痛時止，或重或輕，中脘拒按，飲食失常，痞悶難開，大便不通，病之常也。即有厥證，總不離乎痛極之時。茲乃反是，其厥也，不發於痛極之時，而每於小便之餘，陡然而作，作則手足牽動，頭項強直，口目歪邪，似有厥而不返之形；及其返也，時有短長，如是者三矣，此名癇厥。良以精奪於前，痛傷於後，龍雷之火，挾痰涎乘勢上升，一身而兼痛厥兩病。右脈不暢，左脈太弦，蓋弦則木乘土位而痛，又挾陰火上衝而厥。必當平木為主，兼理中下次之。蓋恐厥之愈發愈勤，痛之不肯全平耳。

川椒七粒 烏梅三分 青鹽一分 龍齒三錢 楂炭三錢 神曲三錢 萊菔子三錢 延胡錢半 川楝子錢半 青皮七分 橘葉一錢 竹油一兩詒按：厥發於小解之時，其厥之關於腎氣可知矣。用藥似宜兼顧。立方選藥，熨貼周到。

鄧評：中脘拒按，痞悶便秘，究屬不通之實象。惟肝氣久鬱，則陽內亢而化火生風，風陽升動則厥且癇矣。今轉發於溺餘者，以肝脈絡陰器，溺則肝陰虛而風陽乘機陡動耳。始而鬱極故痛厥，繼則動甚故癇厥，橫乘於中則痛，直升於上則厥。法當用酸苦辛藥以製肝之旺氣、疏肝之鬱氣，清火化痰，並具於內，故此方合病焉。惟連、柏、薑、萸，尚可參用也。

孫評：此等清靈貼切之方，豈能易得。惟神曲宜易薑、夏。柳氏雲腎宜兼顧，一定之理，如代赭石、蒺藜之類。

再診；據述厥已全平，痛猶未止，便黑溺黃，右脈反弦，想諸邪都合於胃也，胃為腑，以通為補。懸擬方。

芍藥 青皮 陳皮 黑梔 川貝 丹皮 楂肉 竹油 萊菔子 青鹽 延胡詒按：諸邪都合於胃，從右脈之弦看出，是病機緊要處。

鄧評：便黑者抉瘀故也，或為肝火所煆爍，理亦有之，然其糞必堅燥也。進酸斂而右脈反弦，是肝之旺氣已減，故胃脈得較暢也，當屬佳象。此方更覺鬆靈活潑。

三診；痛厥已平，尚有背部隱疼之候，腰部亦疼，氣逆咳嗆，脈形細數。想肝腎陰虛，氣滯火升，肺俞絡脈因之俱受其傷也。

四物湯旋覆花湯二母 雪羹湯

鄧評：見證是肝家之氣火留竄於絡脈，宜加山梔、鉤鉤、絲瓜絡，以清經絡之鬱火，更宜薑汁以反佐之。

四診：腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底紅，脈形弦細。是陰虛而挾濕熱也。

豆卷 蒺藜 黑梔 川芎 歸身 麥冬沙參 甘草雪羹湯半夏原注：此素有痰積，又腎虛而相火上衝於胃，胃中痰飲阻滯竅隧，癇厥見焉。第一方用泄肝和胃法，以化其阻滯，合金鈴子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈，故第二方用景嶽化肝煎，以代金鈴子散，兼以化痰。第三方通其絡。第四方仿白蒺藜丸，專於治痰。

詒按：此證得力，全在前兩方，疏肝化痰，絲絲入筘。

鄧評：苔白痰也，底紅火也，是火被痰遏之象，山梔須用薑汁炒乃妙。

麥冬、沙參，尚屬勉強。

脾氣素虛，濕鬱難化，而木之鬱於內者，更不能伸，所以酸水酸味，雖有減時，而灰白之苔，終無化日，無怪乎脈小左弦，脘脅脹痛也。此臌脹之根，毋忽。

附子理中湯合二陳湯 加川樸 香附 川芎 神曲詒按：似可參用柴、芍輩，於土中泄木。

鄧評：脈既左弦，附子終怕礙肝，參用柴、芍自合，金鈴子散亦所需要。

病分氣血，不病於氣，即病於血，然氣血亦有同病者。即如此病，胃脘當心而痛，起於受饑，得食則緩，豈非氣分病乎。如獨氣分為病，理其氣即可向安，而此痛雖得食而緩，午後則劇，黃昏則甚，屬在陽中之陰，陰中之陰之候，其為血病無疑。況但頭汗出，便下紫色，脈形弦細而數，更屬血病見證。但此血又非氣虛不能攝血之血，乃痛後所瘀者，瘀則宜消，虛則宜補，消補兼施，庶幾各得其所。

治中湯合失笑散

另紅花玄明粉 為末和勻每痛時服二錢原注：分明兩病，一是脾虛，氣分不能暢達而痛，得食則緩，宜補可知。然人每疑痛無補法者，以痛必有痰氣凝滯也。先生用理中以補脾，即加青皮、陳皮以通氣；至便紫脈弦數，肝家之血必有瘀於胃脘者，此時不去其有形之瘀滯，痛必不除，病根不拔也。此種病，世醫不能治，往往以為痼疾，不知不去瘀，則補無力，徒去瘀則脾胃更傷。先生則雙管齊下，立案清沏，度盡金針，非名家惡能如是。

鄧評：其痛起於受饑，得食則緩，是中虛無疑，非甘溫補中以緩肝不可。惟便下紫黑，則為血瘀所致，自宜兼導。方案朗若眉列，洵非老手不辦。至於但頭汗出者，必有肝陽鬱冒，金鈴、白芍、蒺藜等，尚可加入。

末藥須用參湯過下，方不戕伐中氣。

孫評：理中加青、陳皮，名治中湯。用法頗巧。

胃脘當心而痛，少腹氣升，嘔吐酸苦痰涎，脈形弦數。顯係寒熱錯雜之邪，鬱於中焦，肝屬木，木乘土位，所有積飲，從此衝逆而上，病已年餘，當以和法。

附子理中湯 加川連薑汁炒 川椒 黃柏 歸身 細辛半夏 桂枝 烏梅肉原注：此連理湯合烏梅丸。吐涎酸苦，是胃中錯雜之邪，用薑連、半夏以化之，逆衝而上之肝氣，用烏梅法以和之。

詒按：半夏反附子，在古方多有同用者，然可避則避之，亦不必故犯也。

鄧評：據其嘔吐酸苦，脈形弦數，則肝膽鬱火必盛，雖屬寒熱錯雜，附子究恐有礙鬱火，若竟服烏梅丸則有礙。

孫評：少腹氣升，當用旋赭以鎮之，恐其肝氣上逆而散也。

胃脘當心而痛，脈形弦數，舌絳苔黃，口幹苦，小便赤。一派火熱之象，氣從少腹上衝於心，豈非上升之氣自肝而出，中挾相火乎。

化肝煎（芍、青、梔、澤、丹、陳、貝。）鄧評：確係熱厥心痛，宜與金鈴子散合用，或可參清肝蠲痛飲，則較能著力也。

孫評：景嶽法之所以不善者，其立方多夾雜之故也。如名為化肝，何得用貝清肺，若用連，則名實相符矣。

脘痛下及於臍，旁及於脅，口幹心悸，便栗溺黃，脈弦而數，此鬱氣化火也 化肝煎合雪羹 原注；此景嶽化肝煎也。必肝有實火者可用，口幹、脈數，溺黃是其的證也。

鄧評：鬱火脘痛，每多挾痰，故參雪羹於化肝煎內。

中焦失治為痛，以治中湯為法，是正治也。不知中焦屬土，土既虛不能升木，木即鬱於土中，亦能作痛，以逍遙散佐之，更屬相宜 治中湯逍遙散雪羹 詒按：此木鬱土中之病，立方妥貼易施。

鄧評：為木鬱而佐以逍遙散者，其脈必兼弦象可知。雪羹參入方內，似屬不妥。

瘀血腹痛，法宜消化。然為日已久，脾營暗傷，又當兼補脾陰為妥。

歸脾湯去芪術 加丹參 延胡

詒按：此病用補，是專在痛久上著眼。

鄧評：立方如是，當必有怔忡不寐之證。

當臍脹痛，按之則輕，得食則減，脈形細小而數，舌上之苔左黃右剝，其質深紅，中虛伏熱使然。

治中湯 加川連雪羹

詒按：此等證不多見，立方亦甚難，須看其用藥的當處。

鄧評：此必連重於薑，方不有礙伏熱。

孫評；苔剝是陰已受劫，當參白芍合戊已意。

少腹久痛未痊，手足攣急而疼，舌苔灰濁，麵色不華，脈象弦急。此寒濕與痰，內壅於肝經，而外攻於經絡也。現在四肢厥冷，宜以當歸四逆湯加減。

當歸小茴香炒 白芍肉桂炒 木通 半夏 薏仁 防風茯苓橘紅詒按：寒濕入於肝經，病與疝氣相似，治法亦同。

鄧評：此營虛挾寒邪，立方殊平妥。

再診：少腹之痛已止，惟手冷攣急未愈。專理上焦。

蠲痹湯防、羌、薑黃、歸，苠、草、赤芍去防 合指迷茯苓丸鄧評；營氣未複，上焦之寒痰未解，方法轉換得當。

少腹作痛，甚則嘔吐，脈右弦左緊俱兼數，舌苔濁膩，口中幹苦，頭脹溺赤。此濕熱之邪內犯肝經，挾痰濁上升所致。泄之化之，得無厥逆之虞為幸。

旋覆花湯 三子養親湯蘇子、白芥子、萊菔子。金鈴子散另烏梅丸

詒按：旋覆、金鈴以止痛，三子以除痰，更用烏梅丸以泄肝，所以麵麵都到也。

鄧評：此肝經氣火與濕熱交阻，似不如金鈴子散合清肝蠲痛飲為善治。

再診：嘔吐已減，白苔稍化，頭脹身熱亦緩。惟腹之作痛、便之下痢、脈之緊數，以及口中之幹苦、小水之短赤，尚不肯平。肝經寒熱錯雜之邪，又挾食滯痰濁為患也。仍宜小心。

葛根黃芩黃連湯加延胡 楂炭 赤苓 陳皮 萊菔子另烏梅丸

詒按：想因下利較甚，故用藥如此轉換。

鄧評：此病內挾濕熱，烏梅丸似可不必。

三診：餘邪流入下焦，少腹氣墜於肛門，大便泄，小便短，舌苔未淨，更兼痔痛。

四苓散合四逆散 加黃芩 黃柏 木香詒按：至此而內伏之濕熱，從兩便而外泄矣。

鄧評：前兩方斂降太過，故有此餘邪下陷之象。是方堪稱熨貼。倘再參入防風、白芍以疏泄厥陰，似較周到。

肝脈布於兩脅，抵於少腹，同時作痛，肝病無疑。肝旺必乘脾土，土中之痰濁濕熱，從而和之為患，勢所必然。

逍遙散柴、荷、苓，術、歸、芍，草，加梔、丹。合化肝煎詒按：此治肝氣脅痛，誠然合劑，案所雲濕熱痰濁，雖能兼顧，嫌未著力。

鄧評：香附、旋覆等尚宜增入。

化肝煎內有梔、丹，不必再加於逍遙散下。

氣結於左，自下而盤之於上，脹而且疼，發則有形，解則無跡，甚則脈形弦數，口舌幹燥，更屬氣有餘便是火之見證，急須化肝化肝煎

詒按：凡肝氣上逆者，多挾術火為病，故化肝煎為要方。

中脘屬胃，兩脅屬肝，痛在於此，忽來忽去。肝胃之氣滯顯然，已曆二十餘年，愈發愈虛，愈虛愈痛。氣分固滯，血亦因之幹澀也。推氣為主，逍遙散佐之。

肉桂枳殼片薑黃 延胡 炙草逍遙散鄧評：擬再加通絡之品

再診：病勢不增不減，診得左脈細澀，右部小弱。氣血久虛，致使營衛失流行之象，非大建其中不可。

肉桂 歸身 白芍 川椒飴糖 幹薑 陳皮 炙草砂仁原注：前方嚴氏推氣散也。先生謂左脅作痛，是肝火，用抑青即左金以瀉心平木。右脅作痛，是痰氣，用推氣法以理氣化痰。按薑黃入脾，能治血中之氣，蓬術入肝，能治氣中之血；鬱金入心，專治心胞之血；三物形狀相近，而功用各有所宜。

詒按：久病中虛，故轉方用大建中法。

鄧評：想必痛時喜按，故可大建其中。總嫌少通絡之品。抑青者，用吳萸炒川連，仍去萸是也。

腹左氣攻脹痛，上至於脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛極之時，手足厥冷、嘔逆，當從肝治。

當歸四逆湯歸、桂、芍、草、辛、通、薑、棗。合二陳湯 吳仙散吳萸、茯苓。

詒按：病偏於左，更加支厥，此肝病確據也。

鄧評：此寒入厥陰之候，其脈當見遲細弦象。

再診；痛勢已緩，尚有時上時下之形，邪未盡也。

吳仙散合良附散 二陳湯去甘草 加當歸小茴香炒 白芍肉桂炒鄧評：積寒漸解，尚有時上時下之形者，肝之厥氣未和也。