“夏暑發自陽明”質疑

“夏暑發自陽明”是葉天士提出的著名論點，後世鹹宗之，如《溫病學》說：“暑為火熱之氣，傳變迅速，故其侵犯人體，多徑入氣分而無衛分過程，所以初起即見高熱煩渴，汗多等熱盛陽明氣分證候。葉天士說；‘夏暑發自陽明。’即概括指出了本病發病的特點。"①餘謂此說以偏概全，大可商酌，現質疑如次：一、與仲景學說相背

仲景論暑，其一曰：“太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而褐也。”其二曰：“太陽中暍者，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。若發汗則惡寒甚，加溫針則發熱甚，數下之則淋甚。”其三曰：“太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱，此亦夏月傷冷水，水行皮中所致也。"觀此可知；仲景認為，暑邪傷人，從太陽始。後之注《傷寒論》者，觀點大多同此，如張隱庵說：上“三節，皆暍傷太陽。暍者暑也，暑為熱邪，故雲太陽中熱者，暍是也。”②沈明宗說：“此言正暑病也，邪之傷人，無有不從皮毛而入，故曰太陽中熱。”③吳謙說：“中暑熱病，亦由太陽表入，故曰太陽中熱者，暍是也。”①他如成無己、方有執、程林等注家，其釋亦不離乎太陽。葉氏可能是因《金匱·痙濕暍病篇》，見仲景治太陽中熱，主以白虎加人參湯，遂有“夏暑發自陽明，古人以白虎湯為主方”之說，實則自虎為陽明病之主刑，並非陽明病之專藥(此筆者另有專文)，若不明此義，竟因此而遂謂仲景以夏暑發自陽明，則是置仲景論暑三條俱雲太陽之明文於不顧了。顯然，仲景以夏暑先傷太陽，葉氏以夏暑發自陽明，二說相背。

二、與諸家經驗不合

不少醫家認為：夏暑發自手少陰，如戴思恭說：“暑先入心者，心屬南方離火，暑氣所入，各從其類也。”④陳無擇認為暑傷五髒證各不同，但傷心居多，他說：“夫暑，在天為熱，在地為火，在人髒為心，故暑喜歸心。”⑥王肯堂說；“張氏曰；清邪中上，濁邪中下。其風寒濕者，皆地之氣，係濁邪，所以俱中足經。唯暑乃天之氣，係清邪，所以中手少陰心經也"⑦他如《澹寮方》、《醫方大成》、《永類鈐方》、《百病治法》、《濟生方》等古籍中，亦均有“暑之中人，先著於心。”⑧等論述。又因暑多夾濕，故一般主張：“治暑之法，清心利小便最好。”⑨王孟英讚同上述觀點，也說“暑是火邪，心為火髒，邪易入之，故治中暑者，必以清心之藥為君。"⑩另有不少醫家認為：夏暑發自手太陰，如陳修園說：“暑傷氣，初感即發，其邪在肺。”⑾何廉臣說：“暑氣從鼻吸入，必先犯肺。"⑿邵仙根說：“暑從口鼻吸受，先入於肺。”⒀吳鞠通認為；“暑兼濕熱，偏於暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清，偏於暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫。”所以他標暑溫之大綱說：“形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小於右，口渴甚，麵赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之，脈芤甚者，白虎加人參湯主之"⑩(此為白虎非陽明病專劑之一證)。此外，如秦笛橋等人，亦均有“暑之偏於熱者，多手太陰證”⑩之類的論述。

以上諸家，意見雖有分歧，但在暑邪先傷上焦這一點上，認識是一致的，而陽明屬之中焦，即此可見葉說與諸家經驗不合。

三、與臨床實踐不符

觀曆代名醫醫案，夏暑不但發於手太陰者不少，且有發於足厥陰等經者，發自陽明的，實僅為暑邪發病之一端，決不能概言是暑邪發病之大體，此即《臨證指南醫案》亦如此，現舉數案以證之：1·葉天士治龔六十案雲：暑必夾濕，二者皆傷氣分，從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛涼微苦，氣分上焦廓清則愈，惜乎專以陶書六經看病，仍是與風寒先表後裏之藥，致邪在上漫延、結錮四十餘日不解，非初受六經，不須再辨其謬。經雲，病自上受者，治其上，援引經義以論治病，非邪僻也，宗河間法。杏仁、栝蔞皮、半夏、薑汁、白蔻仁、石膏、知母、竹瀝，秋露水煎。⑩按：從《臨證指南醫案》來看，葉氏治暑病，多有“暑熱濕氣，始由肺受”等語。其治案多屬暑邪入中手太陰之證，此案即其一。此案暑邪久延，仍在上焦肺經，故以知母、石膏等清手太陰之熱，用竹瀝，半夏等化其夾雜之濕，並用杏仁、蔻仁等宣展氣機，以利於散鬱火，化痰濁，藥法理路較清晰。吳塘之標暑溫大綱，即是從此等治案來。然不知葉氏何以於著書時偏雲“夏暑發自陽明，”，若雲白虎為陽明經藥，用白虎滌暑，必屬之暑熱已熾，則此案何以又雲邪在上焦漫延。即此觀之，其理論與實踐有矛盾，亦明矣！

2·吳鞠通治王某案雲：暑傷二太陰，手太陰之證為多，一以化肺氣為主。飛滑石八錢，連翹三錢，白通草一錢，杏仁泥五錢，金銀花三錢，白扁豆花一枝，生米仁五錢，厚樸三錢，鮮荷葉(去蒂)一張，藿香葉一錢，白蔻仁(連皮)二錢。煮二杯，分二次服。今晚明早各一帖。⑩按：吳氏認為暑邪先傷肺經，初病用藥，忌犯中下，他說：“若黃連甘草，純然裏藥，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以連翹、銀花，取其辛涼達肺經之表，純從外走，不必走中也。"⑩此案治法，正是這種治療主張的反映。《清代名醫醫案精華·秦笛橋醫案》暑證第一案以及《重訂全國名醫驗案類編·暑**病案》高絲雲治魏國安案等案的藥法，與之大體相同，此等類案，古籍中俯拾可見，說明夏暑發自手太陰者，確乎不少。

3·何拯華治王姓婦中暑案雲：素因血虛旰熱，外因猝中暑風，一起即頭獨搖，手足麻木，甚則痹瘋，不能起立，立即暈倒，脈弦小數，舌紅兼紫，脈證合參，此暑風直中肝經，治從張畹香成方加減。鮮生地六錢，當歸身一錢，宣木瓜一錢，白蒺藜二錢，碧玉散三錢(荷葉包，刺孔)，鮮荷葉梗七寸，連芽桑枝二尺，⑩按：明·龔信說：夫暑者，相火行令也。夏月人感之自口齒而入，傷心包絡之經。其脈虛，或浮大而散，或弦細芤遲：其外證頭疼身熱，口幹煩渴，麵垢自汗，倦怠少氣，背寒惡熱，甚者火盛製金，不能平木，肝邪獨旺，以致抽搐不省人事。⑩此案病機，正是屬此。諸此類案，足證暑邪傷人，發自何經，每隨人體質狀況而異，故辨證決不可拘泥發自陽明之說，顧今人竟以暑入陽明為暑溫之本病，則上述類案又當為暑溫之何證？即此觀之，執暑入陽明之一端以概其餘，是值得商榷的。

結語：1.暑為六**之一，其傷人為病，不外新感伏邪二種，新感者稱暑溫，伏邪者稱伏暑，伏暑稱之發，醫家並不以陽明一經局限之，而暑溫一證，反好引“發自陽明”之說。殊不知此說不獨與葉氏“溫邪上受，首先犯肺"之說自相矛盾，且核稽治案，不合實際，故今予駁正之。

2.“中暑無問表裏，通宜白虎”之說，本不足以為訓，若吾人學而不思，拾前人糟粕而張大其言，誤以為夏暑必發自陽明，“一概襲用成方”“但清其內，不解其外”，若是而誤治，則誠如喻昌所雲：此“醫之罪也。”

參考文獻

①南京中醫學院主編，《溫病學》(全國高等醫藥院校試用教材)，上海科技出版社，1981②張隱庵，《傷寒集注》

⑧丹波元堅等，《金匱玉函要略輯義》，人民衛生出版社，1983④吳謙等，《醫宗金鑒·傷寒論注》，人民衛生出版社，1979⑤戴思恭，《證治要訣》

⑥陳言，《三因極一病證方論》，人民衛生出版社，1983⑦王肯堂，《證治準繩》

⑧轉引自《醫方類聚》

⑨王綸，《明醫雜著》

⑩王孟英，《溫熱經緯》

⑩徐衡之等，《宋元明清名醫類案·陳修園醫案》，國醫印書館⑩何廉臣，《重訂全國名醫驗案類編》，上海科技出版社，1982⑩吳坤安，《傷寒指掌·卷四暑證》，上海科技出版社，1980·i：1··吳鞠通，《溫病條辨·上焦篇》，人民衛生出版社，1978⑩秦伯末，《清代名醫醫案精華·秦笛橋醫案》，上海科技出版社，1981⑩華岫雲等，《臨證指南醫案·暑》，龍文書局⑩吳瑭，《吳鞠通醫案》，人民衛生出版社，1981⑩同⒁@

⑩同⑩

⑩轉引自《古今圖書集成醫部全錄》