剖析傷風談寒溫——溫邪說質疑

傷寒溫病之爭，聚訟紛紜者久之。這個中醫學理論中爭論激烈，引人關注的重大問題，可否采用“解剖細胞"的辦法來加以解決？這似是值得嚐試的。本文秉此認識，擬就“傷風(感冒)”作為病的基本單元，試作剖析，來談一下寒、溫之爭中有關病因與病名的問題。

一、關於病因

傷寒與溫病的區別，時逸人意見：“以惡寒輕而發熱重、口渴者，為‘溫病’；反之，惡寒重而發熱輕飛口不渴者，為‘傷寒’。”眾所周知，傷風(感冒)的辨證，大體上分為風寒感冒與風熱感冒兩型，前者習慣上稱為小傷寒，後者則稱為小風溫，寒、溫之判的依據，主要就是從症狀來分析，也就是看其是惡寒重於發熱、口不渴，還是發熱重於惡寒、口微渴(當然，從脈象的浮緊浮數等方麵，還可以有一些區別)。傷寒家遇風寒型感冒，說這是由寒邪所引起，故稱之為小傷寒，故治療主以辛溫解表；溫熱家遇風熱型感冒，說這是由溫邪所引起，故稱之為小風溫，故治療主以辛涼解表，這樣辨證論治，俱未有誤。但從病因學角度來看，說風寒型感冒的病因是寒邪，說風熱型感冒的病因是溫邪，這種認識，忽視了人體的應激作用，從果溯因，憑藉主觀，把病因與機體互相作用的反應，全歸之於外因，實則上是不正確的(而且也是不統一的，如雷少逸就認為風溫、春溫等都是由寒邪所引起)。

傷風是外感病之一，《景嶽全書·傷風》論證的第一句話就是：“傷風之病，本由外感。”時逸人說：“凡內熱重之素因(體溫增進)，如受外感，必患溫病；內熱輕之素因(體溫衰減)，如受外感，必患傷寒，閱者勿易其言。"(《中醫傷寒與溫病》)辨證求因的“證”，本是病原體與機體互相作用的反應，恂如時氏言，則傷風感冒之所以有寒熱兩型之表現，決定的因素主要是內因而不是外因，這與瘦人多火，肥人多濕，主要決於機體的素因，似是同樣的道理。

現代醫學知道傷風的病因是病毒。吳又可曾將肉眼看不見的致病微生物統稱為戾氣，並認為雞瘟病雞，豬瘟病豬，一病白有一病的戾氣，戾氣因為種類頗雜，故又稱雜氣。從吳氏的病因學觀點來看，傷風的病因，是一種傷風戾氣。中醫稱傷風戾氣，西醫稱傷風病毒，中西醫叫法不一，然名異而實同。故誠如祝味菊所說：“寒、溫俱非致病之源”。氣候之失調，不過是一種誘因，真正的病原，是有形的言機之邪，即傷風戾氣。但由於戾氣致病，與氣候變化關係很大，氣候如適宜於某種戾氣繁殖，人就易患某種病，氣候如不適宜廠某種戾氣生存，人就少患或不患這種病。加之傷風又每以冒風淋雨，受寒疲勞等為誘囚，在科學不發達，戾氣無從見的古代，就難免把誘因當病因，故古人認為傷風的病因是風邪、是寒邪(外因)，而“邪之所湊，其氣必虛”(內因)，內外相合，其病乃作。故傷風治法，除了辛溫解表，辛涼解表，又有益氣解表，滋陰解表等多種，這些治法之所以都有效，是因為這都是通過對機體反應狀況的分沂而用藥，並不是依賴能殺滅或抑製寒邪、溫邪的藥物來取效。也正因為這樣審證求因，辨證論治，用於實踐，可以有效，所以將外感病的病因，直接歸之於寒、暑、燥、濕、風五氣的失常，成了曆久相傳之習慣。然論外感之病因，不能隻講五氣，不講戾氣，如果抽掉戾氣致病這一重要的中間環節，就難免有誤把誘因當病因之失。

二、關於溫邪

五氣失常，素稱六**，六**是寒、暑、燥、濕、風，火。六**之中，原無溫邪之說，但自葉天士倡言“溫邪上受”，“溫邪"之說，遂大行於世。這樣，，六**實際上是變成了七**。如果說溫邪本不在六**之外，即包括暑邪、火邪而言，則暑邪、火邪、溫邪、熱邪，名目愈多，概念愈混，內涵重疊，定義混淆，此六**原隻五氣，言六本已不通(火除燒傷外，不能成為外感的病因，此古人早已疑之，陸九芝答袁生問，迂回曲折，實多牽強，連服膺其學的章巨膺都感到不滿。1981年第4期山東中醫學院學報上亦有專文論此，故不複贅言)，今又添出溫邪一項，於中醫病因學，實無裨益。人體對正常的氣候變化，自能適應，若非太熱，太寒，太濕，太燥，一般不足以幹擾機體的調節及抗病能力，紿戾氣致病形成有利條件。溫暖的氣候，於人體最適，決不能象寒、暑、燥、濕、風那樣，剌激、幹擾機體的正常生理活動，而引起疾病。故稱溫為邪，謂“春月受風，其氣已溫”，“溫邪上受”，“溫邪夾風”，實比把風寒等誘因當病因的說法更無稽。溫熱家所謂由溫邪引起的溫病，實際上無非是機體反抗戾氣產生了應激亢進之表現，故即所謂小風溫，亦；非真由溫邪所引起，也非溫邪夾風所造成，而實是風載戾氣，吸入口鼻，犯肺為病。為病之後，因機體反應亢進，辨證屬熱，所以判斷為“小風溫”；如為病之後，機體反應不急亢，辨證屬寒，就可以判斷為“小傷寒”。雷少逸鑒於感冒類病大都由冒風受寒疲勞等誘起，故認為風溫、春溫也是受寒邪所引起。但誠如祝味菊說：“葉氏之視溫熱也，以為實有溫熱之邪也，以為溫熱之邪，於法宜用寒涼也。”故“其處方雖有前後緩急之法，而賞用清涼，其揆一也。唯其主觀以為溫邪當涼，故曰‘雖在吳人陽微之體，亦當應用清涼，’明知陽微過清必死，故又曰‘清涼到六七分，即不可過於寒涼，恐成功反棄也。’總是立名不正，遂令其言不順。”祝氏認為：這是葉氏學說中最不可取部分，亟宜正之。惜此書流布不廣，其說尚未為人們所注重。

從臨床實踐來看，由於溫熱家視外感病中機體應激亢進的熱化症狀，是病邪性質屬溫所造成，不是看作是戾氣與內熱重之素因互相作用的機體反應，故不但視麻，桂如蛇蠍(認為溫邪化熱最速，用之犯以溫治溫之戒)，而且畏柴、葛如虎(認為溫邪最易傷陰，用之犯劫竭陰津之戒)，用藥自設藩籬，蹄子變窄，遂流於輕清平淡一支。實際上，麻、桂、柴、葛，都是外感解表之要藥，雖其溫升之性於機體應激亢進及陰虛體質不相宜，但藥用群隊，方有相製，如果立法不誤，隻要妥為配伍，原可揚長抑短(如麻黃杏仁石膏甘草湯以麻黃配石膏，一柴胡飲以柴胡配生地，就可用於治熱病及陰虛之外感)，而其宣鬱熱、散外邪之力，遠非桑葉、薄荷、豆豉、豆卷類所可比。須知治寒則以麻黃配桂枝，治熱則以麻黃配石膏，此是先人已效之成法。治陰虛犯感，辟拘經限藥之非，以柴胡配生地；治應激亢進，或以柴胡配知、膏(如一柴胡飲)，或以羌活合公英(如羌蒡蒲薄湯)，則是後人別開生麵之活法。然拘於溫邪之說者，對麻、桂、柴、葛類藥，常不敢輕用，甚危言聳聽，竟說：“少用一劑柴胡即多活一人性命，”“棄而不用，亦保全性命之一道。”①其於辛涼之解表藥畏之若是，則於辛溫之品，可知矣！另一方麵，又每將小風溫之治，如桑菊飲，銀翹散類之藥法，竟移作為一切溫病初起之治規，此所以陸九芝有“傷寒一證，至天士而失傳，溫熱一證，亦至天士而失傳”之激言也。

三、關於病名

傷風本為中醫固有之病名，宋·陳言《三因極一病證方論》、明，皇甫中《明醫指掌》以及《景嶽全書》、《金匱鉤玄》等醫著中，均載此病。但後世論外感之專著，如吳鞠通之《溫病條辨》及俞根初之《通俗傷寒論》等書中，反不見了傷風之病名。唯彼書雖不用其名而並不遺其實，僅一囊括於風溫中，一改稱為小傷寒而已。章太炎深不滿於病名之亂改，他說；“夫病之治療，古今或容有異，若以病狀定病名，此不能違古而妄更，”這種見解是很有道理的。葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺，”“挾風加薄荷、牛蒡之屬"的溫病，吳鞠通所說；“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之”的風溫，實際上即風熱感冒，不是仲景書中的溫病與風溫，所以吳氏說是小病，然這正如章太炎先生所說，是懸牛頭，賣馬脯。傷風這個病名並沒有什麽不好，筆者讚同謝誦穆的主張：“症狀可複核，病名當統一”，傷寒家不應因傷風由受寒而誘發，便不稱其為傷風而竟稱其為傷寒，溫熱家亦不應因傷風辨證屬風熱型，便不稱其為傷風而竟稱其為溫病。有如對象是鹿，其名約定俗成，本已確定，後人妄更，或稱為馬，或稱為牛，反重新就馬，牛之名作爭論，寧非笑談。或謂傷風之辨證屬寒者稱為小傷寒，傷風之辨證屬熱者稱為小風溫，其定名從辨證而有據，較籠統稱為傷風更入細。其實凡病辨證，莫不有寒熱之分，若因此而將一病名分為二名，實竟反因證而忘病。清後醫家，或稱傷風為傷寒，或稱傷風為風溫，僅因辨證有寒熱之不同，遂使一病變生數名，致反生寒、溫之紛爭，此則徒亂後人之耳目，故不足以為訓。從上述可知，杜撰溫邪，是混淆病名之基，而混淆病名，又成寒熱爭執之因，故欲息二派之爭，宜辟溫邪說之謬，並即從正名始。

下再舉一近人醫案析議之，以作為本文之結尾。

“楊XX，女，28歲，入院前四天，氣溫驟降，患者洗澡當風受涼，次日出現惡寒重，發熱輕，流清涕，頭痛，無汗，口不渴等，體溫38℃，經用複方氨基比林，201注射劑治療，體溫不降。入院前一天惡寒雖減輕，而發熱加重，體溫達40℃。入院時患者感發熱重，微惡風寒，口渴，流濁涕，咽微痛，小便微黃，大便正常，無惡心嘔吐及咳嗽，查體：呈急性熱病容，咽部輕度充血，舌紅苔薄黃，脈浮數。診斷為感冒後期，風寒化熱。治當辛涼解表，故以銀翹散治之。三天後，體溫下降至正常，諸證消失。”②按：此病在受涼後而發，初起誘因未解，體溫調節障礙，故出現寒重熱輕，流清涕，口不渴等症狀，此時若由傷寒家診，必診為傷寒，必謂病因為寒邪。然謂病因為寒邪，實是以誘因為病因。爾後誘因漸解，機體應激亢進，故出現熱重寒輕，流濁涕，口渴等症狀，此時若由溫熱家診，必診為溫病，必謂病因為溫邪，蓋審證測因，從證溯因，斷為溫邪致病，這在溫熱家來說，是極其自然的。如有人以初起曾受涼以詰之，崇信《時病論》之說者，亦可用雷氏謂風溫、春溫均由感寒誘發來解釋。即此一例，已可見寒邪、溫邪之說，純屬主觀之推論。惲鐵樵說：“今有一病於此，甲醫曰是傷寒也，乙醫曰是溫病也，病家茫然不知所從，取決於餘，餘曰傷寒有五，是溫病乃五種傷寒之一，二說皆是，病家益無所適從，則延西醫。”在病因病名問題上，傷寒家與溫熱家，如各存門戶之見，於同一對象，彼此憑主觀臆測作爭論，就恐怕難以征信於病人，惲氏所說的那種情況，是宜當引起我們注意的。而上一病例，若采吳又可、祝味菊諸家之說解釋之，則其病名為傷風，其病因為戾氣，其誘因為受涼，其病機為初起體溫調節障礙，爾後應激機能亢進，……若是之議，始為醫理之正。醫者若能跳出寒、溫二派之圈子，信必以餘言為不誣1參考文獻

①轉引自《本草害利》，中國古籍出版社，1982②謝薇西，寒邪在表亦可化熱，四川中醫，(1)：8，1984從傷寒名實談到“仲景書略於治溫”說“經雲凡熱病者皆傷寒之類，有清以前，此議勿失。”但到葉吳之後，該派中人，為與仲景學說分庭抗禮，說：“仲景之書專論傷寒，此六氣中之一氣耳，其中有兼言風者，亦有兼言溫者，然所謂風者，寒中之風，所謂溫者，寒中之溫，以其書本論傷寒也。”(《溫病條辨》)該派中人，既於《傷寒論》“專為傷寒而設，未嚐遍及於六**”，而自叔和以下，“大約皆以傷寒之法，療六氣之屙，禦風以絺，指鹿為馬，殆試而輒困”(同上)，故“懷救世之心”，“抗誌以希古人”，而撰《溫病條辨》等著作。迄秦之楨作《傷寒大白》，說仲景書“惟有冬月正傷寒治法，而不及春夏秋三時之證，”又謂南方無真傷寒，全是溫熱。這樣一來，《傷寒論》已經過時，是最明白不過的了。

對此，陸九芝，章巨膺等人激烈反對，並認為“正傷寒之名，是大題目。”孔子說；“名不正，言不順”，所以《世補齋世書》特著“傷寒有五論”三篇，反複駁辯，認為：“仲景傷寒論之寒字，即難經傷寒有五之傷寒字，非二日傷寒之傷寒字也。”陸氏“慨自沿習之久，莫不以傷寒有五之大綱，為專治二日傷寒之一種，一若但見論中有桂枝麻黃，不見論中有膏黃芩連者。”乃反複強調，“傷寒論中方，大半皆治溫治熱方”，“凡溫熱之治，即當求諸傷寒之論者無疑矣。”雷少逸也繼之而寫了一篇“傷寒書統治六氣論"，指出：“漢長沙著傷寒論，以治風寒暑濕燥火之邪，非僅為寒邪而設"，“此顯明六氣統治之書，而今以為專治寒邪，則誤甚矣。”陸九芝認為程郊倩謂“傷寒猶寧國嘉興之有府，傷寒病猶寧國嘉興之有縣，”這樣用府屬關係作比喻，頗足解頤。陸氏還以五金、公侯等作比喻，他說，“以五金言，一曰金，二曰銀，三曰銅，四日鐵，五日錫。五金之中，其一日金，傷寒論非五金之統稱耶。”因這一問題，道理很容易明白，故吾紹派醫家，多不屑瑣言之，惟言簡意咳，對此說得最為明白，如俞根初在《通俗傷寒論》中，開宗明義就說：“傷寒，外感百病之總名也。”何廉臣則謂傷寒論之寒字，隻當得邪字看。所以一部傷寒論，也就是一部外感論，或則說是傷邪論。再從辨治方麵來說，“古今之病，不外寒熱兩途，古今之治，不外溫清兩法，”傷寒論既是統論六氣之書，所以惲鐵樵說：“傷寒以《傷寒論》為準，溫病亦當以《傷寒論》為準。凡《傷寒論》中祖方，用辛涼不參以溫藥者，皆是治溫病之方。”這話有一定道理，後人詆為複古，有失公允。近人每謂陸、惲等人之抨擊葉吳，是複古，葉吳等人之對抗仲景，是革新，實則迄陸氏之世，葉氏學說之統治中醫對外感熱病之研究，已達百年之久，葉氏已被人捧上亞聖之位，陸氏“處葉吳學說積威之下而作大舉之駁擊”，正是要求變革的思想所促使。

以上就是清以來關於傷寒的名實之爭，這一爭議問題，是非曲直，頗為明顯。這場爭論，實際上也隻有一派駁斥，而並沒有另一派人出來反駁，所以，無可否認：說《傷寒論》隻論狹義傷寒，這是葉吳學說中一個最明顯的錯誤。現在普遍認為傷寒有廣狹二義，即葉派中人亦不再否定，說明後一派對傷寒名實的正確論述，已為舉世所公認。但近代仍有不少人認為：“《傷寒論》詳於治寒，略於治溫。”並說：“一部傷寒論，重在救陽，而溫熱論，重在救陰。”這是名實之爭後的餘波，是一派敗北之後采用新瓶裝舊酒的另一時髦說，究其意，無非仍是說《傷寒論》是一部論寒的書罷了，實則這些說法，比起硬說《傷寒論》是一部論狹義傷寒的書來，固已退了步，但是否合符實際，還需加以商討。如果詳與略是作古今比，則後世之運用溫法，比《傷寒論》也早有長足之進展，並不是隻有運用清法，才已經青出於藍。後來者居上，是事物發展之必然規律，因何不說《傷寒論》詳於治溫、略於治寒，而偏說詳寒略溫呢？如果是單就《傷寒論》說，則清溫兩法，實在很難說那一法獨詳，那一法獨略。陸九芝認為醫之主寒主溫，用藥往往受大司天之影響，“凡濕寒、寒濕之運，則以能用麻桂薑附為長，風、燥兩火之運，則以能用芩連膏黃為長。”“仲景所值氣運為風為火”，“所以仲景特用東方蒼龍，西方白虎，北方元武，而獨不用南方之朱雀也。"因為仲景之世，時醫習用烏附辛熱，為治多誤，“故仲景以桂枝麻黃之溫，治中風傷寒之病，即以葛根芩連白虎柏皮梔豉之清，治溫熱濕溫之病。凡遇溫熱即用寒涼。其謂仲景但知秋冬，不識春夏者，(固)不足與論仲景，”即謂仲景“詳於治寒，略於治溫"者，恐亦未真知仲景者。試觀仲景之治太陽病，麻黃配桂枝，固用於治寒，麻黃配石膏，即用於治熱，麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、桃，核承氣湯等全是治溫之方。治少陽病之二柴胡湯，以性寒之柴胡、黃芩為主藥，是清溫合用，也看不出獨重治寒，勿略治溫之跡象。治太陰病之有加芍藥、大黃者，治少陰病之有黃連阿膠湯及治厥陰病之用白頭翁湯等，俱屬有目共睹，對陽明病獨重治溫，尤其不在話下。傷寒論中之黃芩湯、陷胸湯，茵陳蒿湯、梔子豉湯以及白虎、承氣，竹葉石膏等，都是後世治溫病之常用方，所以，單就《傷寒論》說，實在很難找出重寒略溫之證據。若倘謂是說於我們重視後世治溫之經驗發掘有利，則於我們重視仲景治溫大法之發掘不利。故但明此論之所從出，即可知此說之原無稽。無稽之說，其可少息乎！