(十)衄血

例一宋X，47歲，男。一年來頭痛，眩暈，口內幹熱，齒鼻時衄，麵色紅赤，血壓逐漸增高(由80／60至130／100毫米汞柱)。舌質紫黯，舌苔黃褐厚膩，脈沉弦而數。血查紅細胞613萬／立方毫米，血紅蛋白20．5克，骨髓像增生明顯活躍。診為真性紅細胞增多症。辨證：肝熱上衝，瘀血內滯。治法：清肝涼血，化瘀消滯。方藥：龍膽草15克黃芩15克澤瀉15克川芎15克藕節30克白茅根30克雞血藤30克山梔9克桃仁9克紅花9克三棱18克莪術18克銀柴胡12克銀花20克丹皮5克蘆薈2克青黛3克(衝)連服23劑。頭痛眩暈顯減，出血已止，血壓降至99／60毫米汞柱，紅細胞降至490萬，血紅蛋白降到17．9克。但出現便溏乏力，脈轉沉細，前方減膽草、去蘆薈，繼服3個月，症狀消失，血像及血壓保持正常範圍。(郭士魁主治，翁維良等整理；清肝化滯法治愈真性紅細胞增多症，《浙江中醫雜誌01：38，1980)

例二盧XX，女，52歲。患者素有關節疼痛史，近一年來皮膚搔癢，搔抓後皮膚出現血斑，以後發現出血點，於四肢與胸腹為多。近三天來齒齦出血約2000毫升，晚間溢血更多。發熱頭痛，關節痛，尿血。用止血藥及維生素等，均未控製出血。檢查：神識昏惑，齒齦溢血，四肢及胸部有散在出血點。化驗：血色素9．5克，紅細胞396萬／立方毫米，白細胞13500／立方毫米，血小板25740，出血時間15分未止，凝血時間2分。脈浮弦而數，舌質紅，苔薄黃。辨證：毒熱鬱營，熱迫血溢。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：銀花、大青葉，鮮茅根、藕節各24克連翹、大薊、小薊各15克丹皮12克鮮菖蒲，鮮佩蘭各9克黃連6克銀柴胡4．5克犀角粉1．5克(衝服)二診；前方連服2劑，汗出身熱漸退，齒齦出血減輕，神識清楚，脈弦數。是外熱巳清，營分之鬱熱尚未宣散，宜清營涼血止血。方藥，鮮茅根20克銀花、生地、藕節各24克丹皮、仙鶴草、龜板、茜草根，大薊、小薊各15克梔子、槐花、阿膠各9克黃連6克犀角粉1。5克(衝服)。三診：前方連服5劑，身熱巳退，齒齦已不出血，周身出血點已吸收，無新出血點，精神和食欲巳恢複。仍倦怠無’力，有時心悸氣短。脈細軟，舌淡紅。是營分之熱已清，而中氣仍虛弱，改用健脾養陰止血法。方藥，鮮茅根“克生地、龜板各15克生山藥、烏賊骨、大薊、小薊各12克丹皮、白術、仙鶴草、茜草根各9克阿膠6克人參3克(衝服)上方連服4劑，諸症痊愈。血液檢查亦恢複正常。(《邢錫波醫案選》)

例三張XX，男，47歲，住院號，52046，初診日期；1973年11月。患者上下肢及胸部出血點巳六年，經血液化驗及骨髓像：顯示再生不良，全血細胞減少，某醫院確診為再生障礙性貧血，兼有冠心病，繼發性房顫……等多種慢性病。迭經中西醫各種治療，效果不佳，六年來輸血53000餘毫升。現症：頭暈目眩，麵色晦暗，唇甲蒼白而黯，心悸怔忡，失眠少寐，性欲消失，四肢浮腫，汗出畏寒，氣短懶言，腰痠腿軟，兩脅疼痛，胸悶納呆，腹痛腹瀉，脈緩細而滑，苔厚白而膩。辨證：五髒俱病，關鍵在寒濕困脾。治法：苦溫燥濕，醒脾開胃。方藥：佩蘭葉9克蘇藿梗各5克蒼術10克厚樸花5克砂仁殼5克白豆蔻5克陳皮炭10克代代花5克茯苓皮10克綠萼梅6克焦薏仁12克白通草5克建神曲10克守上方每周6劑，曾隨症加吳萸、幹薑、附片等。服藥約二個月，諸症均減，停止輸血。血液化驗已近正常，繼服上方出入，至”74年4月1日出院。血像穩定。惟感頭暈目眩，倦怠無力，脈細弱，苔白膩，舌質淡。寒濕已近清徹，正虛之像頗著，擬益氣健脾，祛濕開胃，攜下方服用。方藥：黨參15克生黃芪15克白術10克雲茯苓9克陳皮炭9克炒枳殼9克厚樸花6克佩蘭葉9克砂仁殼5克焦三仙18克當歸10克每月10—20劑，1974年9月及1975年9月，兩次骨髓像顯示接近正常。1980年呂月隨訪，患者血象穩定，已上全日班三年餘。(段榮書整理，董德懋醫療經驗瑣談，《中醫雜誌》2：9，1981)

例四王XX，女，41歲。因口腔出血伴皮膚起紅點4天而就醫。查血小板12000／立方毫米，西醫診斷為原發性血小板減少性紫癜，即轉來我處治療。衄血如注，滿嘴鮮血，周身紅點及紫癜密布，氣怯麵黃，唇甲蒼白，頭昏而暈，心悸不寧，口幹而不欲飲，齒痛而無紅腫，脈沉細無力，舌質淡，苔薄白。辨證：氣陰兩虛，虛火上炎。治法：補氣攝血，滋陰養血，益腎潛陽，引火歸原。方藥：綿黃芪15克太子參9克西當歸9克杭白芍9克清阿膠6克(烊化衝入)活磁石15克墨旱蓮15克枸杞子9克骨碎補15克川石斛15克血餘炭9克(包)小紅棗5個(切開)炮薑炭1．5克製附片3克肉桂粉0。9克(吞服)本方從喻嘉言，黃坤載血證方脫化而來。若殘火不斂，徒補氣攝血，滋陰養血，益腎潛陽則難以奏效，方用薑、附、桂是斂殘火，亦反佐變通之法。服藥後血即漸止，半月後衄血全止，身上紅點以紫癜隱沒，精神好轉，血小板升至6萬／立方毫米，乃出院休養。半月後來院複查，血小板已升至10萬／立方毫米，而停止服藥。’(鄒雲翔經驗，黃新吾整理：反佐療法在臨**的應用，《新醫藥雜誌》6：11，1978)

例五趙X，男。經雲：“脾者倉廩之本，榮之居也。”脾為統血之髒，今肝木賊之，濕傷太久，而致脾所統之血，錯亂妄行，濕氣留滯，清濁相混，三焦氣化不相調，四旁不應，上下充斥，是以內髒之外閱諸宮竅，皆見出血，大便黑，小溲赤，鼻衄，牙齦溢血尤盛，此“脾氣散精，上歸於肺”之脾肺相關者也。肉漸脫，膚色天白，四末及爪甲更少榮色，舌絳，邊緣猩紅，苔白膩，唇白不焦而無華，納少，口幹不欲飲，日晡微熱而潮汗，脈弦滑數，兩關大。據述發病迄今已半年有餘。西醫檢查謂“敗血症’屢治不效，近來日益增劇。症頗險惡，姑擬清滋潛陽，扶健脾土，滲濕化燥，宣疏行氣、助胃止血之標本兼顧法。鱉血青蒿12克血餘炭9克血琥珀(先煎)6克生牡蠣(先煎)15克赤小豆(布包煎)30克焦穀稻芽各12克旋複花(布包煎)9克珍珠母(研先煎)30克蒲黃炭9克鮮藕30克鮮茅根30克鮮石斛(先煎)30克焦梔子9克生赭石9克川柏9克銀花炭12克生滑石塊15克川牛膝9克川鬱金9克靈磁石(生研先煎)9克烏犀角尖0．9克(另煎兌入)犀黃丸6克(衝服)黃土湯煎藥，早晚各一次溫服共診16次，服藥40餘劑，所患痊愈。黃土湯煎藥法：以淨黃土(取新鮮者)120克及清水1000毫升左右，放入鍋中，沸煎一小時，然後放入白礬少許使之沉澱，俟冷用紗布濾出澄清，再取黃土湯入砂鍋內代水煎藥。(孔嗣伯介紹：孔伯華先生學術經驗簡介，《中醫雜誌》7：5，1962)[評按1衄血是指鼻、齒齦，耳、舌以及皮膚不因外傷而出血的病證。由於出血的部位不同，因而又有鼻衄、齒衄、舌衄、肌衄之稱。衄血一般多為少量緩慢滲血，但也有大量急性出血，造成失血、亡血，甚而引起脫證。衄血雖可分辨，但臨床或可與他處衄血並見。

例一以齒衄、鼻衄為主證。鼻為肺竅，齒齦屬胃絡，肺胃熱盛，迫血妄行，或肝腎陰虛，虛火上炎，損傷脈絡，都可以引起衄血。本案證屬肝熱上衝，瘀血內滯。治以清肝涼血，化瘀消滯。郭氏認為：本病在進展期多屬肝熱血滯的實熱證，擬以寒涼直折，務需大便通暢，實熱外泄方可取效。

例二證屬毒熱鬱營，熱迫血溢。首用清熱解毒涼血止血，使外邪清解，血熱內撤，猶如釜底抽薪，繼以滋陰清營，待血熱已清，營陰漸複，後加健脾益氣之劑，使之中氣充足，氣足能以攝血，療效方可鞏固。

例三證情繁雜，五髒俱病，但以寒濕困脾最為突出。董氏治以苦溫燥濕，醒脾開胃之法，處方有治後天以固本元，調脾胃以安五髒之意，與一般治法迥然有別，藥雖無奇而有奇效。

例四衄血如注，滿口鮮血、周身紅點紫癜。證屬氣陰兩傷，虛火上炎。治以反佐變通之法，於大隊滋陰養血，補氣攝血藥中，反佐薑、桂、附收斂殘火，引火歸原，頗有獨到之處。

例五西醫診為“敗血症’臨床可謂“七竅出血”，屢治不效，症頗險惡。孔氏施治心思細密，治法雖較複雜而運意靈巧，頗具章法。藥雖繁而配伍謹嚴，標本兼顧，遂獲良效。