(十一)咳血

例一李XX，男，74歲：初診日期：1974年12月17日。患者咳血經久不愈已四月餘。經胸透排除肺癌和肺結核，原有輕度肺氣腫。目前咳不甚劇，前晚曾咯出鮮血十餘口，痰如白沫，有時左脅隱痛，口幹，動則氣急，飲食二便均正常。舌苔薄，脈弦。辨證：肝火犯肺，肺絡受傷。治法：清肺平肝，化瘀和絡。方藥：瀉白散合黛蛤散加味。桑白皮12克地骨皮12克北沙參9克杏仁9克桃仁4．5克丹皮9克赤芍9克製川軍4．5克黃芩9克炙蘇子12克黛蛤散12克(包煎)12月24日(二診)，咯血已止，脅痛亦減，咯痰不爽，納食如常，舌苔薄，脈弦。仍與清肺平肝，滋陰寧絡之法。原方去桃仁，加瓜蔞皮9克、麥冬9克，再進6劑。12月31日(三診)；十餘日來來見咯血，但左脅偶有牽痛，咳已少，鼻燥，二便正常。苔薄膩，脈弦。再擬清養氣陰，潤肺化痰以善其後。北沙參9克桑白皮9克地骨皮9克黃芩9克杏仁9克冬瓜子12克絲瓜絡6克赤芍9克炙遠誌4．5克(《黃文東醫案》)

例二田XX，男，27歲，初診日期：1976年6月10日。咳嗽，吐白粘痰。十天前突然咳血，滿口皆血。隨後痰中帶血點、血絲。有時痰血相混。口幹，咽幹，時有胸痛。舌質紅，少苔，脈沉，至數正常。’辨證：肺氣失宣，咳傷肺絡。治法：宣肺化痰，理氣止血。方藥：桔梗6克貝母10克紫菀10克橘紅6克炙杷葉6克瓜蔞10克麥冬10克百部10克甘草5克茜草6克阿膠10克藕節10克仙鶴草12克地骨皮12克桑葉12克竹葉6克6月14日(二診)：上方服4劑，咳嗽，痰中已無血，晚間咽幹，胸痛減輕，頭暈愈。下午手燒，腰困，脈沉弱，仍遵上法。方藥：桔梗6克貝母10克杏仁10克紫菀10克橘紅6克炙杷葉6克瓜蔞仁12克麥冬10克百部10克蘇子6克茜草6克地骨皮10克甘草5克沉香6克丹皮6克桑葉10克6月18日(三診)；服上方4劑，再未咳血，胸痛好轉。隻有勞動時覺輕微疼痛。咳痰白粘，咽幹，盜汗，小便頻數，手燒，腰困。脈仍沉弱。治宜滋補肺腎，化痰止嗽，輔以斂汗。上方改橘紅為10克，瓜萎仁10克，地骨皮12克，加遼沙參10克，五味子5克，菟絲子15克，杜仲12克，煆龍骨10克，煆牡蠣10克，浮小麥18克，枸杞子10克，去蘇子、杏仁、紫菀、炙杷葉，茜草，沉香，桑葉，水煎服。6月28日(四診)；上方加減服6劑，胸痛輕微，咳嗽痰少而粘，盜汗止，小便次數減少，但尿時仍痛，手心還燒，腰困。脈沉弱。上方加知母10克，桑葉10克，地骨皮改為21克，繼服6劑，諸證漸安。(《張子琳醫療經驗選輯》)[評按]咳血係指由肺經氣道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中帶血，或純血鮮紅間夾氣泡的病證。多因外感風熱燥氣或內傷情誌，直接或間接傷及肺絡所致。

例一係因肝火犯肺傷及肺絡而咳血。肝火偏旺，陰虛火擾，灼傷肺絡，故見咳血。肝脈布於兩脅，脈絡瘀滯，症現脅肋引痛。治以平肝清肺，化痰和絡。方用黛蛤散，瀉白散加化瘀藥，證治較為合拍。方中黛蛤散清肝化痰，瀉白散瀉肺清熱，桃仁、赤芍等活血化瘀，大黃化瘀清熱、推陳致新，肝火得平，肺氣肅降，瘀熱下行。此案見血而不用止血藥，咳血能自止者，乃審證、求因、治本三者相結合之妙。

例二為痰血相兼，或痰中帶有血絲、血點。蓋肺為嬌髒，喜潤惡燥，風熱燥邪傷肺，則咳痰膠粘不爽，震傷肺中絡脈而致咳血。治以祛除外邪，止嗽止血、潤肺化痰之法。標本兼顧，構思周密，療效頗佳。