(三十)嘔吐

例一童XX，女，35歲。候診時嘔吐不止，披發槌胸，麵赤，舌厚膩，白中帶黃，訴胸中難進，如火焚，有氣上衝。柴胡9克竹瀝30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川連2．4克蘇子9克白芍9克鉤藤9克瓜蔞皮9克桂枝3克複診，服藥1劑，所患全失，昨今判若兩人，舌尚膩白，胸間氣悶。柴胡9克白芍9克蘇子9克桂枝6克廣鬱金9克陳皮6克茯苓9克瓜萎皮9克香附6克3劑後不再作，停診。(薑春華醫案，《中醫雜誌》4c56，1959)

例二鄭XX，男，32歲。初診日期；1964年3月21日。兩年來不時發生朝食暮吐或暮食朝吐。近來發作更頻，每一、二日便嘔吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水，平時口淡無味，食後胃脘脹滿，鬱悶不舒，心中嘈雜，腰疼，肢末欠溫。大便尚可，小便清長，次數增多。麵色正常，唇色紅赤，舌質紅、舌苔薄白而滑，脈沉細弱，X線透視報告胃下垂4厘米。本例口淡，脘脹，肢末欠溫，小便清長而頻，脈沉細弱，乃一派寒象，治宜溫補中陽，但唇舌質紅，吐多酸水，心中嘈雜，又係內有鬱火征象。總緣脾腎虛寒，膈間有熱，形成上熱下寒，虛實並見之候。下寒宜溫，上熱宜清，先用半夏瀉心湯加味以調和之。白皮參、煮半夏各9克黃連、黃芩、幹薑、吳茱萸各6克炙甘草3克大棗3枚連服4劑。4月9日：治療以來，隻輕微嘔吐兩次，吐出物係清水，痰涎，僅夾少許飯物，無酸味，心中嘈雜已除，但時清涎自湧，肢末欠溫，大便正常，小便仍清長頻多，唇舌色正常，苔薄白而滑。上熱已清，宜專溫其中下。破故紙、炒白術，菟絲子各9克吳茱萸、煨肉蔻各4．5克幹薑、炙甘草各3克明黨參15克生薑6克服5劑。4月29日：半個月來又先後吐水三次，但均未挾有食物。其他症狀與上次相同。連進溫中收效不顯者，因益火之力不足之故，與桂附理中加味。製川烏、炒白術、補骨脂、煮半夏各9克白曬參、煨肉蔻、幹薑、炙甘草各6克肉桂1．2克(研衝)方中川烏同幹薑、炙草先煎，一小時後入其它各藥。每三日服一劑，連服10劑，諸症基本消失。隨訪三個月，症狀基本控製。(俞長榮，益火生土法則的認識與實踐，《中醫雜誌》11：25，1964)[評按]嘔吐係指胃失和降，氣逆於上所引起的證候。其病因諸如外感、飲食過多、情誌不遂、或熱病後胃陰已傷等，均可傷胃而致吐。

例一氣衝上逆，嘔吐不止，麵赤苔厚，胸中如焚，乃胃熱之徵，治以舒氣降逆，清胃止嘔，一劑而其患若失，後以前法結合理氣疏肝以鞏固療效。

例二為上熱下寒，虛實兼見，先用半夏瀉心湯加味以和胃降逆，開結除滿，治重清上溫下，後專溫其中下二焦，方用桂附理中加味益火生土，溫腎健脾，兼以和中，諸證痊愈。此案治分先後，虛實兼顧，對於益火生土之法的運用頗有心得。鼓亦減，飲食逐漸增加，脈象如前，再宗前法。方藥：烏賊骨9克尖貝6克阿膠珠9克白芨9克瓦楞子9克牡蠣9克沙參9克淮山藥12克石斛9克玉竹9克生地9克麥冬9克雞內金6克茯神9克甘草3克服上方10劑後，即基本恢複正常。(李克淦整理：李斯熾醫案二則，《新醫藥雜誌》7：22，1978)

例四呂XX，女，“歲，通信初診日期：1975年8月31日。患者於1960年至1968年共妊娠6胎，其中流產5胎，足月分娩一胎。1969年秋冬開始，月經失調，後突然閉經，性欲減退，並有惡寒，全身無力，嗜睡，記憶力差，感情淡漠，對周圍事物反應遲鈍，怕冷、汗多，腰背疼痛，全身肌肉關節酸痛，麵部及雙手明顯腫脹，按之隨按隨起，體重由120市斤增至140市斤，毛發脫落，眉毛稀疏，並有心悸及心前區隱痛，胸悶，脈率緩慢，血壓偏高，納呆，食後腹脹、便溏，小便量少，基礎代謝低於正常，’診為“甲狀腺機能減退症”。用甲狀腺素片每日90毫克維持達三年之久。舌質多淡胖，苔白潤而厚，脈沉遲細。辨證：起於多次流產，衝任耗損，營血虧乏，脾腎陽氣衰微。治法：固衝任，調氣血，扶睥溫腎。方藥：(1)方：黃芪30克黨參18克白術24克當歸12克炙甘草、柴胡、升麻各6克巴戟天、杞子各9克陳皮3克(2)方:黃芪18克茯苓30克白術、首烏各24克澤瀉、桂枝、山藥，**羊藿各9克菟絲子12克二方交替服，(1)方服3天，(2)方服1天，治療20餘天後，精神好轉，胃納增加，大便成形，顏麵四肢腫脹、腰痛、伯冷等症狀均減輕。仍以上方為基礎加減出入，服藥近一年(有時自服甲狀素片，每日不超過30毫克)，恢複全日工作，仍服藥鞏固。(鄧鐵濤主治，趙立誠等整理；久病腎陽虛腫脹(甲狀腺機能減退症)，《浙江中醫雜誌舶：363，1980)

例五胡左，6月10日。年甫弱冠，胸脘迫窄，痰涎常滯，咳嗆易作，舌苔粘膩不化，遺泄頻仍，初有夢而後無夢，形體羸瘦，精神頹敗，心腎欠虧，君相之火不藏，肺有痰濕，未宜偏補，丸方緩調。大熟地150克煆牡蠣150克黑料豆120克女貞子30克粉丹皮45克川黃柏45克建澤瀉60克(鹽水炒)車前子90克(鹽水炒)雲茯苓60克焦白術60克菟絲子120克抱木茯神60克湘蓮子(連心)150克上藥共為細末，以肥玉竹60克煎湯泛丸。如梧桐子大，每晚淡鹽湯送下9克。(張讚臣介紹；“謝利恒先生醫學經驗簡介”，《上海中醫藥雜誌》10：16，1964)[評按]虛損係指髒腑虧損，元氣虛弱而致多種慢性病的總稱。凡稟賦不足，後天失調，病久失養，積勞內傷，漸至元氣虧耗而表現為各種虛損證候。辨證時應分辨陰，陽，氣、血，何者為虛，並本著“虛則補之”、“損者益之”等原則進行調治。

例一證屬先天稟賦不足累及後天，以致脾胃不足；使用資生丸治療。原方為繆仲醇取《和劑局方》參苓白術散加味而成。重在補而輔以調，配伍相宜而補通得當。

例二證屬陰血虛虧，營熱血燥，投以潤液育陰、涼營沃燥之劑，方藥無奇而效驗頗著。

例三源於大失血後，雖見胃痛，並非氣滯寒凝，係因胃陰不足所致。而醫者多易忽略，往往每見胃病，便予溫燥行氣止痛之品，反使胃痛愈甚，詳讀此例，實可引以為戒。

例四與

例二西醫診斷雖同而中醫辨證有異。治以扶脾溫腎，固衝任、調氣血。所用(1)、(2)二方各有側重。(1)方偏於健脾顧腎，(9)方偏於溫腎顧脾。(1)、但)方交替使用補而不燥，宜於久服，立方穩妥，如操之過急，反致債事。

例五久病虛損，治以丸劑緩圖。方中諸品，有補益之功而無溫燥之弊，遣方用藥，較有分寸。

(十)衄血

例一宋X，47歲，男。一年來頭痛，眩暈，口內幹熱，齒鼻時衄，麵色紅赤，血壓逐漸增高(由80／60至130／100毫米汞柱)。舌質紫黯，舌苔黃褐厚膩，脈沉弦而數。血查紅細胞613萬／立方毫米，血紅蛋白20．5克，骨髓像增生明顯活躍。診為真性紅細胞增多症。辨證：肝熱上衝，瘀血內滯。治法：清肝涼血，化瘀消滯。方藥：龍膽草15克黃芩15克澤瀉15克川芎15克藕節30克白茅根30克雞血藤30克山梔9克桃仁9克紅花9克三棱18克莪術18克銀柴胡12克銀花20克丹皮5克蘆薈2克青黛3克(衝)連服23劑。頭痛眩暈顯減，出血已止，血壓降至99／60毫米汞柱，紅細胞降至490萬，血紅蛋白降到17．9克。但出現便溏乏力，脈轉沉細，前方減膽草、去蘆薈，繼服3個月，症狀消失，血像及血壓保持正常範圍。(郭士魁主治，翁維良等整理；清肝化滯法治愈真性紅細胞增多症，《浙江中醫雜誌01：38，1980)

例二盧XX，女，52歲。患者素有關節疼痛史，近一年來皮膚搔癢，搔抓後皮膚出現血斑，以後發現出血點，於四肢與胸腹為多。近三天來齒齦出血約2000毫升，晚間溢血更多。發熱頭痛，關節痛，尿血。用止血藥及維生素等，均未控製出血。檢查：神識昏惑，齒齦溢血，四肢及胸部有散在出血點。化驗：血色素9．5克，紅細胞396萬／立方毫米，白細胞13500／立方毫米，血小板25740，出血時間15分未止，凝血時間2分。脈浮弦而數，舌質紅，苔薄黃。辨證：毒熱鬱營，熱迫血溢。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：銀花、大青葉，鮮茅根、藕節各24克連翹、大薊、小薊各15克丹皮12克鮮菖蒲，鮮佩蘭各9克黃連6克銀柴胡4．5克犀角粉1．5克(衝服)二診；前方連服2劑，汗出身熱漸退，齒齦出血減輕，神識清楚，脈弦數。是外熱巳清，營分之鬱熱尚未宣散，宜清營涼血止血。方藥，鮮茅根20克銀花、生地、藕節各24克丹皮、仙鶴草、龜板、茜草根，大薊、小薊各15克梔子、槐花、阿膠各9克黃連6克犀角粉1。5克(衝服)。三診：前方連服5劑，身熱巳退，齒齦已不出血，周身出血點已吸收，無新出血點，精神和食欲巳恢複。仍倦怠無’力，有時心悸氣短。脈細軟，舌淡紅。是營分之熱已清，而中氣仍虛弱，改用健脾養陰止血法。方藥，鮮茅根“克生地、龜板各15克生山藥、烏賊骨、大薊、小薊各12克丹皮、白術、仙鶴草、茜草根各9克阿膠6克人參3克(衝服)上方連服4劑，諸症痊愈。血液檢查亦恢複正常。(《邢錫波醫案選》)

例三張XX，男，47歲，住院號，52046，初診日期；1973年11月。患者上下肢及胸部出血點巳六年，經血液化驗及骨髓像：顯示再生不良，全血細胞減少，某醫院確診為再生障礙性貧血，兼有冠心病，繼發性房顫……等多種慢性病。迭經中西醫各種治療，效果不佳，六年來輸血53000餘毫升。現症：頭暈目眩，麵色晦暗，唇甲蒼白而黯，心悸怔忡，失眠少寐，性欲消失，四肢浮腫，汗出畏寒，氣短懶言，腰痠腿軟，兩脅疼痛，胸悶納呆，腹痛腹瀉，脈緩細而滑，苔厚白而膩。辨證：五髒俱病，關鍵在寒濕困脾。治法：苦溫燥濕，醒脾開胃。方藥：佩蘭葉9克蘇藿梗各5克蒼術10克厚樸花5克砂仁殼5克白豆蔻5克陳皮炭10克代代花5克茯苓皮10克綠萼梅6克焦薏仁12克白通草5克建神曲10克守上方每周6劑，曾隨症加吳萸、幹薑、附片等。服藥約二個月，諸症均減，停止輸血。血液化驗已近正常，繼服上方出入，至”74年4月1日出院。血像穩定。惟感頭暈目眩，倦怠無力，脈細弱，苔白膩，舌質淡。寒濕已近清徹，正虛之像頗著，擬益氣健脾，祛濕開胃，攜下方服用。方藥：黨參15克生黃芪15克白術10克雲茯苓9克陳皮炭9克炒枳殼9克厚樸花6克佩蘭葉9克砂仁殼5克焦三仙18克當歸10克每月10—20劑，1974年9月及1975年9月，兩次骨髓像顯示接近正常。1980年呂月隨訪，患者血象穩定，已上全日班三年餘。(段榮書整理，董德懋醫療經驗瑣談，《中醫雜誌》2：9，1981)

例四王XX，女，41歲。因口腔出血伴皮膚起紅點4天而就醫。查血小板12000／立方毫米，西醫診斷為原發性血小板減少性紫癜，即轉來我處治療。衄血如注，滿嘴鮮血，周身紅點及紫癜密布，氣怯麵黃，唇甲蒼白，頭昏而暈，心悸不寧，口幹而不欲飲，齒痛而無紅腫，脈沉細無力，舌質淡，苔薄白。辨證：氣陰兩虛，虛火上炎。治法：補氣攝血，滋陰養血，益腎潛陽，引火歸原。方藥：綿黃芪15克太子參9克西當歸9克杭白芍9克清阿膠6克(烊化衝入)活磁石15克墨旱蓮15克枸杞子9克骨碎補15克川石斛15克血餘炭9克(包)小紅棗5個(切開)炮薑炭1．5克製附片3克肉桂粉0。9克(吞服)本方從喻嘉言，黃坤載血證方脫化而來。若殘火不斂，徒補氣攝血，滋陰養血，益腎潛陽則難以奏效，方用薑、附、桂是斂殘火，亦反佐變通之法。服藥後血即漸止，半月後衄血全止，身上紅點以紫癜隱沒，精神好轉，血小板升至6萬／立方毫米，乃出院休養。半月後來院複查，血小板已升至10萬／立方毫米，而停止服藥。’(鄒雲翔經驗，黃新吾整理：反佐療法在臨**的應用，《新醫藥雜誌》6：11，1978)

例五趙X，男。經雲：“脾者倉廩之本，榮之居也。”脾為統血之髒，今肝木賊之，濕傷太久，而致脾所統之血，錯亂妄行，濕氣留滯，清濁相混，三焦氣化不相調，四旁不應，上下充斥，是以內髒之外閱諸宮竅，皆見出血，大便黑，小溲赤，鼻衄，牙齦溢血尤盛，此“脾氣散精，上歸於肺”之脾肺相關者也。肉漸脫，膚色天白，四末及爪甲更少榮色，舌絳，邊緣猩紅，苔白膩，唇白不焦而無華，納少，口幹不欲飲，日晡微熱而潮汗，脈弦滑數，兩關大。據述發病迄今已半年有餘。西醫檢查謂“敗血症’屢治不效，近來日益增劇。症頗險惡，姑擬清滋潛陽，扶健脾土，滲濕化燥，宣疏行氣、助胃止血之標本兼顧法。鱉血青蒿12克血餘炭9克血琥珀(先煎)6克生牡蠣(先煎)15克赤小豆(布包煎)30克焦穀稻芽各12克旋複花(布包煎)9克珍珠母(研先煎)30克蒲黃炭9克鮮藕30克鮮茅根30克鮮石斛(先煎)30克焦梔子9克生赭石9克川柏9克銀花炭12克生滑石塊15克川牛膝9克川鬱金9克靈磁石(生研先煎)9克烏犀角尖0．9克(另煎兌入)犀黃丸6克(衝服)黃土湯煎藥，早晚各一次溫服共診16次，服藥40餘劑，所患痊愈。黃土湯煎藥法：以淨黃土(取新鮮者)120克及清水1000毫升左右，放入鍋中，沸煎一小時，然後放入白礬少許使之沉澱，俟冷用紗布濾出澄清，再取黃土湯入砂鍋內代水煎藥。(孔嗣伯介紹：孔伯華先生學術經驗簡介，《中醫雜誌》7：5，1962)[評按1衄血是指鼻、齒齦，耳、舌以及皮膚不因外傷而出血的病證。由於出血的部位不同，因而又有鼻衄、齒衄、舌衄、肌衄之稱。衄血一般多為少量緩慢滲血，但也有大量急性出血，造成失血、亡血，甚而引起脫證。衄血雖可分辨，但臨床或可與他處衄血並見。

例一以齒衄、鼻衄為主證。鼻為肺竅，齒齦屬胃絡，肺胃熱盛，迫血妄行，或肝腎陰虛，虛火上炎，損傷脈絡，都可以引起衄血。本案證屬肝熱上衝，瘀血內滯。治以清肝涼血，化瘀消滯。郭氏認為：本病在進展期多屬肝熱血滯的實熱證，擬以寒涼直折，務需大便通暢，實熱外泄方可取效。

例二證屬毒熱鬱營，熱迫血溢。首用清熱解毒涼血止血，使外邪清解，血熱內撤，猶如釜底抽薪，繼以滋陰清營，待血熱已清，營陰漸複，後加健脾益氣之劑，使之中氣充足，氣足能以攝血，療效方可鞏固。

例三證情繁雜，五髒俱病，但以寒濕困脾最為突出。董氏治以苦溫燥濕，醒脾開胃之法，處方有治後天以固本元，調脾胃以安五髒之意，與一般治法迥然有別，藥雖無奇而有奇效。

例四衄血如注，滿口鮮血、周身紅點紫癜。證屬氣陰兩傷，虛火上炎。治以反佐變通之法，於大隊滋陰養血，補氣攝血藥中，反佐薑、桂、附收斂殘火，引火歸原，頗有獨到之處。

例五西醫診為“敗血症’臨床可謂“七竅出血”，屢治不效，症頗險惡。孔氏施治心思細密，治法雖較複雜而運意靈巧，頗具章法。藥雖繁而配伍謹嚴，標本兼顧，遂獲良效。

(十一)咳血

例一李XX，男，74歲：初診日期：1974年12月17日。患者咳血經久不愈已四月餘。經胸透排除肺癌和肺結核，原有輕度肺氣腫。目前咳不甚劇，前晚曾咯出鮮血十餘口，痰如白沫，有時左脅隱痛，口幹，動則氣急，飲食二便均正常。舌苔薄，脈弦。辨證：肝火犯肺，肺絡受傷。治法：清肺平肝，化瘀和絡。方藥：瀉白散合黛蛤散加味。桑白皮12克地骨皮12克北沙參9克杏仁9克桃仁4．5克丹皮9克赤芍9克製川軍4．5克黃芩9克炙蘇子12克黛蛤散12克(包煎)12月24日(二診)，咯血已止，脅痛亦減，咯痰不爽，納食如常，舌苔薄，脈弦。仍與清肺平肝，滋陰寧絡之法。原方去桃仁，加瓜蔞皮9克、麥冬9克，再進6劑。12月31日(三診)；十餘日來來見咯血，但左脅偶有牽痛，咳已少，鼻燥，二便正常。苔薄膩，脈弦。再擬清養氣陰，潤肺化痰以善其後。北沙參9克桑白皮9克地骨皮9克黃芩9克杏仁9克冬瓜子12克絲瓜絡6克赤芍9克炙遠誌4．5克(《黃文東醫案》)

例二田XX，男，27歲，初診日期：1976年6月10日。咳嗽，吐白粘痰。十天前突然咳血，滿口皆血。隨後痰中帶血點、血絲。有時痰血相混。口幹，咽幹，時有胸痛。舌質紅，少苔，脈沉，至數正常。’辨證：肺氣失宣，咳傷肺絡。治法：宣肺化痰，理氣止血。方藥：桔梗6克貝母10克紫菀10克橘紅6克炙杷葉6克瓜蔞10克麥冬10克百部10克甘草5克茜草6克阿膠10克藕節10克仙鶴草12克地骨皮12克桑葉12克竹葉6克6月14日(二診)：上方服4劑，咳嗽，痰中已無血，晚間咽幹，胸痛減輕，頭暈愈。下午手燒，腰困，脈沉弱，仍遵上法。方藥：桔梗6克貝母10克杏仁10克紫菀10克橘紅6克炙杷葉6克瓜蔞仁12克麥冬10克百部10克蘇子6克茜草6克地骨皮10克甘草5克沉香6克丹皮6克桑葉10克6月18日(三診)；服上方4劑，再未咳血，胸痛好轉。隻有勞動時覺輕微疼痛。咳痰白粘，咽幹，盜汗，小便頻數，手燒，腰困。脈仍沉弱。治宜滋補肺腎，化痰止嗽，輔以斂汗。上方改橘紅為10克，瓜萎仁10克，地骨皮12克，加遼沙參10克，五味子5克，菟絲子15克，杜仲12克，煆龍骨10克，煆牡蠣10克，浮小麥18克，枸杞子10克，去蘇子、杏仁、紫菀、炙杷葉，茜草，沉香，桑葉，水煎服。6月28日(四診)；上方加減服6劑，胸痛輕微，咳嗽痰少而粘，盜汗止，小便次數減少，但尿時仍痛，手心還燒，腰困。脈沉弱。上方加知母10克，桑葉10克，地骨皮改為21克，繼服6劑，諸證漸安。(《張子琳醫療經驗選輯》)[評按]咳血係指由肺經氣道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中帶血，或純血鮮紅間夾氣泡的病證。多因外感風熱燥氣或內傷情誌，直接或間接傷及肺絡所致。

例一係因肝火犯肺傷及肺絡而咳血。肝火偏旺，陰虛火擾，灼傷肺絡，故見咳血。肝脈布於兩脅，脈絡瘀滯，症現脅肋引痛。治以平肝清肺，化痰和絡。方用黛蛤散，瀉白散加化瘀藥，證治較為合拍。方中黛蛤散清肝化痰，瀉白散瀉肺清熱，桃仁、赤芍等活血化瘀，大黃化瘀清熱、推陳致新，肝火得平，肺氣肅降，瘀熱下行。此案見血而不用止血藥，咳血能自止者，乃審證、求因、治本三者相結合之妙。

例二為痰血相兼，或痰中帶有血絲、血點。蓋肺為嬌髒，喜潤惡燥，風熱燥邪傷肺，則咳痰膠粘不爽，震傷肺中絡脈而致咳血。治以祛除外邪，止嗽止血、潤肺化痰之法。標本兼顧，構思周密，療效頗佳。

(十二)吐血

例一鮑姓，女。旰脾不和，濕熱交蒸，更兼平素善怒，飲食不節，久而邪氣聚當胃脘，遂致胃痛發作之時，痛如刀割，脘中燔熱，吞酸，滿悶，懊（忖-寸+農）作吐，有時吐物中伴有血出，大便秘結而黑，舌苔垢膩，經XX醫院檢查，診為“十二指腸潰瘍”合並“胃出血”，病。脈弦緊而滑，兩關位獨盛，亟宜鎮肝和胃，行氣止痛，搜肅濕熱以內消之。石決明(生研先煎)24克青竹茹12克台烏藥9克鹽橘核12克龍膽草(酒炒)9克旋複花(布包煎)12克生赭石12克藕節?枚煨粉葛根1。5克水製甘草1．5克藿香梗9克陳皮6克焦梔子9克土炒焦白芍4．5克檳榔炭(醋炒)4．5克炒枳殼6克醋軍炭4．5克川鬱金(生白礬水浸)9克蘇合香丸1粒(衝服)犀黃丸6克(衝服)共診9次，服藥21劑，然後改配丸藥，服兩料後疾病痊愈。(孔嗣伯介紹；孔伯華先生學術經驗簡介，《中醫雜誌》7：5，1962)

例二肖XX，男，40歲。經常胃脘當心而痛，胸膈痞脹，頭昏目眩，耳鳴心悸，自汗失眠，少氣不足以息，背惡寒，麵色皓白。診視脈虛弦無力，舌質淡紅，數次大量吐血，大便溏黑，困倦異常。此因胃絡大傷，脾失統血之職，上溢未盡，流於腸間。法當益氣攝血，仿景嶽大補元煎意。炙黃芪10克西黨參10克淮山藥10克炒棗仁10克熟地黃10克北五味3克當歸身10克北枸杞10克雲茯神7克山萸肉?克炙遠誌3克廣陳皮3克炙甘草5克複診；連服10劑，血止汗收，夜能安寐，胃納增進，大便轉黃，更益心脾。按上方去地黃、五味，加蒸於術7克，龍眼肉10克。服至10餘劑，胃痛全止，麵色華潤，精神振複。(《李聰甫醫案》)[評按]吐血多由胃中出血，從口腔吐出於外。若血嘔出，則名嘔血。吐血與嘔血臨證往往不易嚴格區分。本證多因胃中積熱，或肝鬱化火傷於陽絡所致。由於失血量多也可見亡血氣脫、氣血兩虛等證。

例一證屬肝脾不和、濕熱交蒸，胃中燔熱而致吐血，大便秘結而黑。治以鎮肝和胃，搜肅濕熱。孔氏認為；“肝陽過強則胃氣被遏……殊不知破雖在胃；而其源在肝也，倘徒治胃而不治肝，為舍本逐末，安望其痊。’

例二數次大量失血以致血脫，治以益氣攝血，更益心脾以善其後。大凡血證後期，肝脾血虧，心營失養而無虛火上炎者，均可施以益氣固脫之法。

(十三)便血

例一張X，男，50歲。大便下血，時發時止，曆四、五年。近期發作甚劇，血色鮮而量多，日五、六次肛門墮脫，頭暈眼黑，氣短心跳，食不甘味，麵色蒼白，身疲，神倦，脈微無力，經過二月餘。此症為直腸肛門出血，或因內痔發展所致。乃身體素虧，氣血運行不周，胃腸鬱熱，大便時常燥結，糞毒無由排泄，迫血下行，瘀瀦腸內，灌注既滿，一瀉而下，暫時出血，血止不久，複瘀又傾，如此循環不已，一若瘺管形成，是以數年間時發時止所由來也。若不標本兼顧，仍慮不覺再發，急以止血清熱，補中益氣之晶為治。別植參6克煎濃汁分二次兌服炙黃芪18克漂白術9克杭白芍9克(柴胡4。5克同炒)黑升麻3克黑芥穗6克炒地榆9克炒槐米9克廣皮炭6克當歸身9克黑山梔6克炒枳殼6克陳阿膠9克(另溶分二次兌服)炙甘草4．5克二診：服3劑，血止，大便已複正常，日一次，頭暈心跳，氣短目黑，麵色蒼白如雪。亟需調補，繼續常服，以防複發。吉林參9克另煎濃汁分二次兌服野於術9克雲茯苓神各9克山萸肉(炒)9克龍眼肉15克當歸身9克大熟地9克淮山藥15克炙綿芪24克遠誌(炒)9克廣木香3克鹿角膠9克(另溶分二次兌服)五味子(打)9克炙甘草3克(施稚墨等整理：施今墨醫案，《中醫雜誌》5：328，1958)

例二王XX，男，21歲，未婚。患者一年前曾患胃痛，便血，經XX醫院診治，病情有所轉好，但未徹底治愈。五天前突發胃病，大便下血甚多，經治便血未止，精神極度疲乏，前來本院治療。現症：麵色蒼白，唇甲無華，神疲肢倦，萎靡不振，飲食不思，心悸，失眠，眩暈，夜晚口幹，胃脘不甚痛，或隻感有時微痛，大便黯黑如柏油，大便隱血試驗為強陽性（++++），舌質淡，苔白燥，脈弦大而無力。辨證：便血多次，氣血已虛，此次下血日久未止，氣血耗損更甚，察其麵白唇淡，神疲肢倦，眩暈，心悸等症，純屬一派虛象，脈大無力，大便色黑，乃氣血虛失統攝之征，便血而胃痛不甚乃邪少虛多之候。冶法：益氣補血，養血止血為法。方藥；參芪四物湯加減。潞黨參24克北綿芪15克生熟地各12克杭白芍9克當歸身9克側柏葉15克粉丹皮6克阿膠9克(衝服)地榆炭9克酸棗仁9克炙甘草4．5克二診：服上藥2劑，肉眼便血不顯，大便顏色轉黃，大便隱血試驗㈩，精神轉佳，諸症顯減，處理擬按上服原方，繼續服2劑(每日一劑)。三診：20天之後患者來就診，告知上次便血服二診藥後，諸症消失，便血巳止，因事回鄉，停止服藥。兩天前因飲食關係，昨日複視大便色黑，稀溏不成形，但精神尚好，食欲稍減，口幹不欲飲水，虛煩不眠，舌邊紅，舌苔白，左脈弦大，右脈呈弱，睽度脈症，擬血虛肝熱，氣虛脾寒之候，治以養血清熱、益氣溫中為法，仿黃土湯加減。生地15克杭芍9克黑地榆9克潞黨參15克炮薑炭3克阿膠9克(衝)伏龍肝12克(荷葉包煎)炙草3克每日1劑，連服3天。服藥後，大便顏色轉黃、成形，再服二劑，大便正常，便血消失，大便隱血試驗(—)。囑其注意日常生活、飲食調理，繼續服藥鞏固療效，以防複發。(肖熙；胃出血治案，《新中醫》2；18，1978)[評按]凡在大便前後下血，或單純下血統稱便血。《金匱要略》有遠血，近血之分。《臨證要訣》雲，“血清而色鮮者為腸風，濁而黯者為髒毒。”便血多因脾虛不攝或濕熱下注大腸，損傷陰絡而致。

例一病程已久，便血色鮮量多，正虛邪實，急以止血清熱、補中益氣，標本兼顧，扶正與祛邪兼施，血止後正氣仍未複，繼以調補之劑常服，較為穩妥。

例二證屬遠血，由於失血過多而氣血雙虧，治以氣血雙補，以期獲氣充攝血，養血止血之效，較為貼切。

(十四)蓄血證

例一某，女，年未二十，體頗羸弱，一日外出市物，驟受驚嚇，歸即發狂，逢人亂毆，力大無窮。……病已七八日矣，狂仍如故……經事二月未行。……脈沉緊，少腹似脹，……此蓄血證也，下之可愈。遂疏桃核承氣湯與之。桃仁30克生軍15克芒硝6克炙甘草6克桂枝6克枳實9克翌日問之，知服後下黑血甚多，狂止，體亦不疲，且能啜粥，見人羞避不出，乃書一善後之方與之，不複再診。(曹穎甫《經方實驗錄》)

例二某，男。少腹脹痛，小便清長，且目不識物，論證確有蓄血，而心竊疑之。乃姑投以桃核承氣湯，服後片時即下黑糞，而病證如故。再投二劑，加重其量，病又依然，心更驚奇，因思此證若非蓄血，服下藥三劑，亦宜變成壞病，若果屬是證，何以不見少差，此必藥輕病重之故也。時門人章次公左側，曰：與抵當丸何如?餘曰：考其證，非輕劑可瘳，乃決以抵當湯下之。服後，黑糞挾宿血齊下。更進一劑，病者即能伏榻靜臥，腹脹平，痛亦安。知藥已中病，仍以前方減輕其量，計蝱蟲6克，水蛭4．5克，桃仁15克川軍15克。後複減至蝱蟲、水蛭各1．2克，桃仁，川軍各4．5克。由章次公調理而愈。後更詢諸病者，蓋嚐因勞力負重，致血凝而結成蓄血證也。(曹穎甫《經方實驗錄》)[評按]蓄血證為《傷寒論》“太陽病不解，熱結**”所出現的證候。內熱鬱結下焦**，熱盛血瘀者，其人如狂。

例一即為蓄血發狂案，患者經事二月未行，脈沉緊，少腹似脹，因係受驚而發，故無外邪可知，‘但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，《傷寒論》原方加枳實以消痞破結，助通之力，藥後下黑血甚多，狂止，體亦不疲。雖用重劑破瘀攻下之晶，而體仍不疲者，乃病者體弱不甚，而藥複適中病也，即使體氣過虛，或藥量過劑，以致下後疲憊者，慎勿驚惶失措，仍可用補劑以調之。

例二為男子蓄血。蓄血一證多見於女子，男子殊為罕見。因其少見而識證尤當精確，否則斟酌攻法，舉棋難定，反能貽誤病機。始用桃核承氣湯而病重藥輕，後以抵當湯下之乃瘥，述案詳明，頗堪玩味。

(十五)驚悸、怔忡

例一鍾X，驚悸成病，精神恍惚，耳聾，不能言語，上肢微顫，舌紅少苔微幹，脈沉細數。辨證：陰虛血熱，擾及神明。治法：寧心鎮肝，清熱育陰。方藥：朱茯神12克橘紅4．5克竹茹9克玄參9克蓮子心4。5克龍齒9克川貝母4．5克丹參9克鬱金4．5克杭**9克夏枯草9克生鐵落90克(煮水煎藥)服後能言語，諸證悉減，再診加遠誌、犀角，生地，去夏枯草，後以柔肝熄風鎮驚之法，調理而愈。(《沈紹九醫話》)

例二許XX，男，41歲，已婚，1957年5月20日入院。頭暈打呃，胃脘不適已月餘，1965年12月6日中午突然發熱，頭暈耳鳴，聽力減退，胃脘部有跳動感，掣引頭胸，氣上衝咽喉，飯後尤甚，腹鳴漉漉有聲，動則心悸加劇，眠食欠佳，疲乏無力。曾經神經係統檢查無陽性結果，診為神經官能症。舌苔黃厚膩，口有臭味。方藥；桂枝15克白術12克澤瀉9克代赭石12克茯苓12克甘草6克上方?劑後，心悸胃納正常，後服理中丸，調養月餘，恢複正常。(盛國榮，關於運用桂枝的體會，《廣東中醫》6：10，1958)

例三劉XX，女，28歲。1960年患感冒，醫者用麻桂重劑發汗，汗後遂漏不止，神虛怯，觸事怔忡不寧，常欲閉戶獨處，或時悲傷欲哭，惟飲食尚可，隨因調養失宜，續見頭痛暈，怔忡，健忘，失眠諸證。診為神經官能症。曾經治療，久病不愈，就診時，麵如蒙塵，頭暈難舉，兩目昏蒙(一目原有星翳)，怔忡耳鳴，夢寐不安，口苦，腕悶，時欲嘔惡，脈弦滑，苔濁而膩，情緒不樂，言出淚下。辨證：濁痰入擾，痰濁不去，清陽不升。治法：舒鬱降痰。方藥：溫膽湯加味。京半夏9克茯苓9克枳實、鬱金、竹茹各6克膽南星、陳皮各4．5克甘草3克建菖2．4克服十餘劑，頭暈痛減輕，苔稍退，仍覺嘈雜怔忡不寧，煩熱不寐，脈仍弦滑有力，仍用前方加丹皮4，5克，白芍9克，炒棗仁12克，再服七劑，飲食睡眠正常，苔已退，脈較前和緩，惟早起眩暈，觸事易驚，恐邪去正虛，神虛舍空，餘痰仍有入擾之機，仍與溫膽湯加丹參12克，遠誌4．5克、龍眼肉5枚、炒棗仁12克，連服——月，病遂痊愈。(歐陽錡：治療神經官能症的體會，《浙江中醫雜誌》5：11，1964)[評按]驚悸，怔仲，係指自覺心動不安，心搏數疾的病證，常兼見驚恐慌亂、不能自主等症。二者尚有程度輕重之別，驚悸多由外因引起，如突受驚嚇，或惱怒而發，一般證勢較輕，全身情況良好；怔忡多由內因而致，外無所驚而心中儋儋，稍勞即發，證勢稍重，全身情況也較差。驚悸日久可以發展為怔忡。臨床以此病為苦者頗多。但又以西醫所稱之神經官能症更為常見，屬於心血管病症者，也占有一定的比例。

例一驚悸為病，上肢微顫，屬情誌之疾，心無所主，肝風欲動，舌紅少苔微幹，脈細數，內熱傷陰之故，治以寧心鎮肝，清熱育陰，因其神情恍惚，恐痰熱內閉，略加橘紅、竹茹，川貝母、鬱金等祛痰開透之晶，以防患於未然。

例二證屬心陽不振、水飲上逆，故見氣上衝、腹鳴漉漉，動則心悸加重等症。方用苓桂術甘湯加味，振奮心陽、益氣行水鎮逆，藥味少而治效專。

例三屬怔忡範圍，因過汗傷及心陰，故見神怯怔忡不寧，又因調治失宜，而過用補氣養血，反助紂為虐。病雖源於損而非心脾兩虛之候，實乃痰濁為患，濁痰不去，清陽不升則難速愈，故以溫膽湯加味，舒鬱降痰，待痰去濁清，症現神虛舍空之象，續用調補心脾之劑，以固其本。

(十六)不寐

例一田XX，男，成年，初診日期：1958年4月17日。水火不濟，引動肝陽上亢，失眠多夢，頭痛偏左，法當滋水濟火，平肝潛陽。大生地12克天麥冬各9克細石斛9克珍珠母18克(先煎)煆龍齒12克(先煎)辰茯神9克炒棗仁9克夜交藤12克夜合花6克炒杭菊9克嫩鉤藤9克(後下)炒丹皮4．5克(胡建華等整理：程門雪院長學術淵源與成就，《中醫雜誌》10：19，1979)

例二徐X，女性。大病之後，孕經數月，血分自當不敷，肝家榮養較差，氣痞愈後，仍存餘蒂，脈象弦滑而細數，姑予滋柔和化以暢生機。生牡蠣(包先煎)12克旋覆花(包煎)9克淡蓯蓉9克桑上寄生15克生赭石9克大麻仁9克生鱉甲(先煎)9克清半夏4．5克炒枳殼實各2．4克芡實米(鹽水炒)9克鹽知柏各9克蓮心(朱拌)6克首烏藤18克烏藥6克藕30克據來函雲“服15劑，頭暈減，心下悸、失眠俱轉輕”，是以改擬膏方調理。處方按原方量，加兩倍，增入焦棗仁6克，炒遠誌18克、血琥珀15克，濃煎煉蜜收膏，每早晚各服一匙，約9克許，白開水化服。(孔嗣伯整理：孔伯華醫案，《中醫雜誌》8：547，1956)

例三沈X，女，56歲，初診日期：1965年7月18日。失眠經久不瘥，已逾五載。轟熱上升，兩目幹澀，心悸不寧。脈虛弦，當以半夏秫米、黃連阿膠合溫膽湯三方出入之。仙半夏6克(杵)北秫米12克