(三十一)泄瀉

例一房XX，男，39歲，病曆號：2566，初診日期：1963年7月。患者二年來經常腹瀉，便前腹部墜痛，大便稀，每日3～5次，甚者日達十數次。食納欠佳，小便正常。明顯消瘦，體重減輕20市斤。大便常規檢查：紅細胞40—50個／高倍視野，人腸毛滴蟲滿視野。曾服中西藥未效。診為人腸毛滴蟲性腸炎。舌苔白膩，脈象沉弦滑。辨證；脾胃虛弱，濕熱內蘊，腸胃不和。治法：清熱利濕，調和腸胃，導滯殺蟲。方藥：酒軍、秦皮、香附、赤白芍、六一散(包)各9克白頭翁、馬齒莧、銀花各15克五倍子4．5克紫蔻、木香、生薑、烏梅各3克另以鴉膽子20粒(去皮)裝膠囊，分早晚二次，隨湯藥同時分吞。服上方20劑，諸症基本消失，大便檢查：外觀無粘液，鏡檢：紅、白細胞均為0～1個／高倍視野，未見滴蟲。以後數次大便檢查均屬正常。(關幼波主治，錢英整理：臨床應用鴉膽子一得，《新醫藥雜誌》7：23，1978)

例二邢X，男，33歲，初診日期：1975年4月。自述腹痛已半年有餘，其症環臍腹痛，喜按喜溫，常屈身以緩之。痛則即有便意，但又不能爽下，下重如痢，多夾粘液，日便多則七、八次，少亦二、三次。診為結腸炎，結腸過敏。服中西藥未效。脈沉細而弦，舌質淡紅，苔薄膩，兩年前有急性痢疾史，宿疾有支氣管炎，時咳，動則心悸，餘則眠食尚可，體亦未衰，每日午睡後，全身似覺冷氣四徹，嗇嗇惡寒，且必待汗出後其症乃止。辨證；陽為陰鬱，不能宣達。治法：疏達表裏，周旋內外。方藥：柴胡15克白芍24克枳實9克甘草6克薤白18克附片(先煎)6克海螵蛸粉4．5克上方服3劑後，腹痛頓緩，便次漸少，下重亦輕，守方不更，連進十數劑，腹痛已微，粘液亦淨，大便初硬後溏，諸症亦均向安。(魏龍驤；續醫話四則，《新醫藥雜誌》12，14，1978)

例三男，4l歲，1961年10月以來，每日腹瀉，有時失禁遺褲，初為水瀉，一天20多次，近變為鶩溏，一天四至七次不等。便前腸鳴漉漉，無腹痛感，納食尚佳。脈細帶弦，舌質紅，苔黃白厚膩。診斷為脾陽不運而濕不化，直趨大腸為瀉，瀉久傷陰，陰虛生熱，且現水不涵木現象。治法仍宜溫養中焦為主，稍佐升清，如果因舌紅而用苦寒，勢必脾陽更傷而下陷。方藥：黨參、黃芪、山藥、訶子，炮薑、炙草、紅棗、葛根、升麻。服4劑後，苔膩化薄，舌質不紅，腸鳴減少，原方去升、葛，加破故紙。又服八劑，自覺周身有力，糞便轉厚，但一天仍有四，五次，接用附子理中合赤石脂禹餘糧湯複方。(秦伯未：《謙齋醫學講稿》)

例四陸XX，男，52歲，初診日期：1952年8月2日。溏瀉已月餘，色先黑後黃，腹鳴一痛則瀉，日夜行五，六次不等，並無紅白，但有不消化之物，此乃脾濕腎虛之故，為日已久，當從本治。台黨參9克焦冬術6克炒枳殼4．5克赤白苓芍各9克大腹皮9克焦雞金9克佛手片9克金毛狗脊9克生熟苡仁各12克芡實12克懷山藥12克炙甘草6克生藕節6克大棗3枚陳倉米一勺微灼8月4日(--診)：服昨方，腹瀉次數已減，肢體亦和，僅腹部尚疼耳。當依法加減。米炒黨參9克土炒白術6克炒枳殼6克桑寄生12克生熟稻芽各9克焦雞金9克佛手片9克鹽杜仲9克亦白苓各9克鹽澤瀉9克生甘草6克生藕節5枚8月12日(三診)：素體肝陽太旺，脾腎兩虛，故頭時發眩而作聲，溏泄日行二、三次不等，糞色黑多黃少。當屬內熱為患，仍從本治。’台黨參12克珍珠母30克(先煎)真龍齒18克(先煎)沉香曲9克生熟苡仁各9克生熟稻芽各9克炒扁豆12克靈磁石15克(先煎)大腹皮9克川牛膝6克甘草6克生白芍12克炒陳倉米9克芡實米12克8月14日(四診)：頭昏大減，大便已變黃，惟作溏恭日行一、二次。內熱巳輕，肝脾未和，當從本治。台黨參9克炒冬術6克炒枳殼9克靈磁石12克(先煎)生熟苡仁各9克芡實米12克懷山藥12克扁豆衣12克鹽炒砂仁6克大腹皮6克茯苓塊9克甘草6克陳倉米9克8月16日(五診)，服方尚安，惟腹中仍作墮痛，日夜尚瀉二三次，中有不消化之物。中氣略虛，當調理腸脾兼和肺胃以為治。生黃芪9克米炒黨參9克土炒白術9克炒枳殼6克生熟稻芽各9克焦雞金9克佛手片9克大腹皮6克炒白扁豆12克芡實米12克赤白芍苓各9克甘草6克陳倉米9克燒棗3枚：8月19日(六診)：腹瀉雖止，脈見弦虛，血壓極高，乃濕熱上攻為患，熱極恐成風，亟當從事清降。(以下均為治療濕熱上攻之法，與泄瀉無關，故略)(張紹重整理：蕭龍友醫案，《中醫雜誌》2：115，1958)

例五鄭XX，42歲，初診日期：1938年?月’14日。患泄利數次。醫與胃苓湯泄止後，遂胸腹發熱，舌苔白燥，口出白沫，渴欲飲冷，溺赤，與滋陰清熱，惡熱反甚，自汗出欲乘風或入井，自覺腳心如焚，病延半月。……切脈沉澀，舌根黑膩，渴不欲飲，時自煩惡熱，汗出扇之，汗幹後熱。餘予清熱化濕藥，連服五劑，每日仍有五六次惡熱汗出，喉間白沫極粘不能出，舌苔轉白而燥，不渴。又予麥冬、沙參養陰諸藥，惡熱欲甚。細思久之，無乃真陽欲脫無根之火遊走乎?予黨參、白術、白芍、雲苓、柏子仁各6克，麥冬、生牡蠣各15克，淡附片2．4克為劑，冷服探之，五劑，切脈愈細，麵時戴陽，四逆冷汗出，頭眩以熱掌按頭上則快；不按則欲脫，雖仍惡熱而不欲扇，虛陽欲脫之象露矣。乃予東洋參、白術、白芍各6克，淡附片(先煎)、炮薑各3克，肉桂1．2克，棗仁(炒)15克，煎服2劑，戴陽漸戢，冷汗欲收，脈轉細遲而思食矣。前方加黃芪、當歸各6克，熟地9克，甘草2．4克，助陽攝陰，補氣養血而愈。(朱不遠整理：朱顏醫案醫話選(續)，《中醫雜誌》2：15，1：980)

例六索XX，男，45歲。初診日期；1960年1月4日。．腹瀉已五年之久，每日黎明前腸鳴腹瀉4～5次，排泄物水穀不化，腹部隱隱作痛，喜按，食少倦怠，腰瘦腿軟，腹涼肢冷，體質削瘦，麵色蒼白，舌淡苔白，脈沉細。經鋇餐透視西醫診為腸結核。辨證：脾胃虛寒，腎陽虛。治法：補脾胃，溫中助陽澀腸法。方藥：三味止瀉散加味。山藥150克訶子肉60克石榴皮60克肉桂30克煨豆蔻30克共為細末，每次4．5克，空腹服，白開水送下，忌食腥冷硬食物，服藥一周後，逐漸好轉，連服二劑而愈。(《老中醫經驗匯編》第一集，鄭橋醫案)

例七何XX，女，24歲，病例號：78762，會診日期：1966年4月29日。患者足月妊娠，不規則宮縮及自然破水3天，胎動消失一天入院，當時體溫39．5℃，入院當天急診行剖腹產，術後禁食，用青黴素、鏈黴素、四環素等藥，發熱未退，並開始腹瀉，大便稀水樣，日解4～5次，培養結果為金黃色葡萄球菌，診斷為足月妊娠橫位死胎，宮內感染，繼發偽膜性腸炎。當時症見：術後4天，發熱不惡寒，兩顴紅赤，口幹不欲飲，食納尚可，大便日解四次，呈糊狀，無腹痛，尿黃短，惡露未盡，量少，舌質稍紅，苔白滑，脈弦數。辨證：陰血大傷，毒熱未盡，清濁不分，以致泄利。治法：養陰補血，清熱解毒，分利清濁。方藥：生地15克元參12克石斛12克當歸9克青蒿15克丹皮12克銀花30克連翹15克公英18克敗醬草18克赤芍12克酒芩9克梔子6克車前子12克(包)通草6克每日2劑，分4次服。5月3日，服上方後，體溫正常，食納轉佳，但自覺身熱，口幹思飲，時有汗出，少腹左側疼痛拒按，大便日解一次，質稠，小便稍黃，尿道有灼熱感，舌質淡紅，苔黃褐。陰血耗傷，裏熱仍盛，繼以養陰清熱解毒，佐以分利為法，曾加減使用過熟地，當歸，白芍、地丁、太子參、花粉、桃仁，柴胡、地骨皮、鱉甲、黑荊芥、乳沒等。5月14日惡露已盡，創麵濃汁減少。5月29日一般情況良好，痊愈出院。(郗霈齡主治，高益民整理：偽膜性腸炎中醫辨證施治的體會，《中醫雜誌》3：12，1980)

例八高XX，男，51歲，病例號，72872，會診日期；1965年7月31日。患者因嚴重貧血待查入院，7月8日開始高燒(40℃)，腹瀉日40多次，伴有休克，疑為中毒性痢疾，使用痢特靈、黃連素，四環素等治療，大便次數反而增多，塗片檢查為革蘭氏陽性球菌，培養為金黃色葡萄球菌，致病性試驗陽性。診為繼發性偽膜性腸炎。曾用大腸杆菌液灌腸，口服紅黴素、收斂藥未效。7月13日會診：當時證見：患者精神萎靡，嗜睡，體溫38．3~C，四肢逆冷，大便黃綠色膽汁樣稀水，順肛門向外流瀉，不欲進食，伴有惡心，兩足浮腫，舌卷囊縮，舌質淡，無苔，脈微欲絕。辨證：脾腎虛衰，陽虛欲脫。治法：溫補脾腎，回陽固脫。方藥；黨參9克茯苓15克炒白術9克肉豆蔻6克吳茱萸6克官桂4．5克附片3克炮薑3克煨葛根4．5克?月14日：護士代述，昨晚8時開始服藥，11時大便即轉為黃色，夾有塊狀糞便，夜間共計八次。今日病情明顯好轉，體溫36．6℃，食欲有增，大便白天5～6次，呈黃色稀便，繼服上方至7月19日，體溫一直正常，大便已成形，化驗檢查正常，偽膜性腸炎已愈，續治原發病。8月15日基本痊愈出院。(郗霈齡主治，高益民整理：偽膜性腸炎中醫辨證施治的體會，《中醫雜誌》3；12，1980)[評按l泄瀉係指排便次數增多，糞便清稀，甚而如水樣。多因外邪、傷食、情誌、脾胃虛弱或腎陽虛衰所致。脾虛濕勝則是發病的重要因素。

例一證屬脾胃虛弱，濕熱內蘊，病程雖長，正氣已衰，但濕熱未清，豈能閉門留寇，且有蟲疾內伏，當以“通因通用”為上策。法用清熱利濕，導滯殺蟲，邪去則正安。方中加用鴉膽子，取其有解毒殺蟲之效。

例二係因陽為陰鬱不能宣達而致腹痛下利，方用四逆散而治愈。本方出自《傷寒論》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散證以四肢厥逆為主治重點，本例苦於腹痛下利，午睡後自覺冷氣四徹，亦即陽為陰鬱而欲求陽通之象，本方功能和解表裏，疏暢陽氣，使之透達。另加薤白以泄氣滯，附子溫陽補虛，海螵蛸能治環臍腹痛(《別錄》)，認真把握病機則效如桴鼓。

例三證屬脾虛濕盛，治以溫養中焦為主，秦氏提示，醫者不能因見舌紅而徒用苦寒，以防更傷脾陽而致下陷。

例四證屬脾濕腎虛，兼有肺胃失和、濕熱上攻之證，本證、標證俱現，當以健脾補腎為治本之法，而治標每隨證而變，治本則貫徹始終。

例五患泄利數次，醫者“屢敗屢戰”，朱氏細思之餘，始悟出乃真陽欲脫之象，遂予四逆理中之輩放膽投之，並加用助陽攝陰、補氣養血之劑而愈。本例曾現黑苔，苔黑色皆傷寒危證，然亦有辨，若黑苔剝之頗硬或如刺，脈伏或實而有力，為陽證而可下。本例其黑苔在舌根，似浮潤而實幹枯，此屬陰證，切忌泄下，當須識此，勿失病機。

例六為五更泄，用三味止瀉散(山藥、訶子肉、石榴皮)補脾胃，澀腸固脫，加肉豆蔻溫中助陽，肉桂補火助陽，服用散劑療效亦佳。

例七、

例八均為偽膜性腸炎，係因大量使用廣譜抗菌素所引起的腸道菌群失調而致泄瀉，病情頗重。

例七證屬陰血大傷，毒熱未盡，清濁不分而致泄利，治以養陰補血、清熱解毒，分利之法在所必行。

例八證屬脾腎虛衰，陽虛欲脫。若與上述例七相較，治療側重於溫補脾腎，回陽固脫。然而疏方仍注重於分利清濁之法。遇“危”不懼，辨證論治兩相契合。