(三十四)黃疸
例一胡XX，男，31歲。入院日期：1962年6月10日。因急性黃疸型傳染性肝炎(暴發型)入院，(6月12日)除西藥治療外，並邀中醫會診。麵目遍身發黃，如橘子色，狂躁不寧，喜怒罵無常，齒衄，口渴引飲，且欲嘔惡，納呆，大便已3日未解，小溲黃赤，舌苔黃燥，質紅絳，脈弦滑而數。辨證：濕熱熾盛，肝膽鬱結，腑氣不通，營液灼耗，心神被擾。病起一周，證屬急黃。治法：清熱通腑，涼血解毒。方藥：生大黃、黑山梔各12克黃柏、枳殼、鬱金各9克菖蒲6克鮮生地24克茵陳30克鮮白茅根30克，先煎湯、去滓取汁代水，放入上述各藥濃熬，服2劑。6月14日(二診)，大便解過三次，色焦黃，神智略定，黃疸未見加深，嘔惡已止，小便黃赤，舌苔略潤，質仍紅絳，脈象弦滑，前方去菖蒲加血餘炭，地榆炭，2劑。6月16日(三診):神誌轉清，黃疸亦見減輕，但仍懊儂，苔轉黃膩，質尚紅，脈象弦滑，再以清熱養陰疏肝利膽。方用：生大黃6克黑山梔12克鬱金，黃柏、麥冬，雞內金各9克枳殼6克川石斛12克茵陳30克半枝蓮30克先煎沸，去滓取汁代水，放入其他藥再熬，服4劑。6月20日(四診)：煎方略有加減繼服。6月25日(五診)，症狀繼續好轉，濕熱雖輕，氣營未複，肝鬱未舒，再以疏肝利膽，清熱化濕，方用，黃柏9克黑山梔12克鬱金6克茜草15克茯苓9克生地12克糯稻根30克茵陳18克夜交藤12克製香附9克再服5劑。6月30日：前方去夜交藤加太子參繼服七劑。7月10日：複查肝功能已近正常，黃疸基本消退，自覺症狀消失，繼以疏肝利膽，益氣生津之劑，用當歸9克，生白芍12克，黑山梔12克，茜草16克，鬱金9克，太子參18克，茵陳15克，生地12克，麥冬9克，杞子12克，雞內金9克，加減繼服20餘劑，肝功能恢複正常而出院。(潘澄濂：傳染性肝炎辨證和治療的體會，《新醫藥雜誌》1，11，1978)
例二石XX，男，24歲。因食欲減退，惡心嘔吐，飲食厭油膩，小便黃亦，眼鞏膜皮膚黃染，住XX院。檢查；肝大肋下1厘米，質軟有壓痛及叩痛。脾未捫及，腹部呈鼓音，腸鳴音稍亢進。……黃疸指數70單位，穀丙轉氨酶710單位，白蛋白4．13克％，球蛋白2．32克％，小便檢查；三膽陽性，蛋白微量。超聲波檢查：肝區較密微小波型，輕度腹水。診斷為病毒性肝炎。給大量葡萄糖、維生素丙、激素、三磷酸腺甙，胰島素、血漿、茵陳蒿湯等靜滴，內服肝太樂，複方維生素B七天，除黃疸稍減退外，其餘症狀未見明顯改善。……會診後，逐漸停服激素和西藥。症見右脅作痛，腹脹低熱，頭暈失眠，四肢乏力，口渴欲飲，舌質嫩紅，薄白，稍幹，右脈虛，躁動無力，而左脈帶弦。辨證：脾虛肝鬱，肝陰虧損。治法；健脾舒肝，養陰活血。方藥；四君子湯合四烏賊骨——蘆茹丸加味。茜根12克海螵蛸9克當歸須9克炙甘草9克白芍12克橘絡2．5克雲苓12克白術12克黨參12克蔥須一撮，清水煎服，日服1劑，連服11劑。再診；麵色明淨，食欲好轉，右脅不脹，仍有低熱，失眠多夢，自汗盜汗，頭暈肢軟，舌質淡紅，脈比前稍好轉。超聲波檢查腹水消失，仍用前法。方藥；黨參12克白術12克雲苓18克炙甘草6克白芍12克首烏12克肉蓯蓉9克茜根12克糯稻根15克浮小麥15克橘絡1．5克清水煎服，連服17劑三診：仍有低熱，手顫，腹部微脹，口渴欲飲，脈細數帶澀，舌質暗紅帶紫，苔微黃薄，此為肝鬱脾滯，胃腸濕熱，治以通絡活血，化濕清熱。方藥；茜根24克橘絡3克赤小豆30克海螵蛸12克內金9克春砂仁9克，(後下)大腹皮9克土茵陳30克澤瀉12克蔥須一撮清水煎服。每天1劑，共服26天。藥後精神食欲良好，複查肝功能：黃疸指數4單位，穀丙轉氨酶40單位，白蛋白4．15克％，球蛋白1．75克％。病已治愈，出院追蹤二年半未見複發。(劉赤選主治，劉亦選整理：痰證與脅痹，《新中醫》3，17，1979)
例三孫XX，男，三個月，初診日期；1971年11月18日。患兒出生半月後，皮膚及鞏膜開始發黃，大便色白，溲黃，一周來吐奶。1971年11月1日血查黃疸指數79單位，總膽紅質6．82毫克％，直接膽紅質6．6毫克％，凡登白氏試驗，直接迅速反應，穀丙轉氨酶150單位，麝濁3單位。診為：粘液性(不全)阻塞性黃疸。治以利膽清熱化濕，連服12劑，黃疸雖未加重，但也未見消退。1971年11月l…8日轉診，症見一身發黃，吐奶，溲黃。指紋深紫，舌苔白。辨證：濕熱中阻，瘀熱發黃。治法：清熱利膽，芳化活血。方藥：茵陳6克鬱金3克酒芩6克土茯苓6克藿香3克杏仁3．5克橘紅3克赤芍6克藕節6克澤蘭6克車前子6克治療經過：以上方為主，間斷服藥30劑，1972年4月?日複查：穀丙轉氨酶193單位，總膽紅質小於0．3毫克％，黃疸指數4單位。黃疸全部退淨，食睡二便正常。1972年6月複查穀丙轉氨酶正常。(《關幼波臨床經驗選》)，
例四方XX，男，25歲。患者因肝脾腫大，全身發黃已八年，曾住院治療，效果不顯著，繼而出現腹水，黃疸指數100單位以上，並經肝髒活體檢查證實為“膽汁性肝硬化”。患者消瘦，麵色黃黯晦滯無光，鞏膜深度黃染，周身皮膚呈深黯黃色，精神倦怠，聲低息短，少氣懶言，不思飲食，不渴飲，小便短少，色如濃茶，腹水臌脹，四肢瘦削，顏麵及足跗以下浮腫，兩脅疼痛。脈沉弦勁而緊，舌白滑厚膩而帶黃色，少津。辨證：陽虛水寒，肝氣鬱結，濕濁中阻，發為“陰癉症”。治法：扶陽抑陰，舒肝利膽，健脾除濕。方藥：四逆茵陳五苓散加減。附片100克(煎2～3小時)幹薑50克肉桂15克(研末泡水兌入)吳萸15克(炒)敗醬草15克茵陳30克豬苓15克茯苓50克北細辛8克蒼術20克甘草8克二診：服上方10餘劑後，黃疸已退十之八、九，肝脾腫大已縮小，小便色轉清，黃疸指數降至20單位，食欲增加，大便正常，精神轉佳。肝腎虛寒，脾氣尚弱，寒濕邪陰尚未肅清，宜再扶陽溫化主之：附片150克(先煎2～3小時)幹薑80克茵陳80克茯苓30克苡仁20克肉桂15克(研末，泡水兌入)吳萸10克白術20克桂尖30克甘草10克三診：服上方6劑後，經檢查症狀消失，化驗檢查恢複正常，繼以扶陽溫化調理，以鞏固療效。附子150克(先煎2～3小時)幹薑80克砂仁15克鬱金10克肉桂15克(研末，泡水兌入)苡仁30克佛手20克甘草10克服上方7、8劑後，已基本恢複健康，隨訪一年，情況良好。(《吳佩衡醫案》)
例五張XX，男，36歲。仲夏。頭昏，心跳，腿脹，溏泄，食欲減退，身目俱呈暗黃色，小便亦現微黃，舌苔薄白，脈象代緩。辨證，勞傷元氣，脾失健運，寒濕在裏不解，阻塞膽汁入腸，滲入血液，循環外溢。治法，溫化沉寒，淡滲濕邪。方藥：加減當歸白術湯主之。當歸9克白術12克茯苓12克桂枝4．5克法半夏6克陳皮3克茵陳30克蒼術6克炙甘草3克雞內金9克4劑脈平病減，黃退十之六，七，改加味附子理中湯治之，6劑康複。附片9克白術12克黃芪9克當歸9克西茵陳24克炙甘草6克幹薑3克黨參12克(賴良蒲《蒲園醫案》)
例六畢XX，男，26歲，病例號：247673。住院日期：1963年10月15日。患者於1961年9月因發黃而確診為病毒性肝炎(黃疸型)。經中西藥治療，症狀好轉，黃疸未退盡。1963年10月15日又住院，自覺疲乏，右脅痛，勞累盾加重，麵色無澤，鞏膜微黃。黃疸指數20單位。舌苔薄白，脈沉緩。辨證，脾陽不振，寒濕凝聚，發為陰黃。治法：溫振脾陽，祛濕散寒，活血退黃。方藥：茵陳60克鬱金10克生芪12克黨參15克幹薑6克炮附子10克茯苓15克白術10克生甘草3克服上方6劑後，加澤蘭15克，續服14劑，症狀稍有改善，複查肝功能：黃疸指數9單位，上方共服三月；症狀消失，肝功能正常，臨床痊愈。(《關幼波臨床經驗選》)[評按]黃疸係指以身黃、目黃、小便黃為主的證候。胎匱要略》分為五疸。自元代羅天益之後，根據黃疸的性質，分為陽黃與陰黃兩類。前者多因濕熱蘊蒸，熏染發黃；後者多因寒濕阻遏，脾陽不振所致。近些年來由於防治病毒性肝炎，對於黃疸的辨證論治更有所發揮。
例一濕熱熾盛，肝膽鬱結，腑氣不通，營陰耗灼，心神受擾，證屬急黃，病情危篤。治以清熱通腑，涼血解毒。方用茵陳蒿湯加味，藥後腑通神清，黃疸漸退。繼以疏肝利膽、益氣生津收功。
例二病勢稍緩而黃疸較重，曾用中西藥，並用過激素治療。已見脾虛肝鬱，肝陰虧損之證，使用健脾舒肝，養陰活血為法，繼用通絡活血，化濕清熱而取效。
例三診為粘液性(不全)阻塞性黃疸，屬於陽黃範疇，始用利膽清熱化濕之劑，方證尚稱符合，服12劑後黃疸仍未消。關氏仍遵其常法，並重視疏肝利水，加用理氣化痰、涼血活血、清熱燥濕解毒之劑，迅速治愈，充分體現了他的治黃學術見解，亦即除常規治黃外，重視活血、化痰、解毒的獨特看法，這是對於治黃理論方麵的發揮。
例四為陰黃，證屬陽虛水寒，寒濕內滯，肝氣鬱結不舒，陽虛則水邪泛濫，治以四逆、茵陳五苓散加減，
例五身目俱呈暗黃色。仲景曰“身目為黃，寒濕在裏，以為不可下也，於寒濕中求之”。此與瘀熱在裏發黃，可用清下之劑者有別，故治以溫化沉寒，淡滲濕邪之法，證方殊為合拍。然而從實際臨床中經常會看到，始為陽黃，由於濕毒熱邪耗傷正氣，病久纏綿，氣陰兩傷，亦可由陽黃轉為陰黃，如例六，目黃麵晦無澤，經詢問其病史，始於陽黃，而後轉為陰黃。實乃病久正虛，由陽入陰之機。故當溫振脾陽為主，兼以祛濕散寒，活血退黃，這一觀點也是關氏對於陰黃的個人見解之一。
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